金凱黎，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009)

不孕癥是指婦女婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕者;或既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)1年未再受孕者。女性機(jī)體產(chǎn)生成熟的卵泡且順利排出是妊娠的重要環(huán)節(jié)。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大，不孕癥的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，其中因排卵障礙引起的不孕癥約占25%～35%［1］。排卵障礙包括卵泡成熟障礙及排出障礙［2］，當(dāng)前誘導(dǎo)卵泡成熟治療已趨于成熟，而誘發(fā)卵泡排出治療較為棘手。正常排卵依賴于女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋性調(diào)節(jié)，任何因素影響下丘腦－垂體－性腺軸的調(diào)控都可導(dǎo)致不排卵。目前針對排卵障礙性不孕癥采取的治療方法主要為促排卵治療，常用的藥物有氯米酚(CC)、來曲唑(LE)、尿促性腺激素(HMG)、尿促卵泡素(FSH)、絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺激素釋放激素(GnRH)等。然而西藥促排卵治療存在毒副作用，卵泡成熟后不破裂、不排出，繼而可能發(fā)生卵泡黃素化未破裂綜合征(LUFS)，這已成為此類不孕癥研究的重點(diǎn)與治療的難點(diǎn)。隨著中醫(yī)藥治療不孕癥在誘發(fā)排卵方面研究的深入，中藥內(nèi)服、外用、針灸誘發(fā)排卵方案更加安全、經(jīng)濟(jì)、有效，顯示了中醫(yī)藥治療不孕癥的良好前景。

1 辨證論治

1.1 補(bǔ)腎調(diào)沖法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，為生殖之主導(dǎo)、核心與關(guān)鍵。《素問·上古天真論》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！闭f明腎中精氣的充盛，是生殖機(jī)能逐漸成熟的根本，并通過腎－天癸－沖任－胞宮軸來調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)。沖為血海，為十二經(jīng)脈之海，先天之腎氣與后天之水谷精氣皆匯于沖脈。任為陰脈之海，人體之精血、津液皆匯聚于任脈，任主胞胎。腎為先導(dǎo)，任通沖盛，月事如期而下，為孕育奠定基礎(chǔ)。《女科要旨》中記載:“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)，……種子之法治在調(diào)經(jīng)”，通過補(bǔ)腎調(diào)理沖任，誘發(fā)成熟卵泡排出，提高妊娠率。王霞靈等［3］通過補(bǔ)腎調(diào)沖法誘發(fā)排卵治療本病40例，于月經(jīng)干凈后服補(bǔ)腎益沖湯(熟地黃、鹿角、紫河車、菟絲子、香附等)10 d，在服補(bǔ)腎益沖湯之后服活血調(diào)沖湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁等)至月經(jīng)來潮，連服3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果:治療組受孕率40.0%(P＜0.05)，此法促進(jìn)E2和P正常分泌、使主卵泡直徑增大、誘發(fā)排卵、增加子宮內(nèi)膜厚度、增加受孕率。于靜雯［4］總結(jié)謝亞莉教授治療腎虛型卵巢早衰經(jīng)后期用藥經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥補(bǔ)腎益精之品調(diào)補(bǔ)沖任誘發(fā)排卵治療，形成規(guī)律性月經(jīng)周期，誘發(fā)排卵，延緩女性生殖機(jī)能衰老，調(diào)經(jīng)促孕。在左歸丸及二仙湯的基礎(chǔ)上，擬方劑補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯(熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、龜板、生龍骨、生牡蠣、茯苓、白術(shù)、仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、白芍、牛膝)，臨床辨證加減用藥，排卵率、妊娠率高，效果頗佳。

