田 光，李凌鑫，孟智宏*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津300193;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，成都610041)

中樞性面癱是指面神經(jīng)核以上神經(jīng)通路損傷所致的面肌癱瘓。臨床上表現(xiàn)為病灶對側(cè)鼻唇溝變淺和口角歪斜，常見于腦血管病。雖然與周圍性面癱相比，其臨床癥狀較輕，面肌受損范圍較小，但是隨著腦卒中發(fā)病率的不斷上升，中樞性面癱的發(fā)病率也隨之上升。針刺治療是促進(jìn)腦卒中患者功能康復(fù)的有效療法之一，臨床上也常通過針刺面口部功能受損局部穴位及合谷穴來治療卒中所致的中樞性面癱。明代楊繼洲所著《針灸大成》中就有“面口合谷收”的記載，在許多針刺治療中樞性面癱的報(bào)道中合谷穴也是最常用穴位之一［1-3］。針刺刺激量能夠直接影響臨床治療效果，許多研究都表明在不同針刺參數(shù)條件下，針刺效應(yīng)存在差異［4-8］。目前對中樞性面癱的研究大多集中在針灸的有效性上，涉及經(jīng)穴量效規(guī)律的報(bào)道較少。本文將在研究對象、分組、干預(yù)措施、評價指標(biāo)、盲法設(shè)置、質(zhì)量控制等方面探討如何在遵循臨床科研設(shè)計(jì)原則的前提下結(jié)合針刺特點(diǎn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，以求科學(xué)的證實(shí)不同刺激量針刺合谷穴對腦卒中后中樞性面癱的治療效果的差異。

1 研究對象

研究對象是樣本人群中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的的合格對象，合理的設(shè)計(jì)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，可減少偏倚，增加入選病例的代表性。首先，由于導(dǎo)致中樞性面癱的原因較為復(fù)雜，為排除針刺對不同疾病所致的該癥療效不同，要對患者病因進(jìn)行嚴(yán)格篩選。例如，擬對腦卒中后中樞性面癱的患者進(jìn)行針刺研究，而腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中，且缺血性腦卒中又包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死和腦栓塞等病因類型，故應(yīng)通過公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定引起中樞性面癱的疾病。其次，為排除由于反復(fù)發(fā)病所致的陳舊神經(jīng)損害或原發(fā)病的病程病情輕重不同造成的患者癥狀恢復(fù)上的差異，應(yīng)對納入病例的性別、年齡、其他慢性病史、卒中病程、藥物及針刺治療史、病情輕重(可通過NIHSS等卒中量表進(jìn)行評價)及是否首次發(fā)病等進(jìn)行篩選。另外還應(yīng)排除接受過溶栓、手術(shù)等其他療法的患者，以排除對針刺療效的干擾，保證研究對象的可比性。

2 試驗(yàn)分組及干預(yù)措施

2.1 試驗(yàn)分組及對照設(shè)置 與針刺有效性的研究不同，本研究的目的是探討不同刺激量針刺合谷穴治療中樞性面癱的量效關(guān)系，尋找經(jīng)穴的最佳刺激量，所以試驗(yàn)分組要求體現(xiàn)不同的針刺刺激參數(shù)。對不同針刺要素(針刺時間、方向、頻率等)的多因素多水平的析因設(shè)計(jì)分組方法可以評價各個參數(shù)針刺效應(yīng)的優(yōu)劣及其交互作用的影響，篩選最佳刺激參數(shù)，明確它們之間的最佳搭配。

設(shè)置對照組是臨床研究中檢查系統(tǒng)誤差的有效方法。針灸的安慰對照方法，尚未得到公認(rèn)，目前在針刺臨床試驗(yàn)中應(yīng)用較多的安慰對照方法包括針刺部位(非穴位/非治療穴位)、針刺深度(穴位/非穴位淺刺法)、需要輔助工具(非刺入法的安慰針具及模擬皮表電刺激等)等［9］。在這3類方法中，前者可有

效模擬針刺感受，但需要受試者不熟悉被研究穴位的確切位置，后兩者的問題在于很難準(zhǔn)確模擬針刺感受。合谷穴治療中樞性面癱量效規(guī)律的研究中，由于倫理學(xué)的要求，患者同時還接受基礎(chǔ)針刺治療，熟悉針刺的特殊感受，且中國患者對針灸接受度較好，大多有接受針灸治療的經(jīng)歷，對簡單常用的穴位“合谷”有一定認(rèn)識，故通過上述3種方法設(shè)立安慰針對照組來消除偏倚意義不大。所以筆者認(rèn)為在本類研究中宜設(shè)計(jì)空白針刺組對照，即對照組不針刺合谷穴。

2.2 干預(yù)措施 為了符合臨床試驗(yàn)的倫理要求并保證患者依從性，對所有患者都應(yīng)給予基礎(chǔ)治療，但應(yīng)盡量統(tǒng)一治療方法，對治療經(jīng)過應(yīng)詳盡記錄。對于各組觀察穴位合谷穴的針刺次數(shù)、進(jìn)針手法、方向、深度、是否得氣，得氣標(biāo)準(zhǔn)、留針時間等針刺刺激量參數(shù)都應(yīng)有明確規(guī)定。

3 研究指標(biāo)

