鞠陽(yáng)，汪小華

(1．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

·綜述·

慢性心力衰竭患者口服利尿劑依從性的影響因素及護(hù)理措施

鞠陽(yáng)1，汪小華2

(1．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

慢性心力衰竭((chronic heart failure,CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段，其發(fā)病率、病死率均很高。利尿劑是心力衰竭管理以及控制呼吸困難和水腫癥狀的重要藥物[1]，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的患者幾乎都采取口服利尿劑治療。盡管有研究[1]證實(shí)，CHF患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)自身病情變化調(diào)整利尿劑的用法是安全有益的，但服藥依從性不良仍然在很大程度上解釋了CHF患者頻繁入院的原因[2],同時(shí)與持續(xù)增長(zhǎng)的發(fā)病率和病死率呈正相關(guān)[3]。本文回顧了近十年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素以及提高口服利尿劑依從性的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期提高患者服藥依從性，改善其預(yù)后。

1 概述

1.1 服藥依從性/藥物治療依從性的定義 藥物治療依從性(medication adherence,MA)的基本含義是指患者在醫(yī)生診斷并開(kāi)具處方后為獲得治療效果或準(zhǔn)確的科研結(jié)果而采取的積極、合作、自愿的態(tài)度以及按醫(yī)囑服用治療藥物的行為[4]。國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)定義服藥依從性為：患者遵循給藥方案按時(shí)按量服藥的程度[5]。

1.2 利尿劑在CHF治療中的作用和地位 自20世紀(jì)40年代起，利尿劑開(kāi)始應(yīng)用于心力衰竭的治療，至今仍具有非常重要的地位。恰當(dāng)使用利尿劑是有效治療心力衰竭的基石之一[6]；同時(shí)，也只有服用利尿劑才能控制患者液體潴留的癥狀[7]。與其他藥物相比，利尿劑的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)[8]：(1)與其他任何治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退；而洋地黃、β受體阻滯劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)可能需要數(shù)周或數(shù)月方能顯效。(2)合理使用利尿劑是CHF其他治療取得成功的關(guān)鍵因素之一。一方面，如果利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低機(jī)體對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)；另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽?huì)導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，增加使用ACEI和血管緊張素受體拮抗劑導(dǎo)致腎功能不全的危險(xiǎn)。(3)利尿劑能夠充分控制CHF患者液體潴留。雖然洋地黃和小劑量ACEI也能促進(jìn)尿鈉排泄，但效果不如利尿劑，并且不能代替利尿劑用以緩解CHF患者的肺淤血和外周淤血。

2 服藥依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)評(píng)工具

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 口服利尿劑依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和其他藥物有些區(qū)別，它并不是要求患者每天按時(shí)按量服用，患者可以根據(jù)自己的病情按需服用。本文中定義的口服利尿劑依從性是指患者在病情需要時(shí)服用利尿劑的依從性。近幾年有不少文獻(xiàn)[9-11]將患者服藥在80%的時(shí)間按醫(yī)囑進(jìn)行的服藥行為作為依從性評(píng)價(jià)的臨界點(diǎn)；亦有研究者[12]認(rèn)為，藥物依從性評(píng)價(jià)臨界點(diǎn)應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、服法、疾病情況等綜合考慮。國(guó)外研究[13-14]顯示，CHF患者服藥依從性平均在50%左右，波動(dòng)在10%～94%之間。這種差異性是由評(píng)估工具、患者是否接受服藥提醒干預(yù)和研究對(duì)象的差異決定的。

2.2 測(cè)評(píng)工具

2.2.1 直接評(píng)價(jià)方法 監(jiān)測(cè)血藥濃度、藥物代謝產(chǎn)物、藥物在血中的某些生物學(xué)過(guò)程的標(biāo)志物等都屬于直接評(píng)價(jià)方法，優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確、直觀，但不易進(jìn)行常規(guī)操作，且血藥濃度也可受多種因素干擾影響檢測(cè)結(jié)果。但是劉勇等[12]認(rèn)為,直接評(píng)價(jià)方法對(duì)心血管慢性病長(zhǎng)期治療過(guò)程中急性加重者、難治性患者的近期藥物依從性具有重要鑒別價(jià)值和臨床意義。