1.2 調(diào)肝益腎法 肝藏血，主疏泄，腎藏精，主生殖，肝腎同居下焦，母子相及，乙癸同源。肝腎開闔有度，藏瀉有序，則肝調(diào)腎足，氣血充和，氤氳有時(shí)。張麗娟［5］摘譯日本中島聰子關(guān)于應(yīng)用芍藥甘草湯與當(dāng)歸芍藥散交替周期性療法(SK/TS療法)誘發(fā)排卵9例，月經(jīng)前7 d開始服用芍藥甘草湯7.5 g/d，每天分3次服至經(jīng)期結(jié)束，從經(jīng)期結(jié)束開始改服當(dāng)歸芍藥散7.5 g/d，每天分3次服至經(jīng)前第8天，到經(jīng)前第7天開始下一個(gè)周期。結(jié)果:服藥后排卵者6例。此研究雖不能肯定SK/TS療法有誘發(fā)排卵作用，但至少此療法無排卵抑制作用，同時(shí)當(dāng)歸芍藥散有抑制子宮收縮、誘發(fā)排卵、改善黃體功能不全等作用，不僅作用于中樞、還可直接作用于卵巢，促進(jìn)雌激素、黃體酮的分泌。陳芊等［6］應(yīng)用益腎調(diào)肝湯治療排卵障礙患者30例，于月經(jīng)第5天開始給予益腎調(diào)肝湯(山茱萸、菟絲子、柴胡、香附、枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、白術(shù)、山藥、陳皮、茯苓、懷牛膝、當(dāng)歸、丹參)，3周1療程。結(jié)果:成功排卵24例，排卵率80.0%?，F(xiàn)代藥理研究表明，枸杞子歸肝腎經(jīng)，能夠增加垂體和卵巢的質(zhì)量，具有誘發(fā)排卵作用。

1.3 健脾溫腎法 腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，血循常道，先后天相資，則月事如期而下。中醫(yī)雖無排卵期一說，然《女科經(jīng)綸》云:“天地生物，必有氤氳之時(shí)，萬物化生，必有樂育之時(shí)……以氤氳樂育之氣觸之而不能自止耳。此天然之節(jié)候，于一時(shí)辰間氣蒸而熱……此的侯也”，此“的侯”“氤氳之時(shí)”皆是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述的排卵之時(shí)，是陰陽消長轉(zhuǎn)變由量變到質(zhì)變的“度”的轉(zhuǎn)換。在滋腎健脾的同時(shí)補(bǔ)以溫陽，取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意，達(dá)到陰陽并補(bǔ)誘發(fā)排卵之功效。楊家林［7］治療卵巢功能失調(diào)所致不排卵，方用菟戟?dú)w芎薏苡湯(薏苡仁25 g，枸杞子10 g，菟絲子 15 g，巴戟天 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，鹿角霜(或膠)10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，雞血藤 20 g，川牛膝15 g，蠶沙10 g)，連服10～20劑，結(jié)果成功排卵36例。方中之陽藥使腎陽萌動(dòng)，突破卵泡的阻力誘發(fā)排卵，特別提到重用薏苡仁，具健脾利濕、舒筋除痹、清熱排膿之功效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究顯示［8］，其提取物可顯著改善下丘腦的機(jī)能，誘導(dǎo)金色倉鼠排卵，其活性物質(zhì)為阿魏酰豆甾醇和阿魏酰菜油甾醇，不排卵病人服用薏苡仁制劑可誘發(fā)排卵。

1.4 活血溫陽法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎中陰精充盛在腎陽作用下重陰轉(zhuǎn)陽的階段，正是卵泡成熟并排卵的時(shí)機(jī)，若人體臟腑氣血經(jīng)絡(luò)阻滯不通，則成熟的卵泡不能順利排入胞宮受孕著床。因而治當(dāng)活血通絡(luò)，因勢利導(dǎo)，兼以溫陽，使重陰轉(zhuǎn)陽，誘發(fā)成熟的卵泡排出。孫卓君［9］教授認(rèn)為，在補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上加強(qiáng)溫陽、活血、理氣，即可促使卵子排出。馮敬華等［10］運(yùn)用補(bǔ)腎活血藥治療正常促性腺激素性排卵障礙不孕31例，于排卵前服補(bǔ)腎促排卵湯(熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、白芍、菟絲子、覆盆子、續(xù)斷、紫石英、川芎、桃仁、紅花)等;排卵后服補(bǔ)腎助孕湯(丹參、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子、紫河車、紫石英)等，結(jié)果:排卵率51.61%，臨床妊娠率51.61%。

