胡慶華，胡 罡

(解放軍第201醫(yī)院醫(yī)保辦,遼陽 111000)

醫(yī)保管理促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升

胡慶華，胡 罡

(解放軍第201醫(yī)院醫(yī)保辦,遼陽 111000)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和基本醫(yī)療保險的發(fā)展，醫(yī)保工作在醫(yī)院管理中的重要地位逐步彰顯。本文通過梳理醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量間相輔相成關(guān)系，探析強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管對促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升的正相關(guān)作用。二者在臨床實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合、協(xié)調(diào)發(fā)展，是推進(jìn)和深化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)及醫(yī)保管理水平的重要保證。

醫(yī)保管理；醫(yī)療質(zhì)量；相關(guān)性分析；質(zhì)量雙贏

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：429-430.

在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，醫(yī)療保險管理(下稱醫(yī)保管理)已成為醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。醫(yī)保管理的核心是在滿足民眾基本醫(yī)療需求的前提下基金的合理支出，而基金合理支出的關(guān)鍵又取決于醫(yī)療質(zhì)量的高效、優(yōu)質(zhì)、低耗，二者在臨床實(shí)踐中的目標(biāo)性、功能性相互關(guān)聯(lián)、相互依托、優(yōu)劣同擔(dān)、協(xié)調(diào)發(fā)展。面對以參保患者為主的就醫(yī)群體，探析強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管對促進(jìn)醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量提升，合理控制基金使用，全面促進(jìn)醫(yī)療保障水平提高具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)療改革與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系

1.1自主擇醫(yī)與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系保險患者自主選擇醫(yī)院就醫(yī)，既是醫(yī)保制度改革對醫(yī)院引入的競爭機(jī)制[1]，也是對醫(yī)院質(zhì)量管理提出的挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)的市場化，要求定點(diǎn)醫(yī)院必須在轉(zhuǎn)變服務(wù)理念的基礎(chǔ)上，合理治療，以減輕參保患者負(fù)擔(dān)為根本，滿足患者基本醫(yī)療及個性需求，深化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，才能不斷增加社會效益，爭取更多的醫(yī)療市場份額，提高參?；颊呔歪t(yī)占有率。

1.2醫(yī)保拒付與醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)系醫(yī)療文書是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查基金使用是否合理的主要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛判定責(zé)任的法律依據(jù)，醫(yī)療文書質(zhì)量優(yōu)劣與醫(yī)療糾紛、醫(yī)?；鹁芨睹芮邢嚓P(guān)[2]，缺陷病歷不僅會給醫(yī)院帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失，也會給醫(yī)療安全帶來隱患，因此，完善和提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量對規(guī)避拒付風(fēng)險，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身權(quán)益，具有重要作用。

1.3醫(yī)保政策與醫(yī)療安全質(zhì)量關(guān)系醫(yī)?；顒又械闹橥?、保護(hù)隱私、過度醫(yī)療、過度檢查等是醫(yī)保政策的重要監(jiān)控內(nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要內(nèi)容，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，將醫(yī)保政策與醫(yī)療安全，以及醫(yī)療活動與法律責(zé)任緊密聯(lián)系在一起，醫(yī)療執(zhí)業(yè)必須掌握醫(yī)保政策，樹立法律意識，在法律框架內(nèi)實(shí)施各項(xiàng)診療活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，防范醫(yī)療風(fēng)險。

1.4醫(yī)保管理指標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)關(guān)系管理指標(biāo)設(shè)定的根本是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用等管理的安全優(yōu)質(zhì)。醫(yī)保管理指標(biāo)是在醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上以合理治療和基金合理支出為重點(diǎn)，將控費(fèi)要素作為核心管理指標(biāo)，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管約束作用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，緩解參保患者看病難、看病貴問題。

1.5醫(yī)保基金與醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)系醫(yī)保部門管理的重點(diǎn)是基金收支平衡，衛(wèi)生部門管理的重點(diǎn)是醫(yī)療安全和質(zhì)量，兩者雖然側(cè)重點(diǎn)不同，但醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量管理是不可分割的[3]，醫(yī)保要管好基金，根本問題是要管好醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)闆]有質(zhì)量的低廉同樣是浪費(fèi)[4]。

