胡三蓮，黃健

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200233)

急性下肢骨折患者術(shù)前疼痛管理的現(xiàn)狀調(diào)查

胡三蓮，黃健

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200233)

目的了解目前急性下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前疼痛管理的現(xiàn)狀，為制定實(shí)用、有效的疼痛控制操作流程提供參考依據(jù)。方法方便性抽樣選擇2010年11月至2011年3月上海市第六人民醫(yī)院急診科收治的150例急性下肢骨折患者，采用自行設(shè)計的問卷對其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果150例急性下肢創(chuàng)傷性骨折患者中，術(shù)前未做外固定處理者為38.67%，未給予藥物鎮(zhèn)痛處理者為77.30%，未給予冷敷處理者為78.00%。本組患者搬運(yùn)前后的疼痛評分分別為(9.57±0.51)分和(9.91±0.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.76,P<0.01)。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛評估的重視程度，合理分配急診的人力、物力資源，同時正確使用鎮(zhèn)痛藥物，以期為制定實(shí)用、有效的疼痛控制操作流程打下基礎(chǔ)。

疼痛；急性創(chuàng)傷；疼痛管理

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia，PA)是防止中樞敏感化形成的一種抗傷害的方法，即在手術(shù)前應(yīng)用局部麻醉藥或阿片類藥物，以減少手術(shù)切皮時引起的C纖維傳入放電，從而減輕術(shù)后疼痛[1-2]。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，能減輕術(shù)后疼痛，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，延長鎮(zhèn)痛時間。但是，目前國內(nèi)許多學(xué)者的研究重點(diǎn)是在手術(shù)患者術(shù)后疼痛的控制和管理上，對于急性創(chuàng)傷患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛尚鮮見報道。本研究旨在了解目前急性創(chuàng)傷患者術(shù)前疼痛控制的現(xiàn)狀，以期為形成一套實(shí)用、有效的疼痛控制管理操作流程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年11月至2011年3月上海市第六人民醫(yī)院急診科收治的150例急性下肢創(chuàng)傷骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡18～65歲；(2)急性下肢創(chuàng)傷術(shù)前患者；(3)意識清晰愿意參加此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者既往有精神疾病及嚴(yán)重智力障礙；(2)患者伴意識障礙及休克等危重患者；(3)不愿意配合者；(4)年齡<18歲的未成年患者以及>65歲的老年患者；(5)合并有其他慢性疾病者，如冠心病、心絞痛等。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。問卷為自行設(shè)計，內(nèi)容包括一般資料及數(shù)字疼痛評估表(numerical rating scale, NRS)：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、創(chuàng)傷經(jīng)歷、診斷、處理方式(鎮(zhèn)痛劑、體位放置、手法制動、外固定、加壓包扎及冷敷等)；(2)NRS，該量表是由患者在10分制的標(biāo)尺上進(jìn)行自評，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。因轉(zhuǎn)運(yùn)或檢查而搬運(yùn)患者時，由研究者在搬運(yùn)患者前后詢問其疼痛的程度，由研究者或患者在標(biāo)尺上標(biāo)記出一個最能代表目前疼痛程度的數(shù)字。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷150份，有效回收率為85.2%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 150例患者中，男91例、女59例，年齡55～70歲，平均(39.56±12.14)歲；教育程度：小學(xué)28例(18.67%)，初中31例(20.67%)，高中42例(28.00%)，大專及本科45例(30.00%)，研究生及以上4例(2.67%)；骨折部位：股骨頸11例(7.33%)，股骨干12例(8.00%)，髕骨12例(8.00%)，脛腓骨49例(32.67%)，三踝47例(31.33%)，下肢多發(fā)性19例(12.67%)；創(chuàng)傷史：43例(28.67%)有過類似創(chuàng)傷經(jīng)歷，107例(71.33%)此前無任何創(chuàng)傷經(jīng)歷。

2.2 急性下肢創(chuàng)傷骨折患者的術(shù)前疼痛管理情況 本組患者的術(shù)前外固定使用情況、藥物鎮(zhèn)痛和冷敷情況見表1。

表1 術(shù)前疼痛管理情況(N=150)

2.3 急性下肢創(chuàng)傷骨折患者的術(shù)前疼痛控制情況 本組患者搬運(yùn)前后的疼痛評分分別為(9.57±0.51)分、(9.91±0.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.76,P<0.01)。不同骨折部位患者搬運(yùn)前后的疼痛評分情況見表2。

表2 不同骨折部位患者搬運(yùn)前后的疼痛評分(N=150，分)

