潘孝霞，董艷芬，張時芳，裴楠楠，欒韶亮，郭 偉

解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853

13例孤立性腸系膜上動脈夾層支架置入術(shù)的護理

潘孝霞，董艷芬，張時芳，裴楠楠，欒韶亮，郭 偉

解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853

目的探討13例孤立性腸系膜上動脈夾層支架置入術(shù)的臨床護理要點。方法回顧性分析我院血管外科2008年8月-2012年10月收治的13例孤立性腸系膜上動脈夾層患者行支架置入術(shù)的護理資料，總結(jié)護理觀察要點及相應(yīng)的處理措施。結(jié)果13例患者均為男性，支架置入術(shù)后應(yīng)用抗血小板、抗凝等藥物治療，經(jīng)密切護理觀察及干預(yù)，所有患者均順利出院，無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪(10±4)個月，無不良事件發(fā)生。結(jié)論密切觀察腹部癥狀及穿刺點的變化，做好相應(yīng)飲食調(diào)整指導(dǎo)，是孤立性腸系膜上動脈夾層順利恢復(fù)的臨床護理保障。

腸系膜上動脈夾層；支架置入術(shù)；護理；飲食調(diào)整；抗凝治療

孤立性腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)夾層是臨床少見病，自1947年Bauersfeld發(fā)現(xiàn)首例以來，全球報道多為個案[1]。盡管許多研究者根據(jù)各自的治療經(jīng)驗提出建議，但由于單中心病例數(shù)量有限，至今仍沒有具體的治療方案，其相關(guān)臨床護理經(jīng)驗鮮見報道。腔內(nèi)支架置入術(shù)能夠重建SMA血流，是治療SMA夾層的有效方法[2]。本研究通過回顧我院2008年8月- 2012年10月收治的13例SMA夾層的臨床資料，并結(jié)合文獻報道，對該病支架置入術(shù)治療的相關(guān)護理進行總結(jié)。

資料和方法

1 資料 我院2008年8月- 2012年10月收治的13例孤立性SMA夾層患者，均為男性，年齡40 ～55(47±5)歲。病史1 ～ 7 d (平均2.5 d)。5例有高血壓病史，2例有冠心病史。13例均接受支架置入術(shù)。

2 臨床表現(xiàn) 13例孤立性腸系膜上動脈夾層均表現(xiàn)為臍周持續(xù)性鈍痛，9例伴有惡心、嘔吐癥狀，8例伴有腹脹；所有患者體檢均表現(xiàn)為不同程度的臍周壓痛、反跳痛，無腹肌緊張。

3 診斷方法 13例孤立性腸系膜上動脈夾層均行CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，部分患者同時行動脈造影確診。符合以下表現(xiàn)者即可診斷孤立性SMA夾層[3]：1)SMA內(nèi)可見內(nèi)膜片形成；2)SMA內(nèi)可見雙腔結(jié)構(gòu)，雙腔內(nèi)見造影劑填充；3)SMA壁內(nèi)可見半月形結(jié)構(gòu)，可有潰瘍型結(jié)構(gòu)與動脈腔相通。同時主動脈及其他內(nèi)臟動脈通暢，無夾層等病變表現(xiàn)。

4 治療 急診入院9例孤立性腸系膜上動脈夾層給予心電血壓監(jiān)測，禁食水，應(yīng)用降壓藥物維持血壓在120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；4例門診入院患者血壓正常，進流食。所有患者經(jīng)保守治療后仍有不同程度的腹部癥狀，遂在局麻下行腸系膜上動脈夾層支架置入術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予皮下注射低分子肝素抗凝，可進食后改用口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療。

