丁進(jìn)亞，黃前川，曹軍皓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院檢驗科， 武漢 430070)

檢驗工作全程質(zhì)量控制數(shù)字化建設(shè)與作用

丁進(jìn)亞，黃前川，曹軍皓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院檢驗科， 武漢 430070)

醫(yī)院檢驗科信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用、深層開發(fā)及與醫(yī)院信息系統(tǒng)的“無縫”聯(lián)接，逐步使檢驗工作全過程的質(zhì)量控制數(shù)字化、科室的儀器設(shè)備和試劑管理精細(xì)化、與臨床交流互動常態(tài)化，從而推進(jìn)檢驗工作的持續(xù)改進(jìn)。

數(shù)字化技術(shù);檢驗醫(yī)學(xué);全程質(zhì)量控制

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：442-444.

檢驗工作的質(zhì)量保證要求對工作相關(guān)的多個環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管控，即目前倡導(dǎo)的“全程質(zhì)量控制”(total quality control TQC)，這超越了過去檢驗科“只為該標(biāo)本負(fù)責(zé)”的室內(nèi)質(zhì)量控制范疇，擴(kuò)展了服務(wù)患者、服務(wù)臨床的范圍。隨著檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)的廣泛應(yīng)用、深層開發(fā)及與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)的“無縫”對接，這些多環(huán)節(jié)的管控正逐步實現(xiàn)數(shù)字化[1]。

1 全程質(zhì)量控制數(shù)字化

檢驗工作的質(zhì)量是檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、快速及全面滿足臨床需要。這需要運用系統(tǒng)思維的整體法原則對多個環(huán)節(jié)進(jìn)行合理管控，即“TQC”概念所要求的檢驗前、中、后的質(zhì)量控制，包括：臨床醫(yī)師的項目選擇、患者準(zhǔn)備、樣本采集和運送、實驗室接收并快速準(zhǔn)確測定、審核發(fā)送結(jié)果、臨床及時反饋信息及正確應(yīng)用檢驗報告診療等過程，尤其強(qiáng)調(diào)檢驗前、后的質(zhì)量控制[2-3]。

1.1檢驗前的質(zhì)量控制檢驗前的質(zhì)量控制是“TQC”的前提。Bonini P 等[4]進(jìn)行了大樣本的回顧性統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)檢驗前的差錯占到檢驗全過程差錯的一半以上，說明一份合格的、送檢及時的標(biāo)本是檢驗質(zhì)量控制的基礎(chǔ)。鄭磊等在醫(yī)院支持的情況下通過在醫(yī)院宣講、崗前培訓(xùn)考核、信息化建設(shè)及推行檢驗醫(yī)師制度等方法與臨床進(jìn)行了良性互動，強(qiáng)化了檢驗前的質(zhì)量管理，取得了很好的效果[5]。

1.1.1 利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立檢驗項目字典 檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，新技術(shù)、新項目不斷涌現(xiàn)，檢驗科可以利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立檢驗項目字典，不斷更新、添加新的檢驗項目，并合理組合(如心梗標(biāo)識、腎臟功能、血脂六項等)而不是 “打包”檢驗。這些字典同步顯示于醫(yī)生工作站電腦上，醫(yī)師可以根據(jù)臨床患者的各種狀態(tài)正確選擇和組合檢驗項目，更準(zhǔn)確、更規(guī)范地申請檢驗，同時避免了因書寫不規(guī)范引起的差錯。

1.1.2 建立標(biāo)本采集手冊 加強(qiáng)護(hù)士護(hù)工培訓(xùn) 在醫(yī)院網(wǎng)頁上“檢驗信息”欄里建立“樣本采集手冊”，手冊至少包括：患者準(zhǔn)備，申請單內(nèi)容，標(biāo)本采集方法，標(biāo)本運送、保存方法，標(biāo)本接受或拒收標(biāo)準(zhǔn)等。檢驗科定期對全院護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行宣講、培訓(xùn)；醫(yī)院職能部門把相關(guān)內(nèi)容加入醫(yī)院的“三基”培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)并進(jìn)行考核。詳細(xì)的標(biāo)本采集方法可以指導(dǎo)護(hù)士正確采集樣本，減少護(hù)士不斷詢問檢驗科值班人員的麻煩，避免各種不正確操作。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時按不同項目組合形成相應(yīng)的條碼，每一個條碼對應(yīng)一份標(biāo)本，即是標(biāo)本的唯一標(biāo)識。

