眭蘊慧，殷海波，劉宏瀟

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廣安門醫(yī)院，北京 100029)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)亦稱退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一種多見于中年以后的慢性進(jìn)展性退行性疾病，常見于承重的大關(guān)節(jié)，如膝、髖關(guān)節(jié)和脊柱等。本病病因不明，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大，伴活動受限，病情時輕時重，遷延難愈[1-2]。骨關(guān)節(jié)炎總屬于中醫(yī)學(xué)“痹證(病)”的范疇，國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”[3]。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“骨關(guān)節(jié)炎”這個病名，但有很多以關(guān)節(jié)部位疼痛為特征癥狀的疾病記錄，多以“痹證”“骨痹”“痛痹”“寒痹”“鶴膝風(fēng)”“膝眼風(fēng)”“膝痛”等名稱或條目出現(xiàn)。這些描述近似于骨關(guān)節(jié)炎的病理和臨床特點，能為中醫(yī)臨床認(rèn)識本病病機(jī)及治療提供借鑒。

藥物、手術(shù)及物理治療是西醫(yī)治療本病的有效措施，但同時存在很多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療在改善患者癥狀，避免西藥常見的胃腸道反應(yīng)及毒副作用等方面存在優(yōu)勢。因此，探尋有效的中醫(yī)診療思路可為臨床治療本病提供更好的理論指導(dǎo)。從目前大量的臨床報道發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識及治療的側(cè)重點有所不同，所以治療方法及治療效果亦有差異。通過對古文獻(xiàn)的分析得出，骨痹的發(fā)生與腎臟及氣血的關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出骨關(guān)節(jié)炎的致病危險因素有年齡、性別、性激素、骨內(nèi)高壓等。從中醫(yī)的角度分析，這些因素亦多與腎虛血瘀或氣虛血瘀相關(guān)。因此，本文將從論述骨關(guān)節(jié)炎與腎虛、氣虛、血瘀的相關(guān)性入手探討補腎益氣活血法治療本病。

1 中醫(yī)對骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 骨痹病位在骨，與腎臟關(guān)系密切 《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹?！敝赋龉潜缘牟∥辉诠?。而中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，骨骼的生長、發(fā)育、修復(fù)均有賴于腎中精氣的充盈、滋養(yǎng)與推動。如《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！敝赋隽斯桥c腎的關(guān)系，即腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)而堅固有力。由此可見，骨痹與腎臟關(guān)系密切。《內(nèi)經(jīng)》從腎與骨相關(guān)的角度出發(fā)論述了骨痹的發(fā)生。如《素問·痿論篇》指出：“腎者，水藏也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事。太陽氣衰，腎脂枯不長。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！标U述了腎臟虧虛是骨痹的基本病因病機(jī)。腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，便會導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。綜上所述，從中醫(yī)學(xué)“腎主骨生髓”理論認(rèn)識到，骨關(guān)節(jié)的發(fā)病多與腎虛密切相關(guān)。

1.2 氣血虧虛無以濡養(yǎng)筋骨或氣血凝滯痹阻經(jīng)脈皆可導(dǎo)致骨痹 氣與血在生理上相互為用，共同維持人體的正常生理活動。如《靈樞·本臟》云：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！闭f明人體的血氣調(diào)和、陰陽平衡是使筋骨強(qiáng)盛，關(guān)節(jié)滑利的根本保證。人體筋骨關(guān)節(jié)等器官的正常生理功能有賴于氣血濡養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕三邪相互夾雜，侵襲機(jī)體，使經(jīng)絡(luò)氣血壅滯，發(fā)為痹證。風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，是痹證發(fā)生的外部因素。根據(jù)《醫(yī)學(xué)入門》“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”可以認(rèn)為，氣血虧虛是痹病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。氣血虧虛，外邪易乘虛而入可導(dǎo)致痹病的發(fā)生，而此病的病理變化亦與血瘀有密切關(guān)系。如《類證治裁》云：“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！鄙驎r譽《醫(yī)衡·痹證析微》曰：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也?！苯灾赋鲲L(fēng)寒濕等邪氣侵襲人體，只有造成經(jīng)絡(luò)氣血凝滯不行，方能痹阻肢體關(guān)節(jié)。痹病發(fā)病后常呈進(jìn)行性發(fā)展，以痹痛為主要癥狀，病程長、遷延難愈。隨病程進(jìn)展，血瘀從氣血虛弱的病理產(chǎn)物發(fā)展成繼發(fā)性致病因素，成為痹病的必然局部病理變化之一。綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與氣血關(guān)系密切，氣血虧虛是骨關(guān)節(jié)炎的病因，氣血失和是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的病機(jī)。

