楊莉華

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦，濟南 250031)

省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)實踐

楊莉華

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦，濟南 250031)

省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是一項全新工作。本文介紹某醫(yī)院順應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需求，主動創(chuàng)新、完善服務(wù)內(nèi)涵的具體做法和主要成績，并針對存在的問題提出建議。

異地就醫(yī)；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；服務(wù)實踐

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：449-450.

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為[1]。隨著醫(yī)?；菁叭巳旱牟粩鄶U大和人口流動性的增強，退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病異地轉(zhuǎn)診的參保者越來越多，參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關(guān)注的熱點[2]。以前參保人異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用需先墊付，再回參保地報銷，這種方式耗費時間長，報銷手續(xù)繁瑣，使得參保人在不同城市間往返奔波，而個人先行墊付的方式也加重了參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。為解決這一難題，2011年11月，山東省在全國率先啟動了全省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，通過建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互平臺，參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時，只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費，原先由個人墊付的統(tǒng)籌費用，則由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)全省內(nèi)參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 本院作為山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院，于2012年12月1日正式開始異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。為順應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需求，醫(yī)院積極探索，主動創(chuàng)新、完善服務(wù)內(nèi)涵，獲得了異地就醫(yī)患者的滿意和地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的充分肯定，為醫(yī)院贏得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 主要做法

1.1高度重視成立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組異地就醫(yī)是人們在社會生活中的客觀需求，解決好異地就醫(yī)管理問題，既是參保人員的基本訴求和期盼，也是建設(shè)公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保不可或缺的重要內(nèi)容[4]。為此醫(yī)院黨委高度重視異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，認為這是一項造福參保人，實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門“三贏”的民生工程。完善異地醫(yī)?；颊叩姆?wù)與管理工作，不僅是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，而且對醫(yī)院的改革發(fā)展和醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化管理均有重要的現(xiàn)實意義。為此醫(yī)院召開專門會議統(tǒng)一思想認識，對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作進行研究部署，明確由一名副院長主抓這項工作，成立由醫(yī)保辦、信息科、經(jīng)濟管理科組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實施。

1.2扎實準備確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作順利實施異地就醫(yī)管理是一個政策性強、涉及面廣的系統(tǒng)化管理工程[5]。為確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的順利開展，醫(yī)院相關(guān)科室群策群力，加班加點，克服種種困難，在最短的時間內(nèi)完成了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的準備工作。一是做好醫(yī)院藥品、診療、醫(yī)用耗材與醫(yī)保中心目錄庫的對應(yīng)工作。二是按時完成500余項新招標醫(yī)用耗材的上報備案工作。三是對醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行升級改造，并開發(fā)相關(guān)軟件以適應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需求。四是組織醫(yī)務(wù)人員分批次進行培訓(xùn)。首先由聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開發(fā)單位的網(wǎng)絡(luò)公司人員對醫(yī)保辦、住院處、出院結(jié)算處全體工作人員進行操作培訓(xùn)；再由醫(yī)保辦工作人員對各臨床科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員(護士長、住院總醫(yī)師)進行培訓(xùn)；醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負責(zé)本科室工作人員的培訓(xùn)，從而達到全員培訓(xùn)的效果。五是多措并舉對患者進行廣泛宣傳。主要有：門診設(shè)立宣傳欄；印制宣傳手冊發(fā)放給異地患者；醫(yī)保辦開設(shè)咨詢窗口和電話等。

1.3創(chuàng)新服務(wù)暢通異地患者就醫(yī)和結(jié)算渠道為方便異地患者的就醫(yī)和結(jié)算，醫(yī)院主動創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵，優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地滿足患者就醫(yī)過程中的各種需求,讓患者充分感受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。一是實行全年無假日工作制，取消午休，每天都可以為異地患者辦理聯(lián)網(wǎng)入院和出院結(jié)算手續(xù)。二是門診提供電話和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號，來院后優(yōu)先就診，節(jié)省了患者來院后掛號等待時間。三是門診大廳及住院處懸掛異地醫(yī)保就醫(yī)流程圖，指導(dǎo)患者就醫(yī)。四是醫(yī)保辦專設(shè)了異地醫(yī)保窗口，負責(zé)辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，提供政策咨詢，解惑答疑，宣傳醫(yī)保知識。并備有傳真機，免費供異地患者接收轉(zhuǎn)診備案表。五是對異地醫(yī)保患者實施差額收取住院押金，減輕患者的經(jīng)濟壓力。六是出院結(jié)算處設(shè)立異地醫(yī)保窗口，保證異地患者出院當(dāng)日聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。同時，醫(yī)院為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開設(shè)了綠色通道，即異地患者轉(zhuǎn)診備案手續(xù)不完備時可以先按普通患者入院，只要在出院結(jié)算前醫(yī)保手續(xù)補充完備，醫(yī)院均給予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

1.4增進溝通建立有效異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是一項逐步推進、逐步完善的全新工作，在實際工作中難免遇到一些新問題，有些問題的解決涉及到不同行政區(qū)域的溝通協(xié)調(diào)。為共同做好異地醫(yī)保服務(wù)工作，醫(yī)院醫(yī)保辦主動與省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立了有效的協(xié)調(diào)機制。如建立網(wǎng)上異地就醫(yī)工作QQ群、互相留存專職人員辦公電話、手機、郵箱等方式，保持信息溝通順暢，及時解決參保人住院、結(jié)算過程中出現(xiàn)的各種問題。2012—2013年通過協(xié)調(diào)，解決400余人次聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中出現(xiàn)的各種問題，杜絕了12人次不符合享受基本醫(yī)療保險待遇(涉及生育、美容整形等)轉(zhuǎn)診患者的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，保證了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的正常運行。