1.1.3 標(biāo)本的送檢、接收及存儲的控制 采集標(biāo)本時打印出相應(yīng)條碼，此條碼中包含了患者資料、檢驗申請及采集時間等，當(dāng)該標(biāo)本送到檢驗科后由護(hù)工或檢驗科接收人員掃描該條碼即接收，此時條碼中又有了接收時間，這樣就控制了標(biāo)本采集到送達(dá)檢驗科的這段時間；標(biāo)本的接受和拒收都有明確標(biāo)準(zhǔn)，不合格標(biāo)本退回重新留取，不能重留的標(biāo)本注明“標(biāo)本不合格，結(jié)果僅供參考”，并做詳細(xì)記錄。微生物檢驗因為不同檢驗項目出結(jié)果時間不一致，現(xiàn)在通過LIS的“條碼分拆”功能，把標(biāo)本的條碼中各種不同檢驗項目分別打出各自的條碼在“操作記錄單”上，用于檢驗過程中做相應(yīng)的記錄，每完成一項檢驗后通過掃描相應(yīng)條碼發(fā)送檢驗結(jié)果，全部發(fā)完結(jié)果后的操作記錄單統(tǒng)一保存。每張記錄單上有自動形成的含年月日和“流水號”一起的標(biāo)本編號(如：“2014-01-08-018”)，很方便查找。檢驗過的標(biāo)本按照相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定保存3～14 d，若檢驗科有“后處理系統(tǒng)”，每一份存儲的標(biāo)本可以直接在電腦中根據(jù)患者ID或條碼等標(biāo)識進(jìn)行查找，所有在架的標(biāo)本可以隨時調(diào)出復(fù)查或加做其他檢驗項目。

1.2檢驗中的質(zhì)量控制

1.2.1 室內(nèi)質(zhì)量控制 檢驗工作的質(zhì)量體系建設(shè)要求檢驗科建立完善的室內(nèi)質(zhì)量控制(IQC)和室間質(zhì)量評價(EQA)體系，根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定誤差允許范圍，這也檢驗全程質(zhì)量控制的核心。按照ISO 15189( 或GB/T，2007 )的質(zhì)控規(guī)則[6]：凡是每天發(fā)出檢驗報告的項目均需要對每批試劑進(jìn)行不同水平(兩個以上)的室內(nèi)質(zhì)量控制；沒開展質(zhì)控的項目須和參考實驗室做定期比對分析；檢驗科的各臺儀器、設(shè)備有定期的性能驗證；所用試劑必須在控；環(huán)境溫濕度及冰箱溫度在控以及試劑各批次間需要進(jìn)行比對等。這些繁雜的多因素相互制約，影響一個實驗室的報告質(zhì)量?，F(xiàn)在，深度開發(fā)的LIS可以按照設(shè)定的各種質(zhì)控計劃提示進(jìn)行操作，記錄方便，相關(guān)統(tǒng)計軟件使統(tǒng)計分析也非常方便；每項檢驗結(jié)果可以對比該患者的歷史記錄，甚至可以點擊出每位患者各個檢驗項目的曲線圖進(jìn)行連續(xù)動態(tài)觀察；微生物的耐藥信息可以通過WHONET的專家系統(tǒng)判斷其合理性；報告結(jié)果時檢驗人員可以查閱診療記錄中的各項檢驗、檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，判斷要發(fā)送的結(jié)果尤其是感染病原體是否為污染或不合理的結(jié)果。每天各儀器的每種檢驗項目測量2～3個水平的質(zhì)控物，月底根據(jù)相關(guān)規(guī)定不同項目選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則(如Westgar多規(guī)則)，LIS中可以自動獲得所需的質(zhì)控圖。失控原因分析可以建立相關(guān)電子字典幫助判斷，處理方法及預(yù)防措施可以標(biāo)注在質(zhì)控圖下面，保存電子檔的同時打印出每月的質(zhì)控圖進(jìn)行歸檔保存。