1.3 腎虛、氣虛、血瘀三者互為因果，相互影響，在本病的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用 腎虛、氣虛、血瘀三者相互影響共同導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，較其三者孤立致病更為常見。中醫(yī)認(rèn)為，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，腎虛和血瘀常?；橐蚬嗷ヒ来?，腎虛多兼血瘀，而血瘀又會加重腎虛。王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”明確地指出元氣虛弱，會導(dǎo)致血瘀。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽。精血同源，腎精化生元氣。元氣充足則血行有力，血液正常循行于全身，周身營養(yǎng)充足；腎精充足，血之化生有源，津血充盛，脈道通利，血循暢達(dá)。在病理情況下，腎精虧損，必然導(dǎo)致血液化生乏源，形成血虛，血虛者氣亦弱，形成氣血虧虛之證。氣血虧虛，血脈失于滋養(yǎng)濡潤，血少津枯，血行滯緩，導(dǎo)致血瘀；腎精化生元氣不足，亦會導(dǎo)致元氣虛衰?！皻鉃檠畮洝?，若腎氣虧虛，氣虛運血無力，氣對血的固攝作用減弱，血流滯緩，亦或出現(xiàn)血行脈外等血瘀的表現(xiàn)。

骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年患者。人過中年，腎精腎陽逐漸虧虛，血之化生乏源無以滋養(yǎng)筋骨肌肉而發(fā)為本病，臨床常見關(guān)節(jié)屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥狀；或腎精腎陽虛衰，化生元氣不足，氣虛無以鼓動血脈運行，血行瘀滯，停于脈外，不通則痛。臨床常見關(guān)節(jié)肌肉刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫黯、腫脹，按之較硬，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，舌紫黯或有瘀斑，脈澀?？傊诒静〉陌l(fā)生過程中，不僅有腎虛導(dǎo)致氣虛血瘀，亦可由血瘀引起腎虛，還包括腎虛、氣虛與血瘀同見之證。腎虛、氣虛、血瘀一旦形成，三者可以互為因果。失治誤治，可加重病情，形成惡性循環(huán)。

2 從中醫(yī)學(xué)理論分析骨關(guān)節(jié)炎的致病危險因素多與腎虛、氣虛、血瘀相關(guān)

2.1 衰老可致骨關(guān)節(jié)炎，衰老多責(zé)之于腎虛或氣虛血瘀 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，衰老與OA發(fā)病關(guān)系密切。衰老是機(jī)體組織、器官功能隨年齡增長而發(fā)生的退行性變化[4]。骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性進(jìn)展性退行性疾病，隨著年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變呈加重趨勢，其患病率呈增高趨勢[5-6]。

祖國醫(yī)學(xué)指出，腎為先天之本，腎虛是衰老的根本原因之一?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分兄赋觯骸叭?，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。”詳細(xì)記述了人體生老壯死的生命過程與腎氣之盛衰息息相關(guān)。衰老的氣虛血瘀論認(rèn)為：氣血是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“以奉生身，莫貴于此?！倍梭w進(jìn)入老年期后發(fā)生的形體衰老和功能衰老，多由氣虛血瘀所造成。顏德馨等[7]認(rèn)為人體衰老的本質(zhì)在于氣血失調(diào)，氣虛血瘀。血行脈中，周流全身而不休；氣主升降出入，無器不有。兩者并行以濡養(yǎng)人體各臟腑組織。隨著年齡的增長，人體受到七情、六淫、外傷跌仆以及各種疾病影響，出現(xiàn)氣血失調(diào)，無以正常流行，瘀血停滯，使臟腑失去濡養(yǎng)，各種病理變化隨之產(chǎn)生。臟腑虛衰，氣的生成作用減退，加重了瘀血的形成，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致衰老直至死亡。由此可見，腎虛、氣虛、血瘀可致衰老，衰老亦可使機(jī)體出現(xiàn)腎虛、氣虛、血瘀的相關(guān)病證，衰老與腎虛、氣虛、血瘀密切相關(guān)。

