★ 王蘇丹 指導(dǎo)：劉良徛

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級研究生 南昌33006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌33006)

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸道疾病，多繼發(fā)于支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床以慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咳血為主要癥狀，且易反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)師劉良徛教授治療支氣管擴(kuò)張癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥有獨(dú)創(chuàng)之處?，F(xiàn)將其治療支氣管擴(kuò)張癥驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

案1.患者葛某某，女，58歲，鋼鐵廠退休工人，2013年7月15號初診。自訴7年前痰中找到抗酸桿菌，服用抗結(jié)核藥6個月。4年前結(jié)核病復(fù)發(fā)，經(jīng)抗結(jié)核治療8個月后痊愈，但以后常出現(xiàn)咳嗽、咯黃膿痰，在外院行支氣管栓塞檢查，診斷為支氣管擴(kuò)張癥。刻診：咳嗽、咯黃膿痰，痰量在體位改變?nèi)缜宄科鸫矔r增多，痰不易咯出，時痰帶血絲，或痰血相兼，情緒抑郁，易發(fā)怒，時胸脅部脹痛，胸悶氣逼，呼吸不暢，口苦，口干，納少，夜寐差，小便調(diào)，大便偏干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證屬肝火犯肺。治以清肝瀉肺，寧絡(luò)止血。處方：青黛6g(沖服)，海蛤殼20g(先煎)，白頭翁10g，黃連6g，黃柏10g，秦皮10g，生蒲黃15g(包煎)，茜草炭10g，田七末3g(沖服)，花蕊石20g(沖服)，制大黃10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：咯血量明顯減少，痰易咯出，胸悶氣逼緩解。原方加魚腥草15g、敗醬草15g。后守上方14劑，至今患者未再咯血。

按語：本病的病位雖在肺，但與肝亦有密切的關(guān)系，肝主疏泄，性喜升發(fā)，肺主肅降，調(diào)暢氣機(jī)，兩者相互協(xié)調(diào)，升降相應(yīng)，共主周身氣機(jī)的平衡。肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火熾盛，上逆犯肺，木火刑金，肺失肅降，肺氣上逆，火熱灼津，煉液為痰，導(dǎo)致咳嗽咳黃膿痰?；鹱品谓j(luò)，迫血妄行，出現(xiàn)痰帶血絲，或痰血相兼，熱蒸膽氣上逆，則口苦、口干。舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)，為肝火偏亢之象。故本證的主要病理病機(jī)為肝火亢盛，灼傷肺絡(luò)。治宜清肝瀉肺，寧絡(luò)止血。選方黛蛤散合白頭翁湯加味。方中青黛清肝瀉火；海蛤殼化痰止咳；白頭翁湯清肝熱；久病氣虛不能行血，易郁滯胸中而成瘀：離經(jīng)之血，即為瘀血，舊血不去，新血不生，故加用化瘀止血之品，如生蒲黃、茜草炭、田七末等活血化瘀，涼血止血；制大黃通便，引火下行。

案2.患者萬某某，女，53歲，家庭主婦，2012年11月20日初診。自訴40余年來反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰，咳痰在晨起、傍晚和就寢時最多，咳嗽無力，平素易疲乏、氣短，畏寒肢冷，面色淡白，腰膝酸軟冷痛。5天前涉水后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰增多，胸悶氣逼，口唇微紫，口干欲飲，身熱不解，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈數(shù)無力。辨證屬陽虛郁熱。治以溫陽化痰，清肺泄熱。處方：熟地黃20g，鹿角霜15g，肉桂3g，炮姜10g，麻黃10g，白芥子10g，炙甘草10g，蘆根20g，桔梗20g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，金蕎麥根20g，魚腥草15g，敗醬草15g，礞石10g(包煎)，黃芩10g，制大黃10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。二診：自訴服藥后仍咳嗽，呈陣咳，咳黃白相兼痰，黃痰減少，仍神疲乏力，氣短。舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈細(xì)無力，原方去礞石、黃芩、制大黃，加用鵝管石20g(先煎)、海浮石20g(先煎)。繼服7劑。三診：咳嗽、咳痰減少，氣短減輕，畏寒肢冷，面色淡白，腰膝酸軟，納食大小便正常，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)無力。原方去魚腥草、敗醬草，連服上方1月余，咳嗽、咳痰明顯減少，畏寒怕冷減輕。

按語：患者病程長，久病及腎，平素可見畏寒肢冷、腰膝酸軟、乏力氣短等氣陽虛弱之癥;此次發(fā)病雖可見咳嗽，咳黃痰增多，喘息，身熱，舌紅苔黃脈數(shù)等一派肺熱之象，但只是一種標(biāo)癥和兼證，其本質(zhì)是由陽氣虛所致的痰飲郁而化熱，治療以陽和湯溫陽宣通為主，加清解郁熱之品，方中熟地黃、鹿角膠溫陽補(bǔ)血；肉桂、姜炭溫陽散寒、溫通血脈；麻黃通毛竅、散寒凝；白芥子溫化寒痰、通絡(luò)散結(jié)；蘆根清泄肺熱、兼利尿，導(dǎo)熱從小便出；桔梗開宣肺氣、祛痰排膿；冬瓜仁潤肺化痰，兼益胃氣；薏苡仁健脾滲濕；金蕎麥根、魚腥草、敗醬草清熱解毒；礞石、黃芩、制大黃降火逐痰。全方溫陽宣通，清熱排痰，可使陽虛得補(bǔ)，痰飲得化，熱邪得除，故效果頗佳。

案3.患者趙某某，女，49歲，反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰6年。近半年來，痰量增多，偶可見痰夾血絲，色鮮紅，胸悶不適，氣短，口干，疲倦，五心煩熱，時或大便干燥，偶有午后潮熱，盜汗，舌質(zhì)偏暗紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證屬陰虛肺燥。治以滋陰潤肺，潤燥止咳。處方：麥冬30g，南沙參20g，法半夏10g，生甘草10g，紅棗6枚，青黛6g(沖服)，海蛤殼20g(先煎)，百合20g，白及10g，蒲黃10g(包煎)，三七粉3g(沖服)。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。二診：咯血漸止，仍咳嗽咳黃膿痰，納食、大小便調(diào)，舌質(zhì)偏暗紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。原方去白及、蒲黃、三七粉，加百部10g、桔梗10g，繼服7劑。三診：無咯血，咳嗽咳痰減輕，仍時感胸悶不適、氣短，納食二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細(xì)。原方加黃芪20g、白術(shù)10g，又服1月余，諸證悉平。

按語：患者病程長，遷延不愈，易傷陰耗氣；肺陰不足，失于滋潤，肺中乏津，以致肺熱葉焦，失于清肅，甚則虛火灼傷肺絡(luò)；陰虛陽無所制，虛熱內(nèi)盛，可致午后潮熱、五心煩熱、兩顴潮紅等陰虛內(nèi)熱之象。治療上選用麥門冬湯養(yǎng)陰潤肺。方中麥冬、南沙參、百合益氣養(yǎng)陰；佐以法半夏降逆下氣，化痰涎；并酌加白及、青黛、海蛤殼清肝瀉火、補(bǔ)肺止血。全方共達(dá)攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧之效。