2.2.2 間接評(píng)價(jià)方法 包括問(wèn)卷法、處方統(tǒng)計(jì)法、自我報(bào)告法、病情動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)法、患者日記法、生理參數(shù)評(píng)估法等[4]。另外，藥量計(jì)數(shù)法和電子監(jiān)測(cè)法已成為近年來(lái)使用率較高的間接評(píng)價(jià)方法。但任何方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)臨床評(píng)價(jià)藥物依從性方法學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。如電子監(jiān)測(cè)法，又稱(chēng)藥物事件管理系統(tǒng)(medication event monitoring systems，MEMS)，是一種用來(lái)評(píng)估服藥依從性的較為復(fù)雜的方法[15]。該方法采用在藥物容器的瓶蓋中植入芯片，從而來(lái)記錄打開(kāi)瓶蓋的日期和時(shí)間。該容器中裝入的是患者常規(guī)所需服用的藥物。研究開(kāi)始時(shí)研究人員給每位研究對(duì)象發(fā)放一個(gè)藥物容器，并跟蹤隨訪(fǎng)一段時(shí)間，在隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)將所有的容器回收并在電腦的幫助下閱讀芯片中的信息。同時(shí),研究人員要參考病歷以獲得患者實(shí)際的服藥方案，綜合計(jì)算出服藥依從性。當(dāng)患者的病情被建議斷斷續(xù)續(xù)服用利尿劑時(shí)，此種情況不認(rèn)為是不依從。MEMS常被認(rèn)為是測(cè)量服藥依從性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它只監(jiān)測(cè)了藥物容器瓶蓋的開(kāi)啟情況，患者最終有無(wú)服用仍無(wú)從知曉。

3 CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素

CHF患者服藥依從性受多種因素影響，主要包括:患者所并存的疾病[16]，如糖尿病、慢性腎功能衰竭、腦血管病等，都會(huì)增加患者服藥方案的復(fù)雜性，從而降低服藥依從性；經(jīng)濟(jì)收入低、缺乏家庭社會(huì)支持、病程長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)、心情抑郁等均可降低服藥依從性[16-18]。除了上述一般口服藥物已被反復(fù)證實(shí)的影響因素外，口服利尿劑還有它自己特有的影響因素。

3.1 利尿劑的不良反應(yīng) Martje等[19]對(duì)954例心力衰竭患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，大多數(shù)患者不愿意服用利尿劑的最主要原因是晚上如廁次數(shù)增多，影響睡眠；還有一部分患者認(rèn)為，服用利尿劑后使得他們外出困難。研究[20]表明，患者長(zhǎng)期、反復(fù)和大量應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和低血壓等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)使患者不能耐受，不但心力衰竭癥狀未能減輕，反而引起其他器官的受損，影響了生活質(zhì)量，降低了服藥依從性。

3.2 患者相關(guān)知識(shí)的缺乏 口服利尿劑的依從性很大程度上取決于患者對(duì)各種利尿劑的了解程度以及對(duì)CHF相關(guān)知識(shí)的了解程度?；颊呷狈ο嚓P(guān)方面的知識(shí)，不了解為何、如何、何時(shí)服何種利尿劑,服藥的主動(dòng)性低、依從性也就低。一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、水腫、體重增加時(shí)，不能將上述癥狀與心力衰竭發(fā)病聯(lián)系起來(lái)，因此也就想不到服用利尿劑來(lái)減輕心臟負(fù)荷從而減輕呼吸困難和水腫；另一方面，對(duì)于病情較重的CHF患者，遵醫(yī)囑給予每天口服利尿劑，這類(lèi)患者由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致自行減少服藥量或擅自停藥。邱瑋瑜等[21]研究結(jié)果顯示，70%患者漏服藥物或擅自停藥是由于對(duì)藥物知識(shí)不了解或部分了解。Martje 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度的患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度不同，依從性不一。調(diào)查顯示文化水平低的患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，服藥依從性低，20%的文化程度較低的患者認(rèn)為服用利尿劑是不好的，而只有11%的文化程度較高的患者認(rèn)為服用利尿劑是有益的(P<0.01)。

3.3 出院后時(shí)間 邵欣等[22]對(duì)160例心力衰竭患者進(jìn)行調(diào)查，在其出院后第1、3個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)自我護(hù)理的行為狀況，結(jié)果顯示,自我護(hù)理行為會(huì)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，這其中也包括服藥依從性，尤其是口服利尿劑。這可能是由于患者在住院期間，口服利尿劑都是醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)出醫(yī)囑，由護(hù)士發(fā)放到床并囑其服下，患者完全不需要考慮何時(shí)該服利尿劑。剛出院時(shí)，身體和心理的不適感受還沒(méi)有被遺忘，出院健康教育中有關(guān)利尿劑的宣教還能夠經(jīng)常運(yùn)用到實(shí)踐中，但隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，身體和心理的不適體驗(yàn)可能已被遺忘，以致利尿劑服用的依從性降低。

