劉翠蓮(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院泌尿外科,北京 102401)

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤之一，對(duì)于T1期以?xún)?nèi)的膀胱腫瘤一般都行經(jīng)尿道腫瘤切除，同時(shí)行膀胱內(nèi)藥物化療;T2期以上的腫瘤特別是多發(fā)的腫瘤，需要根治性膀胱切除并行尿流改道，其手術(shù)難度大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。因此，除了醫(yī)生制定正確手術(shù)方案，仔細(xì)耐心的操作，確保順利完成手術(shù)外，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥尤為重要。某院從2004年5月到2013年10月共行根治性全膀胱切除并尿流改道33例。經(jīng)精心護(hù)理，順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，報(bào)道如下。

1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：全膀胱切除，尿流改道手術(shù)患者，大多數(shù)心理負(fù)擔(dān)重，或手術(shù)出現(xiàn)意外情況，或長(zhǎng)期帶尿袋影響生活質(zhì)量。懼怕膀胱癌轉(zhuǎn)移等治療的不確定性，手術(shù)治療知識(shí)的缺乏，種種顧慮導(dǎo)致患者心理失衡，出現(xiàn)對(duì)生活的悲觀，對(duì)手術(shù)的恐懼，嚴(yán)重影響患者的飲食和睡眠質(zhì)量。因此，要了解患者的個(gè)性心理特征，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理。主動(dòng)向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性，耐心解答患者及家屬提出的各種疑問(wèn)、詳細(xì)解釋手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)和出院后隨訪事項(xiàng)、并發(fā)癥及手術(shù)醫(yī)師情況，讓患者對(duì)手術(shù)治療有信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員。

對(duì)回腸膀胱尿流改道的患者提前幾天講解手術(shù)的切口部位，及尿流收集方式使之接受。并接受使用接尿器，幫助患者在褲內(nèi)合適的部位做好放置尿袋的衣袋，大多數(shù)患者要求引流器放置在衣內(nèi)，降低外露集尿器，給生活帶來(lái)的不便[1]。

術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成血、尿、便，肝、腎功能,血生化檢查。糖尿病患者使之血糖控制在7～10 mmol/L之間，低血糖引起的風(fēng)險(xiǎn)更大。高血壓使血壓控制在160/100 mmHg之間。使用抗凝劑的患者一般需停藥一周以上。對(duì)年齡大、吸煙的患者檢查肺功能和血?dú)夥治觥?/p>

全面分析患者的檢查結(jié)果與主管醫(yī)師溝通，注意及時(shí)反映患者飲食及心理變化。配合主管醫(yī)師積極防治并發(fā)癥及時(shí)了解患者的生命體征，指導(dǎo)患者在床上做下床活動(dòng)及深呼吸，防止下肢靜脈血栓和肺不張的發(fā)生。

由于膀胱全切手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，損傷過(guò)大，出血較多。術(shù)后臥床時(shí)間4～6 d。術(shù)前備血800～1 200 mL，術(shù)前3 d行腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備能避免術(shù)中腹腔感染、降低術(shù)后感染率、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要作用。要求患者術(shù)前3 d半流食—流質(zhì)—禁食，口服甲硝唑片0.2 g，3次/d，左氧氟沙星片0.2 g，2次/d，術(shù)前1 d常規(guī)口服,25%甘露醇250 mL，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前晚清潔洗腸，術(shù)日晨再次清潔洗腸至大便清亮。

