王晶,陳艷霞,胡艷芳,朱曉華
(荊州市第一人民醫(yī)院 血液透析科,湖北 荊州 434000)
維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的護(hù)理
王晶,陳艷霞,胡艷芳,朱曉華
(荊州市第一人民醫(yī)院 血液透析科,湖北 荊州 434000)
目的總結(jié)維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)6例維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者加強(qiáng)早期病情觀察和護(hù)理、及時(shí)有效地進(jìn)行維生素B1治療,加強(qiáng)血液透析護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及防護(hù)教育。結(jié)果患者均獲得良好療效,痊愈5例、好轉(zhuǎn)1例,隨訪1年均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論醫(yī)護(hù)人員了解Wernicke 腦病的臨床知識(shí)及治療護(hù)理原則,做好相關(guān)臨床護(hù)理,對(duì)于維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的康復(fù)起著關(guān)鍵作用。
血液透析;Wernicke腦??;維生素B1;護(hù)理
Wernicke腦病(Wernicke encephalopathy, WE)是一種因維生素B1缺乏引起的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)代謝性腦病。維生素B1本身不能在體內(nèi)合成,是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素,任何因素導(dǎo)致的對(duì)維生素B1的攝入過(guò)少、吸收障礙、利用障礙以及丟失過(guò)多等情況,均可誘發(fā)WE[1-2]。2010年3月至2012年7月,我科收治6例維持性血液透析并發(fā)WE的患者,我們針對(duì)不同的癥狀和特點(diǎn),給予相應(yīng)的治療和護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組共6例WE患者,其中男4例、女2例,年齡33 ~70歲,平均年齡(56.42±9.35)歲。原發(fā)病:糖尿病1例,慢性腎小球腎炎3例,高血壓腎小動(dòng)脈硬化2例。入選6例患者符合以下條件:明確診斷為慢性腎功能衰竭患者,已接受血液透析治療;既往無(wú)神經(jīng)精神癥狀病史;在規(guī)律性透析期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神紊亂癥狀,通過(guò)加強(qiáng)透析癥狀無(wú)緩解;無(wú)肝病、腦出血、癲癇發(fā)作病史;出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀前無(wú)特殊用藥情況[2]。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組6例患者1~4周內(nèi)均因感冒、胃腸功能紊亂、心力衰竭等原因引發(fā)食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀;出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀的誘發(fā)因素:嘔吐2例,納差、腹瀉2例,上呼吸道感染2例。6例患者具有不同程度的精神和神經(jīng)障礙,癥狀表現(xiàn)多樣,其中:有典型的“三聯(lián)征”(精神癥狀、眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào))并伴有近記憶力減退2例,反應(yīng)遲鈍3例,精神異常1例,共濟(jì)失調(diào)2例(以站立不穩(wěn)、步態(tài)失調(diào)為主),眼部異常2例;失眠和不安腿綜合征1例;意識(shí)模糊伴嗜睡、昏迷1例。
1.3 治療結(jié)果 通過(guò)積極治療和精心護(hù)理,本組中5例患者精神、神經(jīng)癥狀完全消失,恢復(fù)常態(tài);另有1例共濟(jì)失調(diào)基本恢復(fù),但步態(tài)略有不穩(wěn)。
