劉 敏,富校軼,王舒然,張 嵐,高永欣,孫茂成,左麗麗,馬洪波 (吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 吉林 132013)

根據(jù)患者是否飲酒，我們把脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)兩種，NAFLD是一種以甘油三酯為主的脂類物質(zhì)在肝臟中蓄積為病理改變的肝臟疾病。在臨床上，肝細胞中脂肪蓄積量占肝濕重5%時稱為脂肪肝，其中脂肪蓄積量占肝濕重5%～10%時為輕度脂肪肝，達到10%～25%就會形成中度脂肪肝，達到25%～50%時稱為重度脂肪肝。目前,NAFLD是肝硬化和肝癌的主要病因，脂肪肝患者中肝纖維化的發(fā)生率在30%左右，并且約2%～10%的患者可發(fā)展成為肝硬化。最近意大利學(xué)者Dionysos研究表明,大多數(shù)肝硬化和晚期肝癌患者的病因都是NAFLD，說明目前全球大多數(shù)脂肪肝患者都是NAFLD患者。對于NAFLD的治療目前還缺乏有效的治療手段和藥物。本文對NAFLD的發(fā)病機制和防治做一些介紹。

1 流行病學(xué)特征

NAFLD在歐美等發(fā)達國家發(fā)病率是20%～30%[1]。目前，我國脂肪肝的發(fā)病率大約占總?cè)丝跀?shù)量的15%左右，其中，知識分子發(fā)病率居高不下。不同性別、不同年齡的NAFLD患者數(shù)量也不同，我國的曹燁華等通過對山東大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心的2 453例健康體檢者進行非酒精性脂肪性肝病流行病學(xué)調(diào)查，通過性別和年齡分層后比較發(fā)現(xiàn)：2 453人中共檢出NAFLD患者761例，總患病率高達31.02%，其中男性498例，女性263例，性別、年齡分層比較后發(fā)現(xiàn)，男女性NAFLD的患病率在60歲以前各年齡段有明顯的差異，男性患者要多于女性，但60歲以后男女性患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前面臨的最嚴重問題并不是發(fā)病率高，而是發(fā)病年齡低齡化的問題。美國一項調(diào)查表明,一般兒童的NAFLD患病率為2.6%，其中肥胖兒童為患病率高達22.5%。國內(nèi)報道稱肥胖兒童和青少年中NAFLD的檢出率高達23.3%～59.6%，顯著高于國外[2-3]，說明NAFLD出現(xiàn)了低齡化的趨勢，尤其是肥胖兒童患者逐漸增多。此外，高占娟等人研究發(fā)現(xiàn)某些特殊人群如高血壓、糖尿病患者患NAFLD的幾率大約占45%以上[3]。

2 危險因素分析

大量研究表明NAFLD的危險因素有很多，常見的有肥胖、年齡、性別、糖尿病及血脂異常等。肥胖是NAFLD最主要的危險因素，通過對肥胖者的肝臟組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),80%的肥胖者肝細胞發(fā)生脂肪變性[4]。許嘉等對北京市某區(qū)衛(wèi)生防疫系統(tǒng)417名職工進行肝臟B超、血脂、身高、體重和血壓等健康檢查，共檢出NAFLD 110例，其中男性脂肪肝患病率為36.94%，女性則為20.00%，男性發(fā)病率高于女性，并且還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都呈年齡大、血壓高、超重肥胖、血脂異常等特點[5]。近年來的研究表明,糖尿病患者同時患脂肪肝的發(fā)病率為41.15%,顯著高于平均人口的NAFLD發(fā)病率。Assy等研究發(fā)現(xiàn),脂質(zhì)代謝紊亂的患者約50%同時患有NAFLD。此外NAFLD的危險因素還包括膳食因素、遺傳因素、藥物及毒物、Reye綜合征、妊娠急性脂肪肝等[6]。

