孫曉瑋，但秀娟，張 瑤，冷金昌*

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院信息科，北京 100048;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，北京 100048)

·醫(yī)院信息管理·

軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管控系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

孫曉瑋1，但秀娟2，張 瑤1，冷金昌1*

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院信息科，北京 100048;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，北京 100048)

目的為管理部門(mén)有效控制費(fèi)用及制定管理策略提供有力數(shù)據(jù)支撐，將醫(yī)務(wù)人員從繁重醫(yī)保政策執(zhí)行和費(fèi)用拒付壓力中解放出來(lái)。方法通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘、異構(gòu)系統(tǒng)整合等技術(shù)手段，構(gòu)建軍隊(duì)醫(yī)院地方醫(yī)保指標(biāo)管控系統(tǒng)。結(jié)果通過(guò)系統(tǒng)運(yùn)行，為管理部門(mén)提供科學(xué)合理的指標(biāo)制定方法，有效提升醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，管理粒度細(xì)化到科室和個(gè)人，通過(guò)量化指標(biāo)，使得從管理者到醫(yī)護(hù)人員，每個(gè)人都明確指標(biāo)任務(wù)，做到心中有數(shù)。結(jié)論全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保指標(biāo)與軍隊(duì)醫(yī)院HIS的有效結(jié)合，免除了管理人員繁重的手工計(jì)算及統(tǒng)計(jì)等工作，提升軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

軍隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)保指標(biāo)； 管控系統(tǒng)

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：431-433.

1 研究背景

1.1醫(yī)保費(fèi)用管控現(xiàn)狀分析隨著社會(huì)老齡化，民眾對(duì)醫(yī)療保障要求日益提高，醫(yī)療保障基金支付能力面臨巨大壓力，而醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平實(shí)際上取決于費(fèi)用控制能力。為了繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度的改革與深化，保證醫(yī)療保障基金的平衡運(yùn)行，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效控制，以促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置與醫(yī)療質(zhì)量全面提高。

1.2軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管控現(xiàn)狀為了大力配合北京醫(yī)保對(duì)醫(yī)保費(fèi)用管控的逐步加強(qiáng)，針對(duì)不斷下發(fā)的各種醫(yī)保管控指標(biāo)，軍隊(duì)醫(yī)院必須采取各項(xiàng)措施，對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)和控制。當(dāng)前存在的問(wèn)題具體表現(xiàn)在：

① 北京醫(yī)保下發(fā)的指標(biāo)數(shù)據(jù)是針對(duì)全院的，而醫(yī)院管理卻是要面向各科室乃至于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，這兩者無(wú)法直接關(guān)聯(lián)，指標(biāo)也無(wú)法細(xì)化。

② 由于軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件是相互獨(dú)立的系統(tǒng)，信息無(wú)法共享，因此許多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的管理還處于手工操作的低水平階段，獲取信息的渠道十分散亂，難度大，效率低，指標(biāo)計(jì)算難以準(zhǔn)確。

③ 面對(duì)日益嚴(yán)格和嚴(yán)厲的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，大家如履薄冰，承受著醫(yī)保費(fèi)用拒付的巨大壓力，同時(shí)也面臨著由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。因此廣大醫(yī)務(wù)人員迫切需要建立高效準(zhǔn)確，以政策提示和預(yù)警為主要功能的醫(yī)保指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)，防患于未然。

④ 無(wú)論是醫(yī)院信息系統(tǒng)還是該業(yè)務(wù)組件均沒(méi)有適合醫(yī)院管理的指標(biāo)測(cè)算功能，也無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院管理者最關(guān)心的醫(yī)保主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，如人均費(fèi)用、自費(fèi)比例、藥品占總費(fèi)用比例、平均住院日、費(fèi)用增長(zhǎng)情況等，這些都需要核算人員手工錄入、匯總制表、整理分析，耗費(fèi)大量人力物力。

研究建立完善的軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管控系統(tǒng)和形成科學(xué)高效的指標(biāo)管理方法，已成為新時(shí)期軍隊(duì)醫(yī)院管理的重要課題，引起醫(yī)院管理層的高度關(guān)注。本系統(tǒng)的成功研發(fā)，能夠與軍隊(duì)醫(yī)院“軍字一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，可以在軍隊(duì)醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，有著較大的推廣價(jià)值；同時(shí)也將使我軍醫(yī)院的醫(yī)保管理效率和水平得以較大幅度提升，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益和軍事效益，有著重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

2 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

2.1主要功能本系統(tǒng)分為醫(yī)保指標(biāo)控制和醫(yī)保費(fèi)用控制兩大類(lèi)功能。

2.1.1 醫(yī)保指標(biāo)控制

2.1.1.1 科室醫(yī)保指標(biāo)制定 為了方便管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行指標(biāo)制訂，本系統(tǒng)自動(dòng)將指定的某段時(shí)間內(nèi)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行保存，并將其作為各科室初步的醫(yī)保管理指標(biāo)，管理員根據(jù)實(shí)際情況可在該初步指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，并指定每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重、指標(biāo)超出百分比的扣分系數(shù)，從而保證了給各科室所下達(dá)各醫(yī)保指標(biāo)的科學(xué)性、精確性和可行性。