4 針對(duì)CHF患者服藥依從性的護(hù)理干預(yù)措施

4.1 合理安排服藥時(shí)間 指導(dǎo)患者服用利尿劑以早上或上午為宜，使利尿作用發(fā)生在白天，可以避免影響患者夜間睡眠。

4.2 選擇合適的利尿劑種類(lèi)和劑量 如果利尿劑選用不當(dāng)，藥物不良反應(yīng)過(guò)大，則藥效出現(xiàn)以前患者往往會(huì)感到自己的病情加重，因而他們對(duì)藥物治療效果會(huì)產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能中斷服藥。另外,長(zhǎng)期服藥可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，例如頭昏、乏力、納差、腹脹、痛風(fēng)加重等，導(dǎo)致其對(duì)服藥產(chǎn)生抗拒心理；同時(shí)，不合理的配伍或不適當(dāng)?shù)氖褂枚a(chǎn)生不良反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致患者的不依從性。指導(dǎo)患者可以結(jié)合實(shí)際情況采用小劑量逐漸增減法、季節(jié)變化及個(gè)人情況劑量增減法等療法，使患者在治療中獲益大而不良反應(yīng)小，同時(shí)應(yīng)注意尋找每位患者的最小有效劑量。利尿劑通常從小劑量開(kāi)始，并逐漸增加劑量，直至尿量增加、體重減輕。一旦病情穩(wěn)定，即以最小有效劑量維持；且長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)體液潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，盡量將不良反應(yīng)降到最低[23]。

4.3 加強(qiáng)健康宣教 實(shí)踐證明，如果沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃?，即使醫(yī)生開(kāi)出正確的處方，長(zhǎng)期治療也難以做到持久，甚至失敗。部分CHF患者有體液潴留的導(dǎo)致隱性水腫、體重增加，但自覺(jué)無(wú)不適癥狀，認(rèn)為不必服藥，可見(jiàn)加強(qiáng)健康教育至關(guān)重要。研究[24]表明，患者對(duì)利尿劑知識(shí)的了解程度與服藥依從性間有顯著的關(guān)聯(lián)，因?yàn)椴焕斫饫騽┲委煹闹匾远鴥A向于不依從是最主要原因?；颊咧獣岳騽┑牟涣挤磻?yīng)和掌握基本的有關(guān)利尿劑的知識(shí)，對(duì)堅(jiān)持藥物治療、提高依從性是有益的。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，告訴他們服用利尿劑和減輕心力衰竭之間有何關(guān)系，如何識(shí)別心力衰竭癥狀、如何服用利尿劑等，并指導(dǎo)他們應(yīng)用利尿劑后，學(xué)會(huì)根據(jù)出入量及體重變化來(lái)判斷利尿效果。

4.4 加強(qiáng)隨訪(fǎng) 醫(yī)護(hù)人員可以電話(huà)或家訪(fǎng)的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)[16]，起初每周1次，當(dāng)患者依從性較好時(shí)可改為半個(gè)月或每月1次。隨訪(fǎng)中詢(xún)問(wèn)患者的身體狀況和利尿劑的服用情況，反復(fù)講解利尿劑服用的作用和教會(huì)患者正確識(shí)別心力衰竭癥狀、處理服用利尿劑過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，解答患者的問(wèn)題，還可以在每次隨訪(fǎng)見(jiàn)面時(shí)設(shè)置下一個(gè)可達(dá)到的短期的治療目標(biāo)，以利于患者遵從治療，積極完成目標(biāo)。

4.5 使用提醒系統(tǒng) 為避免患者忘記服藥，可指導(dǎo)患者制作一個(gè)提醒系統(tǒng)[12]。例如在家中目光常到之處粘貼一些便條，提醒患者主動(dòng)去觀察有無(wú)體液潴留等心力衰竭癥狀并采取對(duì)癥措施，如服用利尿劑；對(duì)一些患者而言，可將服用利尿劑的時(shí)間設(shè)定為鬧鈴提醒，到點(diǎn)時(shí)提醒患者觀察癥狀從而決定是否需要服用利尿劑。另外，社會(huì)支持系統(tǒng)也對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響。直觀地看，患者對(duì)其配偶希望的依從傾向最大，次之為子女，再次為對(duì)其重要的人。因此，我們?cè)谧鼋】敌虝r(shí)也應(yīng)該將這類(lèi)人群納入我們的宣教對(duì)象，讓他們了解如何服用利尿劑，從而對(duì)患者起到督促提醒的作用。

5 小結(jié)

利尿劑在CHF的治療中起著極其重要的作用，它是CHF治療的基石，但患者口服利尿劑的依從性仍然普遍較低。知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)、出院時(shí)間等不僅是CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素，也是對(duì)CHF患者進(jìn)行干預(yù)、提高其口服利尿劑依從性的切入點(diǎn)。但是，在如何加強(qiáng)CHF患者健康教育效果、如何隨訪(fǎng)等方面的研究尚存在很多問(wèn)題，需待今后進(jìn)一步探討。

慢性心力衰竭；口服利尿劑；依從性；影響因素；護(hù)理

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-13

2013-09-20

鞠陽(yáng)，碩士在讀，主要研究方向：心血管病護(hù)理

汪小華， E-mail：sxwang2001@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.012

R541.6

A

1008-9993(2014)01-0040-04