羅 明，萬 雷，賴圓圓，黃宏興*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院,廣州 510240)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂致使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其他組織而引起病損及炎癥反應(yīng)的一種疾病。痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈，影響日常生活和工作。西醫(yī)治療藥物主要是非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，但是藥物不良反應(yīng)多，不良反應(yīng)大，患者往往不能耐受，臨床應(yīng)用受到限制。中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效肯定，不良反應(yīng)小，具有明顯的臨床優(yōu)勢。黃宏興是廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。黃教授從事中醫(yī)臨床工作30余年，對(duì)痛風(fēng)的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)其有獨(dú)特的辨治思路，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將黃教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家多認(rèn)為痛風(fēng)是由于素體正氣虛弱，外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致痰濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，強(qiáng)調(diào)外感因素是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因。“痛風(fēng)”之名最早見于梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》，歸屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”等范疇[1]。《素問》謂痹證：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！北宰C所對(duì)應(yīng)的疾病范圍較廣，包括痛風(fēng)、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。朱丹溪著《格致余論·痛風(fēng)》中專論痛風(fēng)：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”朱丹溪認(rèn)為，在人體陰陽失調(diào)情況下外感風(fēng)寒濕邪，血虛受熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血凝滯不通導(dǎo)致痛風(fēng)。《證治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》將痛風(fēng)病因歸為“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯所致”，認(rèn)為外感風(fēng)濕是痛風(fēng)的發(fā)病原因。《景岳全書·腳氣》謂痛風(fēng)：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈。內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦。寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚?！闭J(rèn)為內(nèi)外因素可共同引起痛風(fēng)，內(nèi)生濕邪和外感寒濕郁結(jié)體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷因素的作用，其中內(nèi)生濕邪是痛風(fēng)發(fā)病的重要原因。朱良春[2]認(rèn)為，濕濁瘀滯內(nèi)阻是痛風(fēng)的主要病因病機(jī)。痰濕與血相結(jié)而為濁瘀，阻滯經(jīng)脈，故骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏，或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎。姜德友[3]認(rèn)為，腎虛是本病發(fā)生的始動(dòng)因素。腎氣虧虛，蒸騰氣化失常，開合不利，水濕停留體內(nèi)是痛風(fēng)發(fā)病的主要病理機(jī)制。馬中夫[4]認(rèn)為，痛風(fēng)標(biāo)為痰濕毒瘀，滯留關(guān)節(jié)，本在脾腎虧虛，治療應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾腎，利濕祛毒。

黃教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病主要原因在于內(nèi)傷因素，患者素體脾腎不足，內(nèi)生濕濁，加之后天飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，濕濁不化，郁久化熱，與氣血相搏，血熱致瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。故急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、小便黃赤、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等一派熱象。對(duì)于外感因素與痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)系，黃教授認(rèn)為，外感濕邪損傷脾陽，進(jìn)一步損傷脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致內(nèi)生濕濁的程度加重。此外，外感風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，加重痛風(fēng)患者的疼痛癥狀。但是，外感風(fēng)寒濕邪只是痛風(fēng)的誘發(fā)因素，不是主要的發(fā)病原因。

2 治則方藥

2.1 清熱利濕、涼血活血為法 黃教授認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要的病機(jī)是濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血熱血瘀，治法宜清熱利濕，涼血活血?；咎幏剑和淋蜍?0 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，茵陳20 g，牛膝15 g，生地黃10 g，地榆15 g，益母草15 g，丹參15 g。處方中土茯苓味甘淡性平，可解毒除濕，通利關(guān)節(jié)。《本草正義》中記載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！薄侗静菥V目》描述土茯苓：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，土茯苓中的黃酮類成分有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可以抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸生成，用于治療高尿酸血癥和痛風(fēng)[5]。薏苡仁味甘淡性涼，有清熱健脾、利水滲濕之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》描述薏苡仁：“主筋脈拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。”有研究[6]表明，薏苡仁清熱利濕既可抑制尿酸生成，又可以促進(jìn)尿酸排泄，起到祛邪利關(guān)節(jié)的作用。方中重用土茯苓和薏苡仁相伍，合成清熱利濕、通利關(guān)節(jié)之效，共為君藥。黃柏苦寒清熱燥濕，蒼術(shù)辛苦健脾燥濕，2藥配合加強(qiáng)君藥清熱祛濕之功。茵陳清利濕熱，牛膝利水通淋，2藥合用共引濕邪從小便而出。上4味藥共為臣藥，加強(qiáng)君藥清熱利濕之功。此外，薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝合用有健脾補(bǔ)腎的功效。生地黃味甘苦性寒，清熱涼血，地榆、丹參、益母草苦寒，涼血活血解毒。以上4味藥共為佐藥，共收涼血活血之功。

