★ 魯忠 胡珂

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

吾師胡珂主任中醫(yī)師師承我校已故傷寒名家陳瑞春教授，崇尚經(jīng)典，善用經(jīng)方，常收佳效。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F(xiàn)將胡師運(yùn)用小柴胡湯治療外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 肺衛(wèi)不足，抗邪無力為主要病機(jī)

肺居上焦，主氣，司呼吸，主宣發(fā)與肅降。肺為嬌臟，易受外邪侵襲。外邪犯肺，肺氣失于宣降，氣逆而咳嗽作矣。肺不布津，津液凝聚成痰。胡師認(rèn)為，六淫之邪以風(fēng)寒犯肺最為常見。若正氣虧虛，肺衛(wèi)不足，衛(wèi)外失守，御邪無力，則患者或反復(fù)感邪引發(fā)咳嗽，或邪氣留戀，咳嗽遷延時(shí)日不愈。導(dǎo)致肺衛(wèi)虧虛的原因，或先天不足，素稟素弱；或高年之體，肺腎虧耗，嬰幼兒童，稚陰稚陽；或飲食勞倦，損傷脾胃，肺衛(wèi)所養(yǎng)；或房勞過度，耗損腎元，衛(wèi)氣化生不足；或失治誤治，中西藥物雜投，致邪氣久羈，外感遷延，耗傷正氣。

胡師認(rèn)為，當(dāng)今時(shí)代由于普遍使用空調(diào)、電風(fēng)扇、取暖電器等而使人們對(duì)四時(shí)寒熱變化的適應(yīng)能力下降，以致腠理疏松，易遭外邪侵襲，加上在患病后又因西藥抗生素的泛用、濫用等治療不當(dāng)，以致病情反復(fù)難愈。

2 調(diào)暢三焦，宣降肺氣是重要治法

正虛之人患外感咳嗽，因正氣不足，外邪留戀，虛實(shí)夾雜，治療補(bǔ)疏兩難，若發(fā)汗疏邪則傷正，補(bǔ)氣扶正則助邪?！秱摗返?7條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之?！薄把鯕獗M”即正氣虛弱，闡述了小柴胡湯證的發(fā)病機(jī)制為正虛受邪，230條曰： “可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和。”論及小柴胡湯能和暢三焦，開達(dá)上焦，宣發(fā)肺氣，敷布津液?！鹅`樞·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！笔钦f三焦與體表腠理、毫毛相通。三焦為氣機(jī)運(yùn)行的通道，隸屬少陽，少陽為樞，肺主皮毛。少陽樞機(jī)暢達(dá)與上焦肺氣宣降，腠理皮毛達(dá)邪密切相關(guān)?？梢娹D(zhuǎn)樞少陽，調(diào)暢三焦，疏利氣機(jī)，可使欲入里之邪外達(dá)皮毛而解。基于正虛感邪，或正虛邪戀，上焦失宣，肺失清肅，肺氣上逆而咳的病機(jī)。治療可用具有扶正祛邪，和解少陽，暢利三焦，轉(zhuǎn)樞達(dá)邪，宣暢肺氣的小柴胡湯。《傷寒論》第99條即有用小柴胡湯治療少陽、太陽、陽明三陽合病，使邪氣由少陽轉(zhuǎn)樞太陽而解的先例。胡師認(rèn)為，虛人外感咳嗽主要有兩大特點(diǎn)：一是風(fēng)寒犯肺，肺失宣降，兼有郁熱；或素有內(nèi)熱，風(fēng)寒外束。癥見咽癢而咳，或咽喉癢痛，或癢咳而痛，痰少，色白，或夾黃，粘稠難咯，部分病人有誤治史，病邪失于表散，反或引邪入里。二是正氣不足，衛(wèi)外無力?；颊呋蛩伢w羸弱，或兼有虛證夙疾，或經(jīng)常外感，病情反復(fù)，或外感咳嗽遷延十?dāng)?shù)日以上不愈。舌質(zhì)多偏紅或邊尖偏紅，舌體多偏胖，舌苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或浮。部分病人可有如胸悶、咳引脅肋疼痛、咳而惡心、口苦咽干等柴胡證。