2 中藥專方驗(yàn)方

吳曉明等［11］報(bào)道自擬排卵湯誘發(fā)排卵31例，于B超監(jiān)測卵泡直徑18 mm以上開始服用排卵湯(桃仁5～10 g，紅花5～12 g，當(dāng)歸10～20 g，丹參10～20 g，茺蔚子10 ～15 g，澤蘭10～15 g，熟地黃10～20 g，枸杞子10 ～20 g，香附10 ～20 g，川牛膝10 ～20 g，王不留行20 ～30 g，皂刺5 ～10 g，穿山甲5 ～10 g，黨參10～20 g)，B超監(jiān)測排卵后停服。結(jié)果:排卵28例，總有效率90.3%。李淑玲等［12］運(yùn)用益腎助孕顆粒治療女性排卵障礙性不孕癥60例，方用:熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子、何首烏、白芍、淫羊藿、川芎、黃芪、山藥、牛膝等，自月經(jīng)周期第5天開始服藥連服20 d，3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，排卵率與西藥對照組比較無明顯差異，妊娠率56.67%，流產(chǎn)率低，此方可促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵及子宮內(nèi)膜增長，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高妊娠率。鐘高堂［13］觀察自擬補(bǔ)腎活血湯在多囊卵巢綜合征促排卵中的療效60例，藥物組成:菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、川牛膝、三棱、莪術(shù)、雞血藤、炮山甲，連用20～30 d，月經(jīng)期停止服用，連續(xù)3個(gè)月，治療后排卵率及妊娠率增高，流產(chǎn)率降低(P＜0.05)。方中菟絲子具有增強(qiáng)下丘腦－垂體－卵巢促黃體功能;炮山甲善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，兼能軟化卵巢包膜促進(jìn)排卵。李曉平［14］治療排卵障礙性不孕35例，自擬益腎助孕方:制黃精、覆盆子、紫河車、枸杞子、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、續(xù)斷、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、紅花、丹參、制香附，于月經(jīng)周期第5天開始服用，至基礎(chǔ)體溫上升后1周停服，治愈65.71%，好轉(zhuǎn) 20.00%，無效 14.29%，總有效率85.71%。錢成勇等［15］以補(bǔ)腎調(diào)沖方治療排卵障礙所致不孕44例，從月經(jīng)周期第5天開始，1劑/d，3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，未孕者可再觀察1療程，方藥:枸杞子、菟絲子、川牛膝、制何首烏、淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、續(xù)斷、仙茅、覆盆子、當(dāng)歸、熟地黃，總有效率93.2%，排卵率79.5%，妊娠率52.3%。楊慧等［16］自擬補(bǔ)腎健脾湯用于多囊卵巢綜合征促排卵治療30例，于月經(jīng)第5天起服用至排卵當(dāng)天(熟地黃、枸杞子、覆盆子、菟絲子、黃精、桑葚、鹿角膠、肉蓯蓉、淫羊藿、山藥、白術(shù)、茯苓、白芍)，排卵率為78.0%，妊娠率為25.0%。