2 術(shù)后護(hù)理

(1)生命體征的監(jiān)測(cè)。術(shù)后去枕平臥，根據(jù)情況可給鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。(2)主動(dòng)向麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中出血、輸血及出入量以及醫(yī)師對(duì)患者關(guān)注的重點(diǎn)。(3)因全膀胱切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后當(dāng)時(shí)應(yīng)該觀察肺、呼吸情況：注意口唇及末梢是否有發(fā)紺，防止舌后墜。術(shù)后次日開(kāi)始鼓勵(lì)患者咳嗽，因患者咳嗽時(shí)傷口疼痛，應(yīng)指導(dǎo)患者做深呼吸，防止墜積性肺炎的發(fā)生。(4)管道護(hù)理。全膀胱切除和雙側(cè)輸尿管內(nèi)引流管、回腸膀胱內(nèi)引流管、恥骨后引流管及腹腔內(nèi)引流管，應(yīng)妥善固定各管道，并做好標(biāo)志，定時(shí)檢查，防止打折和脫落。恥骨后一般放置5～7 d，定時(shí)擠捏引流管，應(yīng)觀察引流管是否通暢，引流液的多少及顏色，是否有異味。雙側(cè)造瘺口尿袋內(nèi)支架管引流在回腸膀胱內(nèi)應(yīng)停留2～3周，并記錄分側(cè)的尿量，防止引流管脫落，引起尿外滲或輸尿管和回腸膀胱吻合口瘺，而引起回腸膀胱吻合口的愈合。回腸膀胱內(nèi)因有腸液分泌物需及時(shí)清理，主動(dòng)配合醫(yī)師及時(shí)清理，防止腸內(nèi)感染，沖洗回腸膀胱時(shí)要保護(hù)好傷口周?chē)?，低壓清洗，防止閉合端外溢液體。一般術(shù)后2～3 d就用粘貼式引流器或底座固定在瘺口處，每日清洗粘液，并將雙側(cè)尿袋支架管引入引流器內(nèi)，同時(shí)保護(hù)周?chē)つw，有部分病人皮膚有不適，用氧化鋅軟膏后不適可好轉(zhuǎn)。(5)飲食護(hù)理：全膀胱切除術(shù)，特別是回腸膀胱術(shù)要?jiǎng)佑貌糠只啬c，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)緩慢，在未排氣前應(yīng)禁止飲食水，每天要給予補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后應(yīng)注意胃管引流胃液的顏色，常規(guī)使用抑酸制劑，保護(hù)胃腸道粘膜，排氣后也應(yīng)注意腹部胃腸蠕動(dòng)狀況，從流食-半流食過(guò)渡到低脂肪、清淡、易消化富含維生素食物。(6)下肢深靜脈血栓的預(yù)防。全膀胱切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，大多是老年病人，術(shù)中出血多，血流動(dòng)力變化大，有效循環(huán)血量不足，活動(dòng)少且術(shù)中血管內(nèi)皮損傷易激活血凝系統(tǒng)，易發(fā)生深靜脈血栓。我們的預(yù)防手段是：穿彈力襪，術(shù)后急查D-2聚體，術(shù)后3日內(nèi)下床活動(dòng)前，行雙下肢血管彩超檢查，排除下肢有深靜脈血栓形成。對(duì)有異常者，給予低分子肝素鈣皮下連續(xù)注射5 d。對(duì)無(wú)異常者，術(shù)后3 d內(nèi)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)緩慢活動(dòng)，常規(guī)穿抗血栓梯度壓力帶，進(jìn)行氣壓式血壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)，以驅(qū)動(dòng)下肢血流活動(dòng)。(7)感染的預(yù)防。切口應(yīng)保持干燥，局部有滲出較多時(shí)，及時(shí)更換敷料。肺部感染是全麻手術(shù)后較多出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛，懼怕傷口裂開(kāi)，不敢咳嗽是造成墜積性肺炎的原因。我們?cè)诖策吅椭鞴茚t(yī)師正確指導(dǎo)患者做深呼吸，作有效咳嗽排痰，同時(shí)給予霧化吸入，霧化后給予翻身叩背，自下而上，以利于呼吸道分泌物的排出，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

3 小 結(jié)

根治性全膀胱切除加尿道改道是泌尿外科風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一，其切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腹腔干擾大，除了要求手術(shù)醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)外，其圍手術(shù)期的護(hù)理也十分重要、突出。術(shù)前制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，采取可預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者細(xì)微的變化，為密切配合醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行有效處理，是保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期的重要工作。尿流改道打破了患者以往的生活習(xí)慣和方式，長(zhǎng)期帶尿袋給患者的生活造成了不便，而且膀胱全切除后，身體別處可能存在轉(zhuǎn)移可能，但是根據(jù)病理分期，可行下一步治療。