2.1.1.2 科室醫(yī)保指標(biāo)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)查詢(xún) 為了把握醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)管力度，本系統(tǒng)每日對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行后臺(tái)定時(shí)統(tǒng)計(jì)，自動(dòng)生成各管理報(bào)表，用戶(hù)可自行選擇時(shí)間段、醫(yī)保類(lèi)別進(jìn)行各類(lèi)組合統(tǒng)計(jì)。各科室負(fù)責(zé)人也可在該系統(tǒng)中查看本科室的各項(xiàng)指標(biāo)及完成情況。統(tǒng)計(jì)報(bào)表可以打印或保存為電子文件。

門(mén)診統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：就診人數(shù)、人次人頭比、費(fèi)用總金額、醫(yī)保支付費(fèi)用、人均次費(fèi)用、自費(fèi)、自費(fèi)比、藥費(fèi)、藥費(fèi)比、材料費(fèi)、材料費(fèi)比、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、放射費(fèi)等，并同時(shí)將各指標(biāo)上年同期的數(shù)據(jù)一并顯示，根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)自動(dòng)計(jì)算各指標(biāo)的超標(biāo)百分比。

住院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：出院總?cè)藬?shù)、7日重復(fù)住院人數(shù)及比例、總費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)保支付費(fèi)用、人均次費(fèi)用、自費(fèi)、自費(fèi)比、藥費(fèi)、藥費(fèi)比、材料費(fèi)、材料費(fèi)比、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、放射費(fèi)等，并同時(shí)將各指標(biāo)上年同期的數(shù)據(jù)一并顯示，根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)自動(dòng)計(jì)算各指標(biāo)的超標(biāo)百分比。

2.1.1.3 科室醫(yī)保指標(biāo)自動(dòng)評(píng)判 系統(tǒng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合管理人員設(shè)置的指標(biāo)體系，自動(dòng)計(jì)算出各科室醫(yī)保管理情況的評(píng)分，方便實(shí)現(xiàn)科室評(píng)比。同時(shí)，可自動(dòng)提取出各科室在醫(yī)保管理中的扣分點(diǎn)，指出該科室進(jìn)一步改進(jìn)的重點(diǎn)，方便管理人員對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.1.2 醫(yī)保費(fèi)用控制

2.1.2.1 醫(yī)療費(fèi)監(jiān)控 每日對(duì)HIS系統(tǒng)相應(yīng)收費(fèi)模塊進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)漏欠費(fèi)及時(shí)通知相關(guān)科室，可打印一日清單，監(jiān)控患者醫(yī)療費(fèi)用。建立追費(fèi)小組，設(shè)定任務(wù)，跟蹤任務(wù)執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)欠費(fèi)及時(shí)向患者發(fā)送繳費(fèi)通知單，將欠費(fèi)問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。

2.1.2.2 患者押金預(yù)警 根據(jù)不同醫(yī)保類(lèi)型，對(duì)全部在院醫(yī)保患者總費(fèi)用、自付費(fèi)用進(jìn)行預(yù)先分解計(jì)算，從而可判斷醫(yī)保住院患者押金是否充足，科室醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)部門(mén)、藥房均可據(jù)此監(jiān)控患者費(fèi)用及押金情況，不足時(shí)及時(shí)通知患者，確保其交納足額押金，減少醫(yī)?；颊咴诮Y(jié)算時(shí)由于押金不足而帶來(lái)的費(fèi)用糾紛及欠費(fèi)情況發(fā)生。

2.1.2.3 控制特殊檢查治療 從嚴(yán)掌控特殊檢查與治療的適應(yīng)癥，防止大檢查以及重復(fù)檢查，特殊治療使用的貴重耗材從嚴(yán)掌握?？蓪?duì)超適應(yīng)癥的項(xiàng)目進(jìn)行修改，使其歸于患者自費(fèi)部分，從而有效避免拒付。

2.1.2.4 藥品超限患者管理 對(duì)北京市點(diǎn)名的藥品超限患者進(jìn)行管理，通過(guò)將北京醫(yī)保下發(fā)的此類(lèi)患者名單手冊(cè)號(hào)及所限藥品類(lèi)別保存在數(shù)據(jù)表中，醫(yī)生工作站等模塊可調(diào)取該數(shù)據(jù)，在必要的時(shí)間對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提醒。