3 討論

3.1 急性下肢骨折患者疼痛控制現(xiàn)狀 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者在搬運(yùn)前平均疼痛得分為(9.57±0.51)分，而在搬運(yùn)后平均疼痛得分為(9.91±0.29)分，搬運(yùn)后患者的疼痛評分明顯上升(P<0.05)。分析原因可能為下肢骨折患者在住院期間經(jīng)常需要進(jìn)行搬運(yùn)，如接受檢查、接送手術(shù)等，而患者在搬運(yùn)途中所承受的疼痛主要來自于骨折斷端對周圍組織的刺激。雖然搬運(yùn)骨折患者的過程簡單，但如果搬運(yùn)方法錯誤，不僅增加患者痛苦，還有可能導(dǎo)致患肢疼痛，甚至出現(xiàn)骨折錯位、出血或內(nèi)固定物松動的現(xiàn)象[4]。其次，通過在急診問卷調(diào)查，研究者還發(fā)現(xiàn)目前臨床對于急性下肢創(chuàng)傷患者的疼痛評估還不是很準(zhǔn)確，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對于患者疼痛評估的判斷較為主觀，很少利用疼痛量表去評估患者的疼痛。陸勁松等[3]的研究也指出，在疼痛評估方面，近半數(shù)的醫(yī)生(41.7%)不采用分級，提示多數(shù)醫(yī)生對疼痛程度的判斷及鎮(zhèn)痛效果的評估仍較粗略。評估是疼痛處理關(guān)鍵的第一步[4-5]，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價[6]。護(hù)士要做出正確的疼痛評估，首先應(yīng)了解急性創(chuàng)傷患者的疼痛程度，以患者主訴為客觀依據(jù)，并以患者為中心，做好各方面資料的收集，從患者的感知、生理反應(yīng)、行為反應(yīng)、應(yīng)對疼痛的認(rèn)識等方面綜合評估。

3.2 急性下肢骨折患者術(shù)前疼痛控制處理方式中存在的問題

3.2.1 外固定使用到位率不高 在急性下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后，合理的使用外固定能夠很好的緩解患者因創(chuàng)傷帶來的疼痛[7]。小夾板和石膏是骨折部位常用的固定方式。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在急性下肢創(chuàng)傷術(shù)前患者中，未做外固定處理的患者比例達(dá)38.67%。分析外固定使用到位率不高的可能原因：人力與物力資源不足，擔(dān)心固定不當(dāng)加重患者疼痛；開放性骨折患者由于骨折斷端暴露在外，行夾板固定時可能會觸碰到患者的神經(jīng)和血管，加重患者疼痛。

3.2.2 藥物鎮(zhèn)痛使用存在誤區(qū) 急診創(chuàng)傷疼痛多為中、重度疼痛，而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未給予藥物鎮(zhèn)痛處理的患者比例達(dá)77.30%；其次在給予藥物鎮(zhèn)痛急性創(chuàng)傷患者中，立即實(shí)施鎮(zhèn)痛的患者比例不到30%。據(jù)調(diào)查[8]，我國92.8%的醫(yī)生和護(hù)士都會先處理急性創(chuàng)傷患者的原發(fā)創(chuàng)傷，而不會去考慮鎮(zhèn)痛；然而在發(fā)達(dá)國家，90%以上的創(chuàng)傷患者在院前急救或和到達(dá)急診科時就能獲得鎮(zhèn)痛治療[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了患者行急診手術(shù)或者自行要求藥物鎮(zhèn)痛外，一般都不給予藥物鎮(zhèn)痛。其原因可能有：(1) 醫(yī)護(hù)人員可能擔(dān)心其鎮(zhèn)痛藥物的成癮性及不良反應(yīng)。李漓等[10]對374名護(hù)士疼痛知識掌握情況的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士疼痛知識平均答對率為38.9%，僅0.5%的護(hù)士及格，另外，26.7%的護(hù)士在回答所有用阿片類藥物緩解疼痛患者成癮發(fā)生率的問題時回答正確；(2)醫(yī)生專注于創(chuàng)傷的診治，擔(dān)心鎮(zhèn)痛掩蓋癥狀造成誤診和漏診；(3)醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為創(chuàng)傷后必然有疼痛，不需特殊處理。

3.2.3 未重視冷敷鎮(zhèn)痛的效果 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨折患者急診冷敷療法的應(yīng)用還不是很普遍，只有22.00%的患者接受冷敷療法，原因可能是急診患者多且復(fù)雜，無法對創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時的冷敷治療；其次可能是醫(yī)護(hù)人員未重視冷敷療法的應(yīng)用，認(rèn)為冷敷對于急性創(chuàng)傷的疼痛減輕作用不明顯。通常在患者骨折后，因軟組織損傷，患肢可出現(xiàn)不同程度腫脹，傷后24～72 h為腫脹高峰期，常會出現(xiàn)張力性皮膚水皰，而皮膚水皰為手術(shù)禁忌證[11]。冰袋冷敷通過低溫降低組織代謝中的氧消耗，抑制組織液及淋巴液生成，減少滲血(液)和水皰形成，達(dá)到消腫作用，為提早施行手術(shù)爭取時間。合理的軟組織術(shù)前冰袋冷敷可以控制軟組織損傷的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)腫脹消退，降低術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率[12]。冷敷對創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛效果十分明顯，其機(jī)制主要為：(1)應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低。(2)通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達(dá)到止血、減輕炎性水腫及滲出的目的，從而解除因充血腫脹壓迫所致的疼痛[13-14]。同時，低溫使細(xì)胞代謝減弱，神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，冷感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度較疼痛感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度快，因此冷感覺強(qiáng)于疼痛感覺時患者的痛閾提高，從而相對減輕了疼痛感覺，同時腫脹的減輕對疼痛也有緩解作用。(3)低溫使毛細(xì)血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細(xì)胞代謝和細(xì)菌活力降低，也抑制了炎癥的擴(kuò)散。因此，在對于急性下肢創(chuàng)傷患者的疼痛控制中，冷敷療法是使用簡便、效果明顯、成本低廉的好方法。

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(本文編輯：沈園園)

2013-03-07 【

】 2013-09-10

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院級課題(1198)

胡三蓮，本科，主任護(hù)師，主要研究方向?yàn)楣强谱o(hù)理、護(hù)理教育及科研

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.015

R473.6；R441.1

A

1008-9993(2014)01-0049-03