5 護理 1)疼痛護理：本組4例門診入院病例疼痛評分為3 ～ 5分；急診入院9例疼痛評分為4 ～ 7分。予以鎮(zhèn)痛治療。3例急診入院后給予烏拉地爾注射液靜脈泵入，控制血壓在120/80 mmHg左右，未用止痛藥物，腹痛癥狀也得到明顯緩解。2)飲食和營養(yǎng)護理：急性SMA夾層患者，需要嚴格禁食水，遵醫(yī)囑給予患者輸入靜脈營養(yǎng)液體[4]。對于慢性夾層患者，一般可進流食。根據(jù)患者術(shù)后腹部情況(有無排氣、腸鳴音)給予禁食水或進流食，之后逐漸改半流食、軟飯，最后過渡到普通食物。3)專科護理：由于腸系膜上動脈與腹主動脈夾角成銳角，肱動脈入路手術(shù)成功率高，13例孤立性腸系膜上動脈夾層均采取肱動脈穿刺，肱動脈穿刺會造成正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，患肢會出現(xiàn)不同程度的水腫和麻木等上肢功能障礙癥狀。術(shù)后返回病房時，護士應(yīng)告訴患者這種情況屬于術(shù)后常見癥狀，不要太緊張。穿刺點包扎過緊會造成橈動脈觸及不到，導(dǎo)致肢體缺血，靜脈回流不暢，靜脈血栓形成；穿刺點包扎過松會造成切口出血，導(dǎo)致皮下血腫及假性動脈瘤，甚至?xí)鸸墙钅な揖C合征等嚴重并發(fā)癥。所以，嚴密觀察患者切口及動脈搏動情況是護理的要點。4)抗凝及抗血小板藥物應(yīng)用與護理：術(shù)后患者應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物治療，包括低分子肝素皮下注射，進食后患者加用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，以預(yù)防血栓形成，改善血供情況[3]，這是維持支架近遠期通暢性的關(guān)鍵。該類藥物應(yīng)用的最大問題就是可能出現(xiàn)出血的并發(fā)癥。用藥期間嚴密監(jiān)測患者凝血時間，避免硬物撞擊患者身體，鼻腔干燥時用液體石蠟油輕輕涂擦，勿用力摳鼻，刷牙要用軟毛刷，并觀察患者全身有無出血點、鼻衄、牙齦出血，有無血尿、黑糞等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)生調(diào)整抗凝及抗血小板藥物用法及用量。

結(jié) 果

1 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后處理 所有患者均成功置入覆膜支架封閉夾層破口，術(shù)后腹痛癥狀均得到改善。繼續(xù)每日血壓監(jiān)測，控制血壓在120/80 mmHg左右；給予患者口服抗血小板及抗凝藥物。本組5例患者出現(xiàn)穿刺點部位輕度腫脹癥狀，指導(dǎo)患者保持上肢伸直，適當(dāng)抬高，減少血流，同側(cè)手適當(dāng)握拳運動，促進靜脈血液回流，減輕水腫及麻木等癥狀，通過護士的密切觀察和護理，這5例患者恢復(fù)順利。所有患者平均住院時間(9±2) d，住院期間無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 隨訪結(jié)果 所有患者平均隨訪(10±4)個月，隨訪期間均能夠正常進食，無支架內(nèi)再狹窄或閉塞，無不良事件發(fā)生。

討 論

臨床外周動脈夾層中，孤立性SMA夾層的發(fā)病率僅次于頸內(nèi)動脈夾層[5]，但隨著CTA廣泛應(yīng)用于腹痛患者的診治，確診孤立性SMA夾層的患者越來越多。

早期對本病的治療主要以控制血壓、階段性控制飲食、抗凝等保守治療為主。尤其控制血壓對穩(wěn)定夾層的發(fā)展，緩解腹痛癥狀起著關(guān)鍵性作用。本組3例孤立性腸系膜上動脈夾層急診入院后給予烏拉地爾注射液靜脈泵入，未用止痛藥物，腹痛癥狀也得到明顯緩解。需注意的是，該病急診患者由于持續(xù)疼痛，入院時多伴有焦慮、恐懼等心理問題，難以準(zhǔn)確描述疼痛程度。此時，護理人員應(yīng)注重患者心理疏導(dǎo)，一方面盡可能為患者提供較為安靜的周圍環(huán)境，另一方面與患者充分溝通，向其介紹該病的相關(guān)知識，減輕其緊張情緒，取得患者對醫(yī)護人員的信任，從而積極配合后續(xù)治療。

飲食控制是該病治療的另一關(guān)鍵點。SMA夾層會導(dǎo)致供血腸道的缺血，此時進食會加重腸道負擔(dān)，加重缺血癥狀。本組2例孤立性腸系膜上動脈夾層在禁食期間進食水果，結(jié)果出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀復(fù)發(fā)。因此，護理人員應(yīng)向患者及家屬說明飲食控制的原因及重要性，以及靜脈營養(yǎng)的效用，并建議家屬協(xié)助監(jiān)督患者飲食。