2.1.2.5 與HIS財(cái)務(wù)對(duì)賬 將醫(yī)院上報(bào)費(fèi)用與醫(yī)保費(fèi)用回款單進(jìn)行比對(duì)，對(duì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用回款情況進(jìn)行全面管理，防止發(fā)生壞賬、呆賬、滯納金，保障醫(yī)院資金管理的精確性、及時(shí)性和安全性。

2.2系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

2.2.1 開(kāi)發(fā)運(yùn)行環(huán)境

服務(wù)器：基于“軍字一號(hào)”工程數(shù)據(jù)庫(kù)和首信數(shù)據(jù)庫(kù)，分別為UNIX操作系統(tǒng)，Oracle10g數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)和Windows 2003 Server操作系統(tǒng)，SQL Server 2000數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)。

客戶(hù)端：Windows xp操作系統(tǒng)，Oracle8.17客戶(hù)端。

開(kāi)發(fā)工具：PowerBuilder9.0。

2.2.2 關(guān)鍵技術(shù)

解決了醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源的準(zhǔn)確性，以前數(shù)據(jù)的來(lái)源主要是HIS數(shù)據(jù)庫(kù)，而HIS庫(kù)中的數(shù)據(jù)并不是非常準(zhǔn)確，尤其是關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌金支付、累積、拒付等信息，在HIS庫(kù)中幾乎難以獲取，本系統(tǒng)將指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源建立在醫(yī)保端提供的數(shù)據(jù)之上，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確全面。

解決了醫(yī)保數(shù)據(jù)和HIS數(shù)據(jù)的結(jié)合問(wèn)題，醫(yī)保端提供的數(shù)據(jù)是針對(duì)全院的，而實(shí)際管理中需要將其與HIS端的科室、個(gè)人相結(jié)合，本系統(tǒng)通過(guò)將異構(gòu)系統(tǒng)相融合的技術(shù)手段，憑借患者ID號(hào)及日期等相關(guān)信息，將醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)全面準(zhǔn)確的分解下放至各個(gè)科室與個(gè)人，為醫(yī)院管理人員提供了極大便捷，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

本系統(tǒng)使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，將來(lái)源于醫(yī)保端和HIS端的數(shù)據(jù)，進(jìn)行多維度、多層面和多粒度的分析歸納，最終提供整套查詢(xún)統(tǒng)計(jì)功能，全面滿(mǎn)足各科室各部門(mén)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理方面的需求。

3 應(yīng)用前景

通過(guò)保障醫(yī)保指標(biāo)管控的精確性和實(shí)時(shí)性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的全面管理，將醫(yī)務(wù)人員從繁重的醫(yī)保政策執(zhí)行和費(fèi)用拒付壓力中解放出來(lái)，在軍隊(duì)醫(yī)院有著較大的推廣價(jià)值。

該系統(tǒng)在本院應(yīng)用效果顯著，應(yīng)用范圍可涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)、一老一小、工傷保險(xiǎn)、公務(wù)員系列醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、無(wú)業(yè)保險(xiǎn)等各個(gè)險(xiǎn)種，可根據(jù)政策變化適時(shí)拓展調(diào)整功能。該系統(tǒng)略做修改就可直接應(yīng)用到北京地區(qū)軍隊(duì)醫(yī)院，同時(shí)對(duì)非軍隊(duì)醫(yī)院及其他地區(qū)的軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)管控提供思路和借鑒。

[1]郭 娟，楊虞銘，李曉萍,等. 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策調(diào)整后醫(yī)保指標(biāo)管控[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(11):1072-1073.

[2]但秀娟，林濟(jì)南，王琳娜,等.地方醫(yī)保費(fèi)用管理問(wèn)題及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2006,13(3):220-221.

[3]李書(shū)章.“十一五”期間全軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)術(shù)研究發(fā)展的工作思路[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2006,13(3):201-203.

(2014-02-28收稿 2014-04-29修回)

(本文編輯 張 衛(wèi))

ManagementandControlSystemsonMedicalInsuranceIndicatorsinMilitaryHospitalDesignandDevelopment

SUN Xiao-wei1, DAN Xiu-juan2, ZHANG Yao1, LENG Jin-chang1*

(1. Information Department, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048; 2. Department of Health Economics Management, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048)

ObjectivesTo supply sufficient data for administrative departments to control the costs and expenses efficiently, and establish the correct management measures. At the same time, the medical staff can be released from the pressure of complicated medical insurance policies.MethodsManagement and Control Systems on medical insurance indicators was established by data mining and heterogeneous system integration technology.ResultsThe system provides a scientific and reasonable method for development of indicators. The information can definitively link to departments and individuals. Quantitative indicators made everyone understand and implement policies better.ConclusionThe effective combination of medical insurance indicators and HIS liberated the staff from heavy work and enhanced the level of medical insurance management in military hospital.

military hospital; medical insurance indicators; management and control system

孫曉瑋，女，碩士，工程師;電話(huà)：15652513386

冷金昌，E-mail:lengsun0388@sina.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0431-03