胡師認(rèn)為，小柴胡湯是一張可攻可守，外可以驅(qū)邪外出，內(nèi)可以防病傳變，既可以和表里，又可以和陰陽，既可調(diào)樞機(jī)，又可達(dá)上下的良方。方中柴胡輕清升散，疏邪達(dá)表，開暢氣機(jī)。柴胡功效雖多，但取其疏表達(dá)邪者，胡師多用量較大(18-25g)。黃芩既可以清少陽相火，也可以清肺經(jīng)郁熱，胡師多用小量(3-6g)。這是由于黃芩苦寒，藥性向里，量大易冰伏外邪，凝滯氣機(jī)，又引諸藥入里，不利于表邪外達(dá)；況郁熱一般相對(duì)較輕，也不需大劑黃芩清熱。半夏化痰和胃，姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。人參、甘草益氣扶正，正勝則邪卻，并視正邪之多寡靈活掌握，若外邪較甚，或正虛不甚，可去參，以免礙邪；外邪較輕，用清補(bǔ)不易礙邪的太子參6-15g，或用黨參3-6g；正氣較虛者則用黨參10g，甚者可用生曬參3-6g。甘草多以生者，尤其是伴咽痛的病人；正虛明顯則用炙甘草。胡師認(rèn)為，治療咳嗽必須宣降肺氣。雖然通過小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，有助于宣達(dá)上焦氣機(jī)，宣發(fā)肺氣，也要配合宣降肺氣之法，才能提高療效。故方中用桔梗宣發(fā)肺氣，化痰利咽；杏仁、白前、紫菀降肺化痰止咳；風(fēng)寒較甚，咽癢明顯，加防風(fēng)或蘇葉；惡風(fēng)汗出合桂枝湯成柴胡桂枝湯；咽痛甚加青果、連翹；咽喉梗塞加僵蠶；痰多加用旋覆花，或合用二陳湯；痰黃加入瓜蔞、或浙貝母；痰清稀量多，加細(xì)辛、干姜、五味子。

3 病案舉例

例1.朱某，女，57歲，2013年5月10日初診。患者形體瘦弱，常反復(fù)外感，素有慢性胃炎病史，長(zhǎng)期反復(fù)胃脘不適。3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咽干癢痛，干咳無痰，口干口苦，胸悶，偏頭痛，舌質(zhì)偏紅、苔白，脈細(xì)弦(右寸浮)。予小柴胡湯加味：柴胡18g，黃芩5g，生姜5片，大棗3枚，黨參、炙甘草各6g，法半夏、桔梗、杏仁、白前、紫苑、紫蘇各10g。5劑。2個(gè)月后因胃病不適來復(fù)診，自訴服上方后咳嗽治愈。

例2.陳某，男，23歲，學(xué)生，湖南婁底人，2010年3月8日初診。訴平素體尚健。于2010年3月5日從湖南家鄉(xiāng)返校途中不慎冒雨受寒，出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫達(dá)38C)，伴咳嗽。口服西藥2日(具體不詳)，發(fā)熱已退，仍咳嗽，且有加重趨勢(shì)。癥見：陣發(fā)性咽癢咳嗽，受涼或吹風(fēng)后加重，咳少許白痰，口干略苦，口粘納差，偏頭痛，口干，鼻塞流涕。咽痛略紅，舌質(zhì)淡紅苔灰白，舌跟部稍黃，脈弦寸浮。予小柴胡湯加味：柴胡18g，黃芩6g，生姜5片，大棗3枚，黨參、生炙甘草各6g，法夏、桔梗、杏仁、紫苑、百部、防風(fēng)、辛夷花各10g。3劑。服首劑后感咽喉癢痛、咳嗽減輕，服完3劑后痊愈。