3 發(fā)病機制

NAFLD的發(fā)病機制極為復(fù)雜，它主要受遺傳、環(huán)境、代謝、應(yīng)激等相關(guān)性疾病的影響，并由多個方面共同作用的結(jié)果，國內(nèi)外學(xué)者尚未系統(tǒng)闡明。近年來，有學(xué)者提出了4次打擊學(xué)說，胰島素抵抗是4次打擊引起肝臟代謝紊亂和肝臟脂肪變性最主要的病因。第一次打擊學(xué)說認為[7]：在胰島素抵抗和高胰島素血癥的情況下，脂質(zhì)代謝失衡導(dǎo)致脂肪酸和甘油三酯在肝臟細胞內(nèi)沉積過多，為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)，同時也為肝細胞發(fā)生炎癥反應(yīng)奠定基礎(chǔ)。Day等提出的第二次打擊學(xué)說認為，肝臟細胞中的脂質(zhì)被活性氧等氧化以及肝細胞色素P450-2E1活性逐漸增加等致病因素引起脂肪性肝炎發(fā)生。由于脂肪性肝炎不斷地增多，并由炎癥到壞死在肝臟中積累下來，進而由肝炎演變?yōu)楦卫w維化，這也是肝臟發(fā)生的第三次病變。第四次打擊的直接后果是肝硬化，肝纖維化導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，部分組織細胞由于缺血壞死，肝小葉重建，從而形成肝硬化。此外脂肪生成相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(激素調(diào)解元件結(jié)合蛋白-1c和激酶、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶-1、過氧化氫酶體增殖物激活受γ、腫瘤壞死因子TNF)和激酶(細胞色素P450、乙醇脫氫酶、醛脫氫酶、微粒體乙醇氧化系)等，最終會導(dǎo)致脂肪性肝炎、肝纖維化等疾病。隨著研究的深入，NAFLD的發(fā)病機制有望得到進一步闡明[8]。

4 NAFLD的診斷

NAFLD的前期發(fā)現(xiàn)可治愈，目前常用的診斷方法有肝活檢、B超、CT和質(zhì)子磁共振波譜分析法等，其中肝活檢屬于創(chuàng)傷性檢驗，會給患者帶來感染出血等危險，B超和CT對NAFLD作為主要通過間接的半定量聲像圖和CT值來反映NAFLD的病變程度，質(zhì)子磁共振波譜分析法從細胞分子水平微觀地定量評價肝臟中脂肪含量變化，質(zhì)子磁共振波譜分析法作為新型無創(chuàng)性的檢測手段得到了廣泛應(yīng)用[9]。儲建坤認為：NAFLD在中醫(yī)上主要以肝氣郁滯型、肝腎陰虛型、痰濕內(nèi)阻型、濕熱內(nèi)蘊型和瘀血阻滯型五種癥候為診斷標準[10]。

5 NAFLD的治療

5.1 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)是我國的國粹，中醫(yī)認為[10]NAFLD是氣化失司、膏脂凝結(jié)、脂濁壅滯、聚結(jié)肝胞、脾運失健，痰瘀互結(jié)、痰瘀郁熱，積損肝絡(luò)導(dǎo)致的最終結(jié)果。中藥治療主要包括，單味藥治療：丹參粉針，水飛薊賓膠囊等。中成藥方治療：祛脂愈肝膠囊(柴胡，枳實，白芍藥，山楂，黃芪，丹參，茯苓，白術(shù)，三七，炮鱉甲，蜂房)，保肝消脂沖劑(柴胡、郁金、半夏、厚樸、蒼術(shù)、山楂、丹參、虎杖、澤瀉、枳殼、甘草)等。專方或基本方加減治療：丹參山楂蜜飲(丹參、山楂，檀香，炙甘草，蜂蜜)，二陳柴胡湯(陳皮、半夏、柴胡、黃芩、龍膽草、枳實、赤芍、山楂等)。辯證治療：何勇等[11]認為NAFLD主要分為五個證型，肝郁脾虛證(逍遙散、柴胡疏肝散)、痰濕內(nèi)阻證(二陳湯、茵陳篙湯)、濕熱內(nèi)蘊證(三仁湯、加味柴胡湯)、氣滯血瘀證(柴胡疏肝散、血府逐瘀湯)、肝腎不足證(六味地黃丸、杞菊地黃丸)；此外，還有針灸療法(電針治療、腹針治療)等。