2.1 病情觀察及護(hù)理 WE的特點(diǎn)是早期癥狀不典型,誤診率高[3]。WE腦病臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”,但是僅有1/3的患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的早期癥狀,爭(zhēng)取早期介入治療是治療疾病、預(yù)防嚴(yán)重后遺癥的關(guān)鍵。本組6例患者初起出現(xiàn)惡心、嘔吐,病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)精神異常、視覺(jué)障礙、智力衰退、肌痙攣和驚厥、進(jìn)行性遺忘、嚴(yán)重抑郁失眠等。6例患者均符合WE腦病“三聯(lián)征”。因此護(hù)理觀察應(yīng)注意:(1)有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為雙眼凝視不能外展或不能內(nèi)收、視力下降、復(fù)視和內(nèi)斜視癥狀。復(fù)視時(shí),容易造成看錯(cuò)目標(biāo),影響患者的生活質(zhì)量??芍笇?dǎo)患者用不透光的覆蓋物遮住一側(cè)眼睛,以消除復(fù)視現(xiàn)象;另外保持病室環(huán)境安靜、舒適,減少不良刺激。(2)有無(wú)軀干共濟(jì)失調(diào),表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)失衡、易摔倒或走路成醉酒狀。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者需求,協(xié)助做好生活護(hù)理,如個(gè)人衛(wèi)生、如廁、各種檢查等,行走時(shí)可借助輔助設(shè)備如拐杖;患者床鋪高矮合適,地面防滑,無(wú)積水、無(wú)障礙物,穿著合適;不能下床者,做好被動(dòng)運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(3)患者精神、意識(shí)狀態(tài)改變,表現(xiàn)為面部表情淡漠、情緒低落、反應(yīng)遲鈍、對(duì)事物缺乏興趣,患者雖然不難喚醒,但總是嗜睡,意識(shí)模糊逐漸加重。對(duì)于這類患者可給予約束帶保護(hù),約束帶松緊適度,觀察、記錄約束肢體的血液循環(huán)情況,1次/15~30 min。意識(shí)障礙期間,常規(guī)床頭備開(kāi)口器等搶救物品,保持呼吸道通暢,床邊加防護(hù)欄,防止摔傷或意外傷害發(fā)生。本組患者發(fā)病期間,無(wú)安全不良事件發(fā)生。
1.2.2 血液透析護(hù)理 本組6例患者每周透析2~3次,每次4~4.5 h,血流量180~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析使用膜面積為1.3 m2空心纖維透析器REXEED-13LC,尿素清除率在70%左右。根據(jù)患者的個(gè)體差異,詳細(xì)記錄每個(gè)患者的情況,如透析前后體重增減情況、透析液濃度、透析機(jī)和透析器的型號(hào)、透析方式、透析時(shí)間和超濾率;密切監(jiān)測(cè)透析中機(jī)器界面顯示的各項(xiàng)參數(shù)及出現(xiàn)的異常情況;觀察患者透析中補(bǔ)液及用藥情況,避免出現(xiàn)并發(fā)癥;透析前中后測(cè)量患者體溫、血壓、脈搏;對(duì)于意識(shí)障礙的患者,做好安全護(hù)理和搶救物品的準(zhǔn)備。同時(shí),還要了解患者上次透析回家后的飲食起居情況,若發(fā)現(xiàn)患者飲食攝入不符要求,應(yīng)及時(shí)予以指導(dǎo)和糾正。另外,對(duì)患者生化指標(biāo)如肌酐、尿素氮、血鈉、血鈣、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、白蛋白等變化亦須進(jìn)行觀察。
2.3 用藥護(hù)理 WE的特效治療藥物是維生素B1[3]。本組患者均給予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射,每日2次,治療時(shí)間2 d至2周不等;同時(shí)給予維生素B12口服。待臨床癥狀基本緩解后維生素B1改為每日2次,每次50 mg肌內(nèi)注射。大劑量使用維生素B1可能會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),使用前應(yīng)做維生素B1過(guò)敏試驗(yàn),對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者須慎用[4]。使用維生素B1時(shí),若出現(xiàn)吞咽困難、皮膚瘙癢、顏面部和眼瞼水腫、哮喘等,須立即停用維生素B1。因維生素B1的刺激性較大,應(yīng)選擇深部肌內(nèi)注射,注射時(shí)應(yīng)遵循無(wú)痛注射原則;為了防止局部產(chǎn)生硬結(jié),注射部位每日熱敷2次。因維生素B1見(jiàn)光易分解,使之含量降低,故需將維生素B1避光保存,取出后應(yīng)立即使用。因葡萄糖的代謝消耗大量維生素B1,促發(fā)患者昏迷,應(yīng)先補(bǔ)充維生素B1再輸注葡萄糖;也嚴(yán)禁使用腎上腺皮質(zhì)激素,因其可阻礙丙酮酸氧化,加重病情[5]。本組病例對(duì)維生素B1均無(wú)過(guò)敏反應(yīng),經(jīng)及時(shí)足量補(bǔ)充維生素B1后癥狀緩解。對(duì)睡眠有障礙者,給予鎮(zhèn)靜劑地西泮10 mg,每晚睡前肌內(nèi)注射;對(duì)血紅蛋白低的患者,可輸注懸浮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞生成素(EPO)及口服鐵劑;對(duì)血漿白蛋白低的患者,給予白蛋白輸注;對(duì)有感染者,給予抗病毒抗感染治療。
