王 劍，林洪偉△，倪衛(wèi)東（.重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 400050；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院骨科 40006）

單純股骨大轉(zhuǎn)子骨折臨床非常少見。其發(fā)生率分布于兩個(gè)年齡組［1］：其一，多發(fā)生于小兒及7～17歲少年的大轉(zhuǎn)子骨骺分離，多為骨折移位明顯的撕脫性骨折；其二，成年人的大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，常為直接暴力所致的股骨大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。股骨大轉(zhuǎn)子骨折的治療方法較多，療效各異。作者回顧性分析2006～2012年重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科采用帶線錨釘微創(chuàng)治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折21例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組21例，男16例，女5例，年齡17～73歲，平均48歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)性損傷1例，日常生活摔倒12例，高處墜落3例，車禍傷5例。撕脫性骨折3例，粉碎性骨折18例。按顧云五等［2］分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度骨折1例，Ⅱ度骨折6例，Ⅲ度骨折14例。合并腰1椎體骨折1例，合并脛骨遠(yuǎn)端骨折2例，合并肋骨骨折3例。所有患者均在傷后7～10d進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般程序 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高。取大轉(zhuǎn)子頂端外側(cè)縱行小切口長約4cm，逐層切開，暴露大轉(zhuǎn)子頂端，清除骨折斷端間的血凝塊及嵌頓的軟組織。由骨折塊近端至斷端用1～1.5mm克氏針鉆孔約3～4個(gè)，孔間距根據(jù)骨折塊大小而定，一般為1～1.5cm。用鉆入法將錨釘埋入骨折遠(yuǎn)端骨內(nèi)，用直型縫合針將4股尾線自近端骨折塊上的鉆孔穿出，收緊縫合線同時(shí)行骨折復(fù)位，尾線兩兩相對打結(jié)固定。檢查C臂X線機(jī)透視固定位置滿意后，逐層縫合切口。

1.2.2 操作要點(diǎn) 微創(chuàng)：臀中肌、臀小肌及其大轉(zhuǎn)子附著處勿需分離及（或）切斷，利用直型縫合針可引出錨釘縫合線，必要時(shí)以克氏針輔助引導(dǎo)。若為粉碎性骨折，主要骨折塊可按前述方法固定，其余較小的骨折塊則利用可吸收縫合線縫合固定。對于骨折塊巨大（橫徑大于3～4cm）的病例者，可采用2枚帶線錨釘固定，以加強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性。

1.3 功能鍛煉術(shù)后次日開始以被動(dòng)為主、主動(dòng)為輔的患髖屈伸、外展功能鍛煉。術(shù)后2周扶拐下地行走，合并其他部位骨折時(shí)則需根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長患肢負(fù)重時(shí)間。

1.4 評價(jià)方法患者術(shù)后均采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分［3］，該標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外常用的評分標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形方面，滿分為100分。小于70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。

2 結(jié) 果

本組21例順利完成手術(shù)，切口一期甲級愈合，均無感染。術(shù)后隨訪8～12個(gè)月，平均9個(gè)月，經(jīng)X線攝片證實(shí)，21例患者均達(dá)骨性愈合，無畸形愈合及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，對本組21例患者進(jìn)行功能評定，結(jié)果：優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

單純的股骨大轉(zhuǎn)子骨折十分少見，其主要發(fā)生于小兒、7～17歲少年和成人，且不同年齡段分布的骨折塊移位情況通常不同。小兒及7～17歲少年發(fā)生的股骨大轉(zhuǎn)子骨折多為撕脫性骨折，骨折塊明顯分離，常為旋轉(zhuǎn)移位。成年人股骨大轉(zhuǎn)子骨折常常是直接暴力所致，多為粉碎性骨折，骨折塊多向后上方移位。