3.1 安全性評價 針灸臨床研究與藥物試驗(yàn)不同，其主要不良反應(yīng)主要是暈針、斷針、劇烈疼痛、出血、血腫或針刺處感染等，而針刺的量效研究中由于不同組別的刺激量大小不一，其不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率也不盡相同，刺激量較大組的針刺不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率可能也較高，故詳細(xì)記錄上述針刺不良反應(yīng)對研究不同刺激量的療效及患者耐受性之間的規(guī)律意義重大，也為最優(yōu)針刺方案的推廣提供可靠依據(jù)。

3.2 臨床療效評價 面癱的療效評價研究通常采用患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量量表評分做為結(jié)局指標(biāo)，目前最常用的量表包括House-Brackmann量表(H-B量表)［10］，多倫多面神經(jīng)分級量表(TFGS 量表)［11］，面神經(jīng)麻痹程度分級量表(DFNP量表)［12］，面部殘疾指數(shù)問卷表(FDI量表)［13］等。但是這些量表大都是針對周圍性面癱制定的，尚無針對中樞性面癱的評分系統(tǒng)。由于中樞性面癱的臨床表現(xiàn)與周圍性面癱相比，癥狀較輕，受損區(qū)域較小，并無面癱量表?xiàng)l目外的損傷癥狀，故可選用一種或多種面神經(jīng)麻痹評分量表進(jìn)行療效評價。上述4個量表中，House-Brackmann評價系統(tǒng)是目前應(yīng)用最為廣泛的面癱評價量表，該量表注重綜合分級，而對面部功能細(xì)節(jié)評價不足，所以在評估過程中易受患者整體狀態(tài)的影響;多倫多量表對靜態(tài)面部情況評估的較為詳細(xì)，適合評價面部肌肉張力的恢復(fù)情況;DFNP量表因其含有較多評估患者下面部面肌動態(tài)功能指標(biāo)，且評分分級較細(xì)，更適宜本類研究評估治療效果。此外，由于中樞性面癱在大多數(shù)患者身上只是缺血性腦卒中的一個伴隨癥狀，對于患者生存質(zhì)量的影響較卒中本身要小，所以FDI量表中患者社會、心理功能影響方面的評分變化并不明顯，但此量表中軀體功能評價涉及中樞性面癱對患者日常生活中面部功能的項(xiàng)目能夠有效反應(yīng)患者生存質(zhì)量的變化。故筆者認(rèn)為面神經(jīng)麻痹程度分級量表及面部殘疾指數(shù)問卷表中軀體功能部分較為適合本類研究的療效評價。同時也可嘗試綜合上述常用量表中與中樞性面癱相關(guān)的條目，并通過大樣本的觀察整合出針對中樞性面癱的評價系統(tǒng)。

4 盲法

雙盲法是指研究對象與醫(yī)生均不知道分組情況，目前多用于隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。雙盲法能充分保證研究結(jié)果不受醫(yī)生與病人心理因素的影響，但是針刺研究有其特殊性，很難對患者實(shí)施盲法，且在量效研究中還設(shè)有多個不同參數(shù)的針刺量學(xué)組，所以也無法對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)施盲法，故本類研究可采用盲法評價，盲法統(tǒng)計(jì)作為針刺療效或量效臨床研究的設(shè)計(jì)原則。

5 研究質(zhì)量控制方法

5.1 針刺操作者 針刺研究中的干預(yù)方法是由針灸醫(yī)生實(shí)施的，但在臨床試驗(yàn)的實(shí)際操作中，雖然對針刺參數(shù)有明確的規(guī)定，但不同醫(yī)師的操作還是存在差異的。所以應(yīng)對所有參與臨床治療的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉掌握研究過程中的具體實(shí)施細(xì)則和操作規(guī)程，盡量提高研究人員手法操作的一致性，并盡可能的減少針刺操作者的人數(shù)，以保證臨床研究結(jié)論的可靠性。

5.2 量表評估者 量表評估與其他生物學(xué)指標(biāo)相比具有一定的主觀性，其偏倚主要來自于評估者。不同的評估者的詢問方式、對癥狀嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)等都有差異，即使經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)也不能完全消除這種偏倚，故筆者認(rèn)為在研究中應(yīng)盡量由一位熟悉面癱癥狀積分表的研究者對所有研究對象進(jìn)行評價。

6 小結(jié)

隨著針灸醫(yī)學(xué)的在世界范圍的廣泛傳播，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)證實(shí)針刺療法的有效性及針刺量效規(guī)律成為目前針刺臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在循證醫(yī)學(xué)中，大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果是臨床療效評價的Ⅰ級證據(jù)，但是針刺療法自身的復(fù)雜性使其很難完全符合隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法。其問題主要存在于對照組的合理設(shè)置、盲法實(shí)施及保證針刺統(tǒng)一規(guī)范操作等方面。針刺臨床量效規(guī)律的研究對推動針刺標(biāo)準(zhǔn)化意義重大，科學(xué)可靠的試驗(yàn)結(jié)果能夠有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效。與針刺有效性研究相比其試驗(yàn)設(shè)計(jì)更為復(fù)雜，各種因素的干擾更難控制，如何建立符合循證醫(yī)學(xué)原則的針刺量效規(guī)律臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步的在實(shí)踐中摸索和總結(jié)。

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