1.2.2 報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)管控 檢驗科對各檢驗項目尤其是設(shè)定為“危急值”的項目，根據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)置報告周轉(zhuǎn)時間(turn around time, TAT)，這是衡量檢驗科報告及時性的一個重要質(zhì)量指標(biāo)。TAT把標(biāo)本接收到出結(jié)果發(fā)報告時間管控起來，當(dāng)TAT還剩余10分鐘時，在“發(fā)送檢驗報告時間預(yù)警”的電腦屏幕上開始顯示提醒，超過了設(shè)定TAT仍沒發(fā)送的檢驗項目為紅色顯示。曾蓉等[7]分析了TAT的各種影響因素，提出應(yīng)用促凝劑/分離膠真空管，優(yōu)化標(biāo)本采集與運輸流程等改進(jìn)措施，大幅度提高了臨床和患者的滿意度。

1.3檢驗后的質(zhì)量控制

1.3.1 LIS與HIS數(shù)據(jù)共享 通過聯(lián)機(jī)連網(wǎng)，網(wǎng)絡(luò)平臺上存儲了大量數(shù)據(jù)，檢驗人員可以調(diào)閱各種歷史數(shù)據(jù)，判斷結(jié)果的合理性，追溯臨床醫(yī)師的處理，判斷治療效果和預(yù)后，回顧性地總結(jié)資料、撰寫文章，更重要的是臨床醫(yī)師可以第一時間看到檢驗結(jié)果，尤其是各種“危急值”， 及時有效的做相應(yīng)的醫(yī)護(hù)處理。

1.3.2 檢驗“危急值”( critical value )實時報告 檢驗出“危急值”往往提示患者可能處于某種生命危急狀態(tài)，急需醫(yī)護(hù)人員做相應(yīng)處理，以前是通過電話報給護(hù)士工作站或找管床醫(yī)師記錄，不及時、不全面甚至因為轉(zhuǎn)科、換床出現(xiàn)過錯位現(xiàn)象?，F(xiàn)在通過數(shù)字化做到了實時報告，當(dāng)檢驗科檢出“危急值”，確認(rèn)結(jié)果并發(fā)送給臨床的同時，會在檢驗科“危急值顯示屏”、臨床護(hù)士(醫(yī)師)工作站電腦甚至管床醫(yī)師的手機(jī)上同步顯示“危急值”提醒(如：“患者***有危急值，血鉀6.98 mmol/L”)，門診患者或體檢人員的“危急值”直接在其手機(jī)上提醒；相關(guān)臨床醫(yī)師做了確認(rèn)后危急值提醒自動消失[8]。

2 檢驗儀器設(shè)備和試劑管理精細(xì)化

檢驗儀器設(shè)備和試劑是否在控關(guān)乎檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確與否?，F(xiàn)在，通過LIS軟件可以對儀器設(shè)備的“日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及年度保養(yǎng)維修”進(jìn)行管理，只需每天點擊“設(shè)備應(yīng)用”，在下拉的各表單里填寫使用情況，保養(yǎng)和維修根據(jù)設(shè)定的計劃有相應(yīng)提示，按照提示進(jìn)行操作，簡便明了。每月打印出相關(guān)記錄和廠家的維修單一起歸檔保存即可。于洪遠(yuǎn)等使用LIS軟件使檢驗試劑的管理精細(xì)化[9]：可以在相關(guān)電腦主屏的“試劑”菜單中通過下拉菜單選擇每種試劑，只需填寫數(shù)量，入庫日期自動形成，掃條碼即對試劑的各種信息做了詳細(xì)記錄，出庫時只需再次掃條碼；可以設(shè)置當(dāng)試劑的有效期快到時自動提醒，甚至試劑的使用情況可以具體到人次，大幅度簡便這方面的工作，而且記錄詳細(xì)明了。