支架置入是目前改善SMA血流供應(yīng)的重要手段，但該病的臨床管理及手術(shù)效果的維持更需要專業(yè)護理的充分配合。除了做好患者術(shù)前的心理護理及相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理的同時，還需要對患者心電、血壓進行嚴格監(jiān)測，以保證手術(shù)治療的效果。一般需控制血壓在120/80 mmHg左右。不同于其他腔內(nèi)手術(shù)，SMA內(nèi)的支架置入往往選擇從肱動脈穿刺入路。該部位活動度大，且周圍緊鄰神經(jīng)，所以其穿刺后的相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。術(shù)后對患者穿刺部位的觀察及評估就顯得尤為重要。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點部位腫脹，考慮為加壓包扎過緊所致，給予適當(dāng)松解繃帶，并指導(dǎo)患者抬高上肢，同側(cè)手適當(dāng)握拳運動，促進靜脈血液回流，癥狀均得到改善。

另外術(shù)后還要給患者做詳細的指導(dǎo)，主要是飲食指導(dǎo)和病情隨訪。建議患者出院后2個月內(nèi)少食多餐，進食量應(yīng)逐漸增加，切忌過飽，以免增加腸道負擔(dān)，對血供需求增加。飲食結(jié)構(gòu)上，低脂肪攝入，減少SMA支架內(nèi)再狹窄及血栓再形成的機會?；颊叱鲈汉笕孕枳⒁馀疟闱闆r及腹部癥狀變化，隨著活動量逐漸增加，觀察體質(zhì)量是否增加，這些方面有助于評估治療后的效果，讓患者提高警惕，如有異常及時就診，做到并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療。而且，必須向患者強調(diào)出院后隨訪，以評估支架通暢情況及調(diào)整用藥。一般建議在出院后3個月、6個月、9個月、1年來院復(fù)查。

本組13例SMA夾層患者均按照以上各點開展臨床護理，最終均成功治愈，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無病情反復(fù)。由此可見，臨床護理是孤立性SMA夾層患者圍手術(shù)期安全有效的保障。

1 Wu B， Zhang J， Yin MD， et al. Isolated superior mesenteric artery dissection： case for conservative treatment and endovascular repair［J］. Chin Med J， 2009， 122（2）： 238-240.

2 Nakai M， Sato H， Sato M， et al. Endovascular stenting and stent-graft repair of a hemorrhagic superior mesenteric artery pseudoaneurysm and dissection associated with pancreaticoduodenectomy［J］. J Vasc Interv Radiol， 2012， 23（10）： 1381-1384.

3 許永樂，熊江，郭偉，等．孤立性腸系膜上動脈夾層的治療策略［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（9）：694-697．

4 徐陽，齊玉春．腸系膜上動脈狹窄患者行介入治療的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（10）：909-910．

5 Zhang X， Sun Y， Chen Z， et al. Therapeutic regimen options for isolated superior mesenteric artery dissection［J］. Vasc Endovascular Surg， 2012， 46（3）： 277-282.

Nursing of 13 patients with isolated superior mesenteric artery dissection after stenting

PAN Xiao-xia, DONG Yan-fen, ZHANG Shi-fang, PEI Nan-nan, LUAN Shao-liang, GUO Wei
Department of Vascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China The frst author: PAN Xiao-xia. Email: panxiaoxialucky@163.com

ObjectiveTo study the key clinical nursing techniques in 13 patients with isolated superior mesenteric artery (SMA) dissection after stenting. MethodsThe nursing data about 13 patients with isolated SMA dissection after stenting in our department from August 2008 to October 2012 were retrospectively analyzed. The key nursing techniques and measures were summarized. ResultsThe 13 male patients received anticoagulation and anti-platelet therapy after stenting and discharged. No nursing–related complication occurred. The patients were followed up for 10±4 months during which no adverse events occurred. ConclusionClose observation of abdominal symptoms, signs, puncture site and diet adjustment are the keys to the nursing of patients with isolated superior mesenteric artery dissection after stenting.

superior mesenteric artery dissection; stent implantation; nursing care; diet adjustment; anticoagulation therapy

R 473.6

A

2095-5227(2014)02-0143-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.013

2013-10-14 09:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131014.0936.001.html

2013-08-19

潘孝霞，女，本科，護師。Email: panxiaoxialucky@163.com