2.4 飲食護(hù)理 在患者病情允許時(shí)選用含維生素B1豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,如米湯、豆?jié){、豆奶、雞蛋蛋白、瘦肉等。忌辛辣或過(guò)咸飲食,忌煙酒,少食煙熏制品,適量飲水,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于昏迷患者,予留置胃管,按時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)液和口服藥物。在胃管留置期間,注意觀察胃管是否妥善固定,嚴(yán)防患者自行拔管。鼻飼時(shí),鼻飼液溫度保持在38~40℃,每次不超過(guò)200 ml,按少食多餐原則,從飲食上補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。由于維生素B1缺乏,患者易出現(xiàn)口角炎及唇干裂,予以口腔護(hù)理,每日2次,保持口腔清潔。
2.5 心理護(hù)理 患者透析期間并發(fā)WE,患者及家屬對(duì)該病的發(fā)展和預(yù)后感到疑惑,存在焦慮和恐懼心理,表現(xiàn)出抑郁和悲觀情緒。對(duì)于清醒的患者,護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)護(hù)患交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,運(yùn)用治療性溝通技巧,進(jìn)行有效心理疏導(dǎo),消除患者不良情緒。對(duì)于昏迷患者,每天定時(shí)給予語(yǔ)言刺激及撫觸,促進(jìn)其意識(shí)好轉(zhuǎn)。對(duì)于精神障礙患者,加強(qiáng)與患者家屬的溝通,積極調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)支持系統(tǒng),增強(qiáng)患者安全感。向患者及家屬介紹疾病的基本知識(shí)、治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病,引導(dǎo)樹(shù)立健康積極的心態(tài),配合治療。以治愈的病例為典型例子作宣傳,讓患者在精神上得到鼓勵(lì),從悲觀失望中解脫出來(lái)。
2.6 健康教育 為預(yù)防WE腦病再發(fā),康復(fù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征及復(fù)查有關(guān)檢驗(yàn)檢查等。告知患者家屬有關(guān)WE腦病的知識(shí),若患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、情緒低落、表情淡漠、站立不穩(wěn)等WE腦病早期癥狀時(shí),應(yīng)立即就診。
WE又稱腦性維生素B1缺乏病,是一種由維生素B1缺乏所致的急性出血性腦灰質(zhì)炎。維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素,作為α-酮酸氧化脫羧酶系中的輔酶及轉(zhuǎn)酮酶參與葡萄糖旁路的代謝;如果維生素B1缺乏,TPP減少,糖代謝發(fā)生障礙,可導(dǎo)致以糖代謝為主要能量來(lái)源的神經(jīng)細(xì)胞缺乏能量而發(fā)生變性和壞死[6]。維持性血液透析患者普遍存在維生素B1缺乏,其主要原因可能是:由于控制體質(zhì)量,限制攝入量,普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良;伴有慢性胃腸疾病引起食欲下降及吸收不良;心力衰竭、體液潴溜、免疫力低下易合并感染致消耗增加;長(zhǎng)期透析隨濾過(guò)液而流失等。因此,WE腦病在維持性血液透析患者中較為多見(jiàn)。然而,以往維持性血液透析患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀易考慮為尿毒癥腦病、透析不充分、透析性癡呆、藥物所致等,易導(dǎo)致誤診。因此,臨床工作中,對(duì)維持性血液透析患者如出現(xiàn)用上述無(wú)法解釋的神經(jīng)、精神癥狀,應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生予以維生素B1預(yù)防性治療,保證治療護(hù)理措施到位,防止病情加重。另外,做好飲食、用藥及有效的防護(hù)教育,告知患者及家屬WE腦病相關(guān)知識(shí),囑患者有眼球活動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙等類似癥狀時(shí)及早就診。
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(本文編輯:陳曉英)
2013-04-11 【
】 2013-09-22
王晶,本科,護(hù)士,主要從事血液凈化臨床護(hù)理工作
朱曉華,E-mail:zxh19761111@126.com
10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.016
R459.5
A
1008-9993(2014)01-0052-03