2.2 注重兼夾證，臨證加減 黃教授在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出不同急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)作時(shí)常伴有的兼夾證，給予相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)治療。1)心火亢盛證。患者訴關(guān)節(jié)夜間疼痛劇烈，難以入睡，證見舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，加遠(yuǎn)志10 g，合歡皮15 g，均有活血、安神功效，合用共同發(fā)揮清瀉心火、寧心安神作用。2)陽明腑實(shí)證。患者訴大便不通，加虎杖15 g，大黃5 g，起瀉熱利濕通便作用。3)陽明熱盛證。患者訴口渴，多汗，證見舌紅，苔黃，脈洪大，加知母10 g，玄參15 g，2藥相伍可清熱涼血、滋陰潤燥，還可防止苦寒傷陰。此外，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛明顯患者，加延胡索15 g，兩面針15g，共行活血行氣止痛之效。

綜上所述，黃教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)如下。1)治則方藥切合主要病機(jī)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要的病機(jī)為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血熱血瘀，選擇藥物功效以清熱利濕、涼血活血為主。2)重視不同兼夾證的治療。針對(duì)不同患者的兼夾證辨證論治，靈活使用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。3)重視患者健康教育。黃教授認(rèn)為，患者長期飲食結(jié)構(gòu)失衡，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因。故囑患者用藥同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水，避免高嘌呤飲食，戒酒，尤其是啤酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)[7]。

3 病案舉例

倪某，男，69歲，因喝啤酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛2 d于2013年5月6日初診。自訴關(guān)節(jié)疼痛，夜間加劇，不能入睡，大便正常，小便黃，自服秋水仙堿，疼痛無緩解。查體：右足背第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，局部膚溫增高，廣泛壓痛，舌暗紅，苔黃膩，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血尿酸512 μmol/L。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)(濕熱瘀阻)治法：清熱利濕，涼血活血。處方:土茯苓30 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，牛膝15 g，生地黃10 g，地榆15 g，益母草15 g，丹參15 g，茵陳20 g，遠(yuǎn)志10 g，合歡皮15 g，延胡索15 g，炙甘草5 g。1劑/d，水煎服，3劑。5月9日2診：右足背第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫基本減退，自訴服藥后第2天疼痛緩解，夜間睡眠改善，大便3 d未解。上方去遠(yuǎn)志、合歡皮，加虎杖15 g，繼續(xù)服用7劑。7 d后門診復(fù)診，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，二便正常，囑其戒酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。隨訪3個(gè)月，痛風(fēng)未再發(fā)作。

按:患者飲酒后誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，服用秋水仙堿效果欠佳，改服中藥?；颊哧P(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，夜間痛劇，影響睡眠，舌脈為一派熱象。辨證為濕熱瘀阻，以清熱利濕、涼血活血為法?；痉街屑佑醚雍骰钛袣庖灾雇?，遠(yuǎn)志、合歡皮活血安神以改善睡眠。服用3劑后疼痛癥狀明顯緩解，但大便不通，故加用虎杖通便兼清熱利濕。繼續(xù)服用7劑后關(guān)節(jié)紅腫熱痛減退。

4 小結(jié)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎容易反復(fù)發(fā)作，長期應(yīng)用激素、非甾體抗炎藥毒副作用大，多數(shù)患者不能耐受。黃宏興教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)是濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血熱血瘀，治法強(qiáng)調(diào)清熱利濕，涼血活血。

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