3 針刺療法

針刺促排卵多于經(jīng)間期行針刺治療，選穴多為中極、氣海、關(guān)元、歸來、三陰交(雙)、子宮，根據(jù)臨床辨證分型，加用肝脾腎經(jīng)上的穴位［17］。張紅等［18］以針刺補(bǔ)氣法促排卵治療35例，于月經(jīng)周期的第10～15天行宮頸黏液評(píng)分以及陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)評(píng)分達(dá)8分及最大卵泡直徑為18 mm時(shí)，開始針刺。針刺主穴取關(guān)元、中極及雙側(cè)三陰交、腎俞穴，可補(bǔ)腎、疏肝、健脾、行氣活血，有助于成熟卵子的排出。結(jié)果:排卵 31例，占 88.6%;無效 4例，占11.4%;均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。許爽君等［19］用針刺配合補(bǔ)腎調(diào)沖中藥誘發(fā)排卵治療60例，取穴:關(guān)元、足三里(雙)、歸來(雙)、中極、提托穴。結(jié)果:排卵率達(dá)74.8%，基礎(chǔ)體溫連續(xù)測定雙相率明顯提高，卵泡及子宮內(nèi)膜生長發(fā)育的比較顯示治療后比治療前顯著增加，血清雌二醇和孕酮水平亦比治療前明顯提高。滕輝等［20］采用針刺加電針促排卵治療不孕癥38例，選取關(guān)元、中極、雙側(cè)子宮穴、足三里、三陰交穴加以電針，卵泡直徑大于16 mm時(shí)加雙側(cè)腎俞、次 。于月經(jīng)來潮第5天開始治療，直至監(jiān)測卵泡排卵或懷疑卵泡黃素化停止治療。結(jié)果:治愈率為76.3%。張婧婧等［21］針刺配合促排湯治療排卵障礙性不孕癥60例的臨床觀察，取穴百會(huì)、足三里、關(guān)元、三陰交、氣海、腎俞、命門、子宮，總有效率85.0%。

4 中藥內(nèi)外合用

文怡等［22］以耳穴聯(lián)合溫盒灸配合中藥口服治療腎陽虛型排卵障礙性疾病，于月經(jīng)周期第5天給予王不留行耳穴貼壓(腎、卵巢、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、心、盆腔)，同時(shí)給予溫盒灸(關(guān)元、神闕、三陰交、腎俞、子宮)隔天1次，連灸5次，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況:從月經(jīng)第8～9天開始監(jiān)測，直至排卵。通過活血祛瘀、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎調(diào)沖任的作用而促排卵，療效顯著。許小鳳等［23］用活血通絡(luò)中藥外敷配合治療:B超檢測卵泡直徑≥18 mm時(shí)，給予中藥(制川烏、制草烏、炙乳香、炙沒藥、紅花、紅藤、白芷、花椒等)外敷小腹連續(xù)7 d，卵泡排出即停止。中醫(yī)藥內(nèi)外合用以增加盆腔局部血流，促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，提高排卵率和妊娠率。結(jié)果顯示108例400個(gè)周期排卵率86.75%，臨床妊娠率發(fā)生率81.48%。譚彩群等［24］治療卵巢排卵功能障礙所致不孕患者45例，采用中藥內(nèi)服配合離子導(dǎo)入治療，將肉桂、小茴香、丹參、紅花等藥經(jīng)蒸餾合煎后配制成外用液。取穴:關(guān)元、子宮(雙)。方法:取20 cm×13 cm大小、厚約1 cm(12層絨布)藥墊浸透于上述藥液里，然后將藥墊放在小腹的關(guān)元穴、子宮穴(雙)上，用直流電導(dǎo)人，電流量5～10 mA，每次25～30 min，隔日1次，10次為1個(gè)療程，對照組僅內(nèi)服補(bǔ)腎活血基本方。結(jié)果:中藥內(nèi)服外治誘發(fā)排卵的總有效率為86.6%，治療組療效明顯高于對照組(P＜0.01)。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥誘發(fā)排卵治療不孕癥已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長、氣血變化規(guī)律以及肝脾腎的辨證分析，通過中醫(yī)內(nèi)服、外用、針灸相結(jié)合的方式誘發(fā)排卵療效顯著，降低了促排卵治療中LUFS，OHSS，異位妊娠，多胎妊娠等的發(fā)生率。但是縱觀目前的文獻(xiàn)資料尚存在一些不足，如缺乏統(tǒng)一的辨證分型，研究多傾向于臨床療效的觀察，缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究資料，中藥藥理研究及中藥誘發(fā)排卵分子層面的機(jī)制研究不足，單純中醫(yī)藥療效與單純西藥療效的對比缺乏。針對這些不足，中醫(yī)藥誘發(fā)排卵治療不孕癥值得進(jìn)一步深入研究，挖掘機(jī)理，篩選有效的中藥，順利誘發(fā)成熟卵泡排出，增加臨床妊娠率。

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