★ 李思宏 謝強(qiáng)*

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)旴江醫(yī)學(xué)研究會(huì) 江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語(yǔ)聽(tīng)力醫(yī)學(xué)研究所 江西 南昌 330006；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

聶尚恒(1572～?)，字惟貞，號(hào)久吾，江西旴江流域清江(今江西樟樹(shù)市)人，明代著名醫(yī)家。聶氏以儒通醫(yī)，著有《活幼心法》、《奇效醫(yī)述》等醫(yī)籍12種；聶氏精于臨床，尤善治兒科痘疹和喉癥，是江西旴江喉科流派的代表人物，傳承15代；其子聶杏園繼承家業(yè)，精喉科，撰有我國(guó)第一部喉科專著《咽喉說(shuō)》[1-3]。為不使聶氏喉科業(yè)績(jī)湮沒(méi)無(wú)聞，本文僅就聶氏《活幼心法》《奇效醫(yī)述》[4,5]中對(duì)喉癥辨治之豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解探討如下。

1 痘毒攻喉，內(nèi)外兼治

聶尚恒辨治痘疹見(jiàn)解獨(dú)到，自成一家，注重內(nèi)外兼治，善于救治痘毒攻喉危癥。聶氏治痘提倡培元為先、解毒為后，反對(duì)前人妄用苦寒直折之弊，力免出現(xiàn)痘出不齊、高熱難退、痘毒攻喉等危候。其著作《活幼心法》則是重點(diǎn)討論痘癥，辨論精辟，詳細(xì)闡述痘疹發(fā)展各階段的特點(diǎn)，對(duì)于常見(jiàn)的并發(fā)癥、伴隨癥狀如夾斑、癢痛、出血、臭爛、水皰、口瘡、咽喉癥狀等，皆一一列出辨治方案。

在痘疹發(fā)病中，痘毒攻喉，是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為咽喉腫痛、喑啞、飲水嗆咳、飲食不進(jìn)等喉癥。發(fā)痘之時(shí)，對(duì)所現(xiàn)喉癥不能及時(shí)有效應(yīng)對(duì)則可立見(jiàn)危候，古有“救喉如救火，不待少頃”之說(shuō)，正如明代著名兒科大家萬(wàn)全認(rèn)為[6]，痘疹發(fā)熱見(jiàn)咽喉腫痛不能食則為危候。聶氏尤善治療痘毒攻喉癥，在《活幼心法》一書(shū)中提出不少切實(shí)可用的治法方藥，內(nèi)外兼治，療效卓然。

譬如，《活幼心法·卷之五·痘癥》[4]中記載：“痘有咽喉腫痛者，首尾俱用利咽解毒湯，外用玉鎖匙吹之。利咽解毒湯：山豆根麥門(mén)冬各一錢(qián)、元參桔梗牛蒡子各七分、防風(fēng)甘草各一錢(qián)，生姜一片同煎。食后良久溫服，每藥一煎分二三起緩緩服。玉鎖匙：朋砂一錢(qián)、樸硝五分、姜蠶一條、片腦五厘。右為細(xì)末以竹管吹之?！眱?nèi)服方中，山豆根功善清肺火、解熱毒、利咽消腫，為治療咽喉腫痛的要藥；麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清熱；輔以玄參、桔梗、甘草、牛蒡子，利咽消腫止痛；防風(fēng)、生姜，疏風(fēng)散邪，開(kāi)皮毛以逐邪外出。組方合證，切實(shí)可用。而且，聶氏臨床重視喉科治療工具的使用，提倡輔以吹藥工具“喉槍”(竹管)將玉鎖匙吹入患者咽喉，有助于藥物直達(dá)病灶，以增化痰消腫、清熱利喉之效。

又如，《活幼心法·卷之八·痧疹》[4]中提及：“痧疹咽喉腫痛，不拘初起回后，有此證者皆可吹之。二望散：苦參三錢(qián)、白僵蠶一錢(qián)。共為細(xì)末吹入?！笨梢?jiàn)，聶氏重視局部用藥及科學(xué)使用喉科治療工具，推崇內(nèi)外兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)喉科臨床之鮮明特色。