3 與臨床科室交流互動常態(tài)化 持續(xù)改進(jìn)檢驗工作

按照現(xiàn)代管理“PDCA”( Plan→Do→Check→Action ) 的要求，檢驗工作應(yīng)該有持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)，不斷開展新技術(shù)、新項目，創(chuàng)新發(fā)展。檢驗科只有保持與臨床交流互動才是改進(jìn)工作的源動力。賈軍[10]通過檢驗醫(yī)師參與臨床輪轉(zhuǎn)、參與會診、開設(shè)檢驗咨詢電話、舉辦各種學(xué)術(shù)交流活動等多種方式保持與臨床交流、互動。LIS與HIS的“無縫”連接使這種交流互動常態(tài)化、簡便而且易于統(tǒng)計分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗工作質(zhì)量。目前，隨著醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的推進(jìn)，各種相關(guān)的交流平臺(如：臨床與非臨床、院務(wù)保障、遠(yuǎn)程教學(xué)會診及公共衛(wèi)生應(yīng)急報告等)也正逐步實現(xiàn)數(shù)字化。

[1]肖 飛，樊光輝，洪求兵，等. 檢驗全流程數(shù)字化管理及質(zhì)量體系的構(gòu)建[J]. 信息管理，2013，33(5)：58-59.

[2]姚 磊.淺議系統(tǒng)思維的整體法原則在檢驗醫(yī)學(xué)全程質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33(2)：130-131.

[3]叢玉隆，鄧新立.實驗室ISO15189認(rèn)可對學(xué)科建設(shè)的幾點啟示[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(2)：128-131.

[4]Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, et al. Errors in laboratory medicine[J]. Clinical Chemistry, 2002, 48(5):691-698.

[5]鄭 磊，王 前，裘宇容，等.加強(qiáng)分析前檢驗質(zhì)量管理促進(jìn)檢驗與臨床良性互動[J]. 中國醫(yī)院管理，2009，29(2)：29-31.

[6]ISO 15189 醫(yī)學(xué)實驗室-質(zhì)量和能力專用要求[S]. 2007.

[7]曾 蓉，王 薇，王治國. 臨床實驗室報告周轉(zhuǎn)時間的檢測[J]. 臨床檢驗雜志，2012，30(4)：301-302.

[8]陳明坤，畢海昌，王勝波，等. 利用現(xiàn)有LIS和HIS系統(tǒng)資源對危急值的管理與應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(1)：109-110.

[9]于洪遠(yuǎn)，陳寶榮，韓玉霞，等. 通過LIS軟件實現(xiàn)檢驗試劑精細(xì)化管理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(2)：94-95.

[10]賈 軍.加強(qiáng)檢驗與臨床交流建立全面質(zhì)量管理體系[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2010，40(7)：59-61.

(2014-01-08收稿 2014-05-10修回)

(本文編輯 戴志鑫)

ApplyingDigitalizationtoTotalQualityControlofClinicalLaboratoryExaminationWorksMeasuresandPerformance

DING Jin-ya, HUANG Qian-chuan, CAO Jun-hao

(Department of Clinical Laboratory, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command Area, Wuhan 430070)

With widely application and further development of the laboratory information system, and its connection with hospital information system completely, the clinical laboratory examination work has achieved digitalization of total quality control, refined management of instrument and reagent, normalized interactive communication between laboratory and clinical, which promoted the continuous improvement of the laboratory examination work.

digital technology; laboratory medicine; total quality control

丁進(jìn)亞，男，副主任醫(yī)師,副主任；電話：027-50772652

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0442-03