1.5加強監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)院根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)政策，結(jié)合本院實際情況，制定了異地醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定，以及與屬地醫(yī)保管理匹配的質(zhì)量考評細則及違規(guī)處罰措施等。要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保服務(wù)中嚴格執(zhí)行政策規(guī)定，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，堅持因病施治的原則，嚴格落實首診負責(zé)制，確實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費；堅持參保人“知情同意原則”，使用自費藥品、治療、檢查項目時，須征得患者及家屬的同意，并簽署自費協(xié)議書；合理控制醫(yī)療費用，杜絕不合理費用支出，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。醫(yī)院醫(yī)保辦通過網(wǎng)上監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、收集參保人反饋信息等方法，對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行全面監(jiān)控，并將各科室每月醫(yī)保工作質(zhì)量進行反饋，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范服務(wù)行為，增強按規(guī)章制度辦事的自覺性，確保醫(yī)保政策落到實處。

2 主要工作成效

醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作總體運行良好，截止2013年8月共聯(lián)網(wǎng)結(jié)算5 091人次，醫(yī)療總費用120 650 116.77元，醫(yī)院墊付統(tǒng)籌資金73 378 932.72元，人均墊付14 413.46元，切實減輕了患者墊付資金的壓力。實施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，為了避免醫(yī)保違規(guī)拒付情況的發(fā)生，醫(yī)院從規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為入手，著力加強異地醫(yī)保的規(guī)范化管理，使醫(yī)療費用構(gòu)成趨于合理，醫(yī)保人均次費用、藥占比、自付比等數(shù)據(jù)均低于屬地省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院平均水平，醫(yī)院墊付的資金得到了各地市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的全額撥付；醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人數(shù)不斷增長，由每月100余人次提高到每月300余人次；異地患者就醫(yī)滿意度大幅度提高，由聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前的90%逐步提高到2013年的98%以上；在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)過程中醫(yī)院取得了零投訴、零糾紛的成績，受到了省社保局的肯定和表彰。

3 思考與建議

3.1政策宣傳需加強許多異地患者對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作不了解，對政策知曉率偏低，據(jù)調(diào)查，50%以上異地患者入院前因不了解政策，未在參保地辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。建議參保地采取多種形式加大宣傳力度，利用電視、廣播、報紙、宣傳手冊、公開信等載體，廣泛宣傳醫(yī)保政策和規(guī)定，讓每位參保人明明白白就醫(yī)，清清楚楚結(jié)算，確保參保人員及時享受這一便民、利民、惠民的政策。

3.2信息系統(tǒng)功能需完善信息系統(tǒng)建設(shè)是做好異地就醫(yī)的基礎(chǔ)工作，目前運行速度較慢，導(dǎo)入備案信息和導(dǎo)出結(jié)算數(shù)據(jù)量較少，統(tǒng)計、查詢功能不完善，如：目前聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中“三大目錄”和報銷比例全省是統(tǒng)一的，但各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療年度起止時間、基本統(tǒng)籌封頂線、大額救助封頂線等政策不統(tǒng)一，在信息系統(tǒng)無法查詢，接診醫(yī)院對患者轉(zhuǎn)診前就醫(yī)情況及納入醫(yī)療年度統(tǒng)籌額度的情況無法查詢。建議進一步加強信息系統(tǒng)建設(shè)，完善管理辦法，提高網(wǎng)絡(luò)運行速度，滿足醫(yī)保管理服務(wù)工作的需要。

3.3跨年度醫(yī)療費用應(yīng)拆分省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策以入院日期為準計算醫(yī)療年度，由于跨年度住院醫(yī)療費用不能按年度拆分結(jié)算，而計入上一個醫(yī)療年度，導(dǎo)致跨年度超定額醫(yī)療費用不能享受正常報銷待遇。建議聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)將跨年度住院患者的醫(yī)療費用按年度拆分結(jié)算，這樣既免去醫(yī)院在年底為患者辦理中間結(jié)算和周轉(zhuǎn)住院的麻煩，又保證參保人在出現(xiàn)跨年度大額費用的情況下享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。

[1]徐 勤.探索異地就醫(yī)政策的實施[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25(3)：366-367.

[2]李 軍，宋樂燕，趙力鴻. 醫(yī)院如何做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務(wù)與管理[J].中國醫(yī)療前沿，2010,5(11)：86-87.

[3]姚 彬，楊習(xí)兵，余大勇，等.省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)方案和實現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生裝備，2012，33(5)：54-55.

[4]梁 紅，劉 明，陳 迪. 來自醫(yī)保定點醫(yī)院的異地就醫(yī)調(diào)查報告[J].中國醫(yī)院，2010,14(11):34-36.

[5]梁 紅.從定點醫(yī)院看醫(yī)保異地就醫(yī)管理問題[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010,7(29)：114-117.

(2014-01-30收稿 2014-03-10修回)

(本文編輯 張 衛(wèi))

NetSettlementAccountsforPatientsCoveredbyDifferentCityMedicalInsuranceinOneProvince

YANG Li-hua

(Medical Insurance Office, General Hospital of Jinan Military Command Area, Jinan 250031)

Net settlement accounts for patients covered by different city medical insurance in one province is a new work. The article introduced the chief methods to realize it in a certain hospital including active innovation and perfecting service connotation. Some proposals were also put forward.

patient covered by different city; net settlement accounts; service practice

楊莉華，女，副主任護師，助理員;電話：0531-51666956

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0449-02