2 醫(yī)保管理對醫(yī)療質(zhì)量的影響

2.1醫(yī)保管理制度有利于醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常稽查基金支出的管理中，其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量的各方面，如服務(wù)、技術(shù)、病歷、價格、收費(fèi)、安全、費(fèi)用等，通過有效的監(jiān)督檢查，將醫(yī)院自身的“面上管理”延伸到對醫(yī)師的“點(diǎn)上管理”，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療法規(guī)框架內(nèi)的醫(yī)療行為規(guī)范，制約力度明顯增強(qiáng)，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用[5]。

2.2醫(yī)保管理制度有利于醫(yī)療質(zhì)量提升為保證醫(yī)?；鸷侠碇С觯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定相應(yīng)管理規(guī)范，對臨床醫(yī)療質(zhì)量多環(huán)節(jié)的可控點(diǎn)如藥占比、檢化比、均次統(tǒng)籌費(fèi)用等，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)和實(shí)查方式進(jìn)行監(jiān)控，并通過制約機(jī)制和調(diào)整補(bǔ)償力度等辦法[5]，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑，控制貴重藥品和高價耗材使用，提高治療效率，縮短平均住院日，提高基金有效使用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

3 醫(yī)保管理對醫(yī)療質(zhì)量的推動

3.1基金風(fēng)險控制作用在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)保管理的核心是基金運(yùn)行性風(fēng)險控制，而醫(yī)療質(zhì)量則是保證基金平衡運(yùn)行的根基，醫(yī)院作為影響基金運(yùn)行的風(fēng)險之源，在醫(yī)保規(guī)范管理的監(jiān)督及作用下，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)醫(yī)院“三個合理化(治療、檢查、用藥)”措施的推進(jìn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，有效提高抵御基金風(fēng)險能力。

3.2醫(yī)療質(zhì)量評價作用醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是以最合理的技術(shù)應(yīng)用、最合理資源利用，提供最安全、最有效、患者主觀滿意的醫(yī)療服務(wù)[6]。在臨床治療中將醫(yī)保細(xì)則與醫(yī)療質(zhì)量管理有機(jī)結(jié)合，針對醫(yī)療活動的具體內(nèi)容，定期進(jìn)行分析、評價及通報，以評價牽引質(zhì)量，使兩者在相伴相隨的整改中共同提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院發(fā)展互利雙贏。

3.3醫(yī)療安全保障作用醫(yī)保管理是影響醫(yī)療質(zhì)量的雙刃劍，醫(yī)保政策和規(guī)定均是在確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的立足點(diǎn)上制定的，如“三合理”、抗生素使用管理、醫(yī)療收費(fèi)五一致(病程、醫(yī)囑、報告單、治療單、收費(fèi)清單)等，這與醫(yī)療質(zhì)量安全管理及臨床循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展相吻合[7]，依據(jù)合理的醫(yī)保政策踐行醫(yī)療實(shí)踐，可有效防止定點(diǎn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，最終促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，保證醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[1]高 鑫，郭 鶯，錢 鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院,2010,14(2)：6-9.

[2]胡慶華,胡 罡,朱 珊.從醫(yī)保病歷質(zhì)量談基金拒付成因思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(6):526-530.

[3]張莉萍，孫樹芳，任 嵐.醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)系的分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008,17(10):879-880.

[4]張柯慶.醫(yī)院醫(yī)療保險管理的實(shí)踐與思考[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，39(2)：120-122.

[5]梁銘會，馬麗平.關(guān)于我國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的探討[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(10)：8-10.

[6]夏 萍,莊 巖,盧傳堅(jiān),等.我國醫(yī)療質(zhì)量多維綜合評價方法的循證評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011, 11(2):226-230.

[7]徐建平.淺析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011,38(12)：2307-2308.

(2014-01-20收稿 2014-05-12修回)

(本文編輯 戴志鑫)

ImprovingMedicalQualitybyMedicalInsuranceManagement

HU Qing-hua，HU Gang

(Medical Insurance Office, No.201 Hospital of PLA, Liaoyang 111000)

With the deepgoing of the medical and health system reform and the development of the basic medical insurance, It is gradually revealed that the importance of medical insurance in the hospital management. The author analyzed the positive correlation of medical insurance supervision and medical quality improvement through combing complementary relationship between medical insurance management and medical quality. It is very important for promoting and deepening the medical quality connotation construction, medical insurance management level that the organic combination, coordinated development between medical insurance management and medical quality in clinical practice.

medical insurance management; medical quality; correlation analysis; quality win-win

胡慶華，女，副主任護(hù)師，主任;電話：0419-3668532

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0429-02