2.2 性激素是骨關(guān)節(jié)炎的致病關(guān)鍵因素，其歸屬于腎的內(nèi)分泌功能 Wluka A E等[8]認(rèn)為，卵巢功能減退引起的雌激素水平下降，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨代謝減弱，誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。亦有研究證實，雌激素替代療法可以降低OA的發(fā)病風(fēng)險[9]。以上可提示雌激素在OA發(fā)病中起重要作用。中醫(yī)認(rèn)為，雌激素的分泌及其功能的發(fā)揮與“腎”關(guān)系密切，甚至有學(xué)者推測，雌二醇與中醫(yī)所說的“天癸”物質(zhì)關(guān)系密切，可能屬于“腎精”“腎陰”范疇[10]?！捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”指出女性進(jìn)入中老年期，腎精虧虛，天癸將竭，雌激素水平下降，與其相關(guān)的生理功能受到影響。

2.3 營養(yǎng)因素亦與腎密切相關(guān) 維生素D和維生素C的缺乏均可影響KOA的發(fā)生率,適當(dāng)補充活性維生素D可有效緩解癥狀[11]。血中鈣、磷的濃度與骨骼的代謝密切相關(guān)。維生素D3具有維持血鈣和無機(jī)磷濃度，促進(jìn)成骨作用。腎臟具有合成和分泌1,25-二羥維生素D3的功能，并通過調(diào)節(jié)鈣、磷代謝來實現(xiàn)其“主骨”的功能[12-13]。

2.4 骨內(nèi)高壓—血流—氧自由基—OA四者關(guān)系密切 骨內(nèi)高壓、血流動力學(xué)、血液流變學(xué)發(fā)生改變、氧自由基增多等屬中醫(yī)血瘀證。氧自由基在骨關(guān)節(jié)炎炎癥的發(fā)展過程中起重要作用，過量的氧自由基可促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，加速軟骨基質(zhì)的降解，導(dǎo)致軟骨損傷[14-15]。許多研究[16]證實，血流變學(xué)狀態(tài)與OA發(fā)生發(fā)展相關(guān)，其在一定程度能上反映OA病理生理變化，也可以作為OA療效評價的客觀指標(biāo)。通過改善OA患者的血流變，OA的癥狀可以得到緩解[17]。亦有研究[18]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨退行性變與血液循環(huán)障礙有關(guān)，并有研究[19]發(fā)現(xiàn)OA患者血液黏滯性明顯增高。研究證明，骨內(nèi)高壓與骨關(guān)節(jié)病的關(guān)系密切，骨內(nèi)壓升高，骨內(nèi)靜脈淤滯，骨內(nèi)靜脈竇擴(kuò)張，形成囊變、骨硬化以及骨小梁增粗等病理變化，這些都可以加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致退行性改變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨內(nèi)高壓下的血流動力學(xué)、血液流變異常，骨髓微循環(huán)障礙等，引起了骨組織結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)的改變，影響了軟骨正常結(jié)構(gòu)，骨內(nèi)高壓的長期存在最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生?，F(xiàn)代研究認(rèn)為：血瘀證的綜合表現(xiàn)包括血液和循環(huán)系統(tǒng)的形態(tài)及功能異常，即血流動力學(xué)上的異常、血液流變學(xué)的異常以及在微循環(huán)方面的障礙[20]。中醫(yī)認(rèn)為，血流動力學(xué)、血液流變異常，骨髓微循環(huán)障礙、骨內(nèi)高壓等多與血瘀相關(guān)。因此，在OA病人中，發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)、血液流變學(xué)發(fā)生改變，骨內(nèi)壓增高、氧自由基增多等，符合中醫(yī)的血瘀證。