股骨大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折損傷機(jī)制主要是臀中肌和臀小肌強(qiáng)烈收縮。臀中肌和臀小肌附著于股骨大轉(zhuǎn)子，其功能為外展髖關(guān)節(jié)，故股骨大轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，治療主要目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，治療方法有保守治療和手術(shù)治療。股骨轉(zhuǎn)子部具有豐富的松質(zhì)骨，骨折多能較好的愈合。但保守療法無論是患肢髖關(guān)節(jié)外展?fàn)恳蚺P床休息，均需絕對臥床，增加臥床相關(guān)并發(fā)癥如墜積性肺炎等的發(fā)生率，尤其是老年患者。谷振省等［4］報(bào)道9例股骨大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折中，4例采用患髖外展制動(dòng)的保守療法，骨折愈合后4例患者均出現(xiàn)患肢無力。股骨大轉(zhuǎn)子骨折因臀中肌及臀小肌的牽拉，手法復(fù)位困難，即便復(fù)位成功，也常因骨折塊細(xì)小，采用外固定架等方式固定也較困難。對于明顯移位的股骨大轉(zhuǎn)子骨折，Armstrong及Vatson-Jones主張切開復(fù)位內(nèi)固定［5］。

股骨大轉(zhuǎn)子骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，普遍采用克氏針或中空螺釘加張力帶鋼絲固定骨折塊。但如果骨折塊較小或?yàn)榉鬯樾怨钦蹠r(shí)，由于骨折近端骨量少，常難以找到固定的力點(diǎn)，無法維持有效固定，即使勉強(qiáng)固定也難以對抗臀中肌、臀小肌收縮時(shí)所致的骨折塊與克氏針順行滑移的作用。采用此種傳統(tǒng)的張力帶鋼絲法治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折，存在切口大、臀肌附著處需分離切斷、切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)后不能早期功能鍛煉等缺陷，因骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致退釘或退針等并發(fā)癥。且骨折愈合后多需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。故作者采用切開復(fù)位，以帶線錨釘為內(nèi)固定物治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折，取得了滿意的臨床療效，與周志高等［6］報(bào)道的采用張力帶鋼絲法療效相當(dāng)。

帶線錨釘具有高低雙重螺紋的獨(dú)特設(shè)計(jì)，在鉆入骨折斷端時(shí)可起到雙重的擠壓作用，可牢固固定骨折塊，減少了術(shù)后退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)中僅需一次鉆入即可有效固定，應(yīng)避免多次操作引起骨折塊碎裂，而致復(fù)位和固定困難。重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科使用的錨釘縫合線為高強(qiáng)度滌綸線，抗拉強(qiáng)度高，固定可靠，尚未發(fā)現(xiàn)縫合線松弛、崩斷等所致骨折再移位。

采用帶線錨釘固定治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折，與傳統(tǒng)的克氏針或中空螺釘加張力帶鋼絲的固定方法相比，具有手術(shù)切口小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，并降低了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；利于術(shù)后早期功能鍛煉，且錨釘不易出現(xiàn)退釘?shù)炔l(fā)癥，對骨質(zhì)疏松的患者亦可應(yīng)用。重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科使用的錨釘為鈦質(zhì)結(jié)構(gòu)，組織相容性較好，出現(xiàn)異物反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥的概率較低，其治療結(jié)果與冉隆友等［7］報(bào)道的采用帶雙線骨錨釘固定法結(jié)果相當(dāng)。

綜上所述，采用帶線錨釘行切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折，具有固定可靠，手術(shù)操作簡單，手術(shù)并發(fā)癥少，可早期行功能鍛煉利于患肢功能恢復(fù)，避免了二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)。對于股骨大轉(zhuǎn)子骨折患者，與柴君雷等［8］在其報(bào)道中建議手術(shù)治療的觀點(diǎn)相同，作者亦推薦手術(shù)治療。

［1］田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：453.

［2］顧云五，白禮河.中西醫(yī)結(jié)合治療股骨大粗隆撕脫性骨折（附24例報(bào)告）［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，1991，7（1）：23-24.

［3］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty［J］.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［4］谷振省，王海波，李宗興.股骨大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折9例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，1999，11（8）：30.

［5］田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：454.

［6］周志高，黃相杰，姜紅江，等.改良鋼絲張力帶治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折38例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（3）：44.

［7］冉隆友，付承文，江寶明.帶雙線骨錨釘治療股骨大粗隆撕脫骨 折8例［J］.實(shí) 用 中 醫(yī) 藥 雜 志，2013，29（4）：277-277.

［8］柴君雷，張玉良，顧宏菲.股骨大轉(zhuǎn)子撕脫骨折的手術(shù)治療［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（5）：65.