5.2 西醫(yī)治療方法

目前，治療NAFLD的主要手段仍是西醫(yī)。針對病因，利用不同種類藥物，通常手段包括:改善胰島素抵抗(胰島素增敏劑臨床上以二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物為主)、抗氧化(維生素A和E、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽等)、抗毒性細胞因子釋放(己酮可可堿、中和抗細胞因子抗體等)、保肝和降脂(熊去氧膽酸、普伐他汀、硫普羅寧等)。臨床上，許多降脂藥雖然可能促使血脂在肝臟中進行迅速代謝分解，但是，有時根據(jù)病因病情不同，反而會促進脂質(zhì)在肝內(nèi)的蓄積，并對肝臟功能造成二次損傷。因此，一定要針對病因病情合理用藥，不應(yīng)長期盲目服用降脂藥物[12-14]。

6 展 望

NAFLD是由單個或多個病因造成的主要以甘油三酯在肝細胞中蓄積為病理改變的肝臟代謝疾病，其發(fā)病機制還未研究透徹。雖然臨床上用于防治NAFLD的藥物品種繁多，但都存在著療效不確切、易復(fù)發(fā)、副作用大等缺點。目前應(yīng)用于臨床的保健食品并不是很多，我們可以利用一些藥食兩用的中草藥開發(fā)成保健食品,對脂肪肝患者進行輔助治療。

參考文獻：

[1] Nobili V，Bedogni G，Alisi A,et al.A protective effect of breastfeeding on the progression of non-alcoholic fatty liver disease[J].Arch Dis Child,2009,94(10):801-805.

[2] 陸喜燕，董國慶，鐘麗華，等.單純性肥胖患兒非酒精性脂肪肝病與胰島素抵抗[J].實用兒科臨床雜志，2012，27(11):859-861.

[3] 許 嘉，巴 蕾，吳文倉,等.脂肪肝的流行病學(xué)研究進展[J].慢性病學(xué)雜志,2013，14(7)：539-541.

[4] 高占娟，胡曉娜.高血壓合并非酒精性脂肪肝的流行病學(xué)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(16):2463-2466.

[5] 許 嘉,艾麗艷,羅鳳基,等.北京市某區(qū)衛(wèi)生防疫人群非酒精性脂肪肝危險因素分析[J].首都公共衛(wèi)生,2012,6(1):6-10.

[6] 鄧宏明,肖常青,潘海林,等.2型糖尿病患者合并脂肪肝的多因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2003,2(1)：20-22.

[7] Luthra A，Nigam P，Misra A.Metabolic correlation and management strategies of non-alcoholic fatty liver disease:An Asian Indian perspective[J].Diabetes Metabolic Syndr，2007，1(4):279-285.

[8] Solga S，Alkhuraishe A R，Clark J M，et al.Dietary composition and nonalcoholic fatty liver disease[J].Dig Dis Sci,2004,49(10):1578-831583.

[9] 田凈麗，湯光宇，彭屹峰,等.MR氫質(zhì)子波譜成像在定量診斷脂肪肝中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(2):244-246.

[10] 儲建坤，霍曉輝，馬金城.非酒精性脂肪肝中醫(yī)癥候分布特點及其相關(guān)Logistic因素分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(6):1917-1919.

[11] 何 勇.分期辯證治療非酒精性脂肪肝[J].中醫(yī)文獻雜志，2009，25(4):36-37.

[12] 張忠勇，祁月英，蘇秀海，等.非酒精性脂肪肝治療研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(8):902-904.

[13] 徐園園，紀易斐.吡格列酮對糖尿病合并非酒精性脂肪肝炎的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6):895.

[14] 張培喜.熊去氧膽酸聯(lián)合中藥治療非酒精性脂肪肝51例臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15(1):69-71.