3 補腎益氣活血法治療骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，其發(fā)病與腎臟虧虛、氣血失和關(guān)系較為密切。中年以后，腎精虧虛，氣血虛弱，生髓壯骨濡養(yǎng)筋脈的功能減退，外感之邪乘虛而入誘發(fā)本病的發(fā)生；或腎精虧虛，化生元氣不足，元氣虛衰，運血無力，血流滯緩，經(jīng)脈痹阻導(dǎo)致本病的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與多種因素相關(guān)，如年齡、性別、性激素水平、營養(yǎng)因素、氧自由基、骨內(nèi)高壓等。中醫(yī)認(rèn)識到這些因素導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎病的發(fā)病機(jī)制多與腎虛、血瘀、氣虛相關(guān)。由此可見，腎虛是發(fā)病之源，故補腎是本病辨證論治的重點。清代醫(yī)家王清任發(fā)揮了“氣為血之帥”之論，非常重視氣血之間的關(guān)系，指出“治病要訣在于明氣血，血有虧瘀，氣有虛實”的觀點，提出在疾病的辨治過程中應(yīng)重視調(diào)理氣血，為后世提供了重要的臨床理論指導(dǎo)。《臨證指南醫(yī)案》曰：“又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及風(fēng)寒濕三氣雜合之痹，亦不外乎流暢氣血、驅(qū)邪養(yǎng)正、宣通脈絡(luò)諸法。”因此，骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療多以補腎、益氣、活血為要。如古方六味地黃丸、腎氣丸中用牡丹皮、澤瀉即是取其活血散瘀通脈之效，氣血津液通暢則有助于熟地黃、山茱萸、附子發(fā)揮補腎之功。王兆江等[21]認(rèn)為，補益肝腎、理氣活血是膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床治則，并以此為指導(dǎo)應(yīng)用中藥熏蒸聯(lián)合蠲痹抗生丸治療本病，在提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀方面取得了良好的臨床療效。仲躋申等[22]用補益肝腎、活血化瘀類中藥及舒筋通絡(luò)類中藥組成消瘀通膝湯熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并設(shè)口服美洛昔康治療作為對照。結(jié)果消瘀通膝湯熏蒸治療療效較優(yōu)，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢明顯。楊少鋒[23]通過臨床實驗觀察發(fā)現(xiàn)，補腎活血法可明顯緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)活動功能，達(dá)到與扶他林相類似的臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。實驗研究[24]也證明，補腎活血法能調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，拮抗軟骨退變；減少軟骨細(xì)胞的破壞，減輕軟骨的缺損[25]；促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖及總蛋白的合成[26]。

導(dǎo)師殷海波教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，補腎益氣活血法是將補腎法、益氣法與活血法的有機(jī)結(jié)合，通過益氣補腎可達(dá)活血，氣血調(diào)和亦有助于填補腎精，三者相互協(xié)同，改善腎精虧虛，氣血虛弱不能濡養(yǎng)筋骨或元氣虧虛，外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈的病理變化，使機(jī)體陰陽平衡，邪祛正復(fù)。臨床常采用補腎壯骨，佐以益氣活血配伍組方治療骨關(guān)節(jié)炎。常用藥物：懷牛膝、淫羊藿、桑寄生、熟地黃、威靈仙、雞血藤、黃芪、川芎、當(dāng)歸、赤芍、三七、莪術(shù)、獨活等，可明顯緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，取得較好療效。方中懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等補腎藥物與赤芍、三七、莪術(shù)、雞血藤等活血類藥物合用，輔以黃芪等益氣類藥物。益氣類藥物與補腎類藥物相合有助于加強(qiáng)其補腎益精之功，與活血類藥物相合可加強(qiáng)其活血通絡(luò)的效能。3類藥物相互為用，共達(dá)補腎壯骨、暢通經(jīng)脈之功。

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