對(duì)于痘毒攻喉，引發(fā)喉風(fēng)，聶氏認(rèn)識(shí)詳盡而深入。《活幼心法·卷之五·痘癥》[4]中記載：“痘有咽喉嗆水者，順逆不同，須當(dāng)分辨。若痘灌膿漿時(shí)嗆水者，喉中有痘也。外痘成漿，則內(nèi)痘亦成漿，壅于會(huì)厭門(mén)而嗆也。蓋是門(mén)乃飲食所進(jìn)之處，既有所壅，則飲水必溢入氣喉而發(fā)嗆。若食物有渣，自能咽下，不犯氣道，故不嗆也。待外痘靨則內(nèi)自痊，不藥而愈矣。然此雖嗆水，其喉亦不甚痛也。若痘未行漿而喉先嗆水，此則毒氣壅塞，其喉必痛。宜用利咽解毒湯?！睆穆櫴现委煻欢竟ズ聿l(fā)癥中，無(wú)論對(duì)病癥的認(rèn)識(shí)還是治療方案，不難看出其治療喉病經(jīng)驗(yàn)豐富，頗具心得。

2 痰火咳血，緩用清涼

咳血或痰中帶血，為咽喉常見(jiàn)癥狀之一，其病因病機(jī)多與痰火相關(guān)。聶氏對(duì)治療各種急性痰火咳血頗有心得，一方面善用清潤(rùn)涼藥，體現(xiàn)了喉科“養(yǎng)陰清肺”的治法特色，另一方面提倡用緩治法治療“火性急疾”，這對(duì)喉病辨治有較好的指導(dǎo)意義。

譬如，《奇效醫(yī)述·卷一·治火痰咳血用清涼得效述》[5]中有一案：“一友在城候提學(xué)考，因多飲燒酒，咳嗽吐痰有血，每日早起即吐痰血一二十口。來(lái)求予治，診脈制方已定，其方雖用清涼，而皆有制炒，又兼滋補(bǔ)。適有人薦一醫(yī)至，見(jiàn)其火盛，用桃仁承氣湯下之，已合下藥一劑，又合涼藥二劑，純用生芩蓮生梔柏等藥。此友欲求速效……將涼藥二劑一日服盡，寢至夜分咳吐不止。同處者舉火視之，見(jiàn)其臥榻前吐紅滿地，驚訝不已。然后用予方服藥四十余劑，又每日用雪梨絞汁一甌，飯上頓溫服，逾兩旬而咳與紅悉愈矣?！们鍥鏊幏剑蝴湺バ陌朔?、側(cè)柏葉炒六分、貝母去心、知母黃柏俱用青鹽酒炒、紅山梔仁炒黑，以上四味各六分，牡丹皮去骨酒洗五分、生地黃酒洗八分、黃連酒炒五分、片芩酒炒、白花粉酒蒸各八分、前胡水洗五分、天冬去心蜜拌蒸六分、生甘草四分、白桔梗去蘆五分、童便香附七分、玄參去蘆、陳枳實(shí)炒各五分，生姜一片，水一碗半煎至八分溫服?！贝税钢校颊卟∑鹩谶^(guò)飲燒酒，肺胃蘊(yùn)熱，火熱內(nèi)熾，煉液為痰，燔灼咽喉，迫血妄行，發(fā)為咳吐痰血。兩醫(yī)皆用清涼藥物以制其火，卻為什么會(huì)出現(xiàn)截然不同的療效呢？聶氏提出自己的見(jiàn)解：“蓋火性急疾，亟攻之則其勢(shì)愈炎，緩治之則其邪漸息”。聶氏提倡以清潤(rùn)涼藥緩治“火性急疾”，認(rèn)為妄用苦寒直折其火多會(huì)加重病情，這對(duì)治療喉病火熱急癥亦有所啟示。

又如，《奇效醫(yī)述·卷二·治痰火吐紅隨癥用藥得效述》[5]中記載：“一表侄年三十歲，咳嗽吐痰，其中有線紅。先服二母散，痰咳少減而紅不止，用后煎藥方服三十余劑，而咳止吐痰亦無(wú)紅……。煎藥方：花粉酒蒸片芩酒炒麥冬各八分、側(cè)柏葉炒五分、天冬制同前五分、黃柏知母制俱同前各六分、玄參去蘆水洗五分、紫菀水洗五分、白芍酒蒸六分、當(dāng)歸身七分、牡丹皮酒洗五分、生地黃酒洗七分、貝母六分、前胡水洗五分、甘草生用三分、陳皮去白二分、生姜一片、龍眼肉三筒同煎。”此案中，患者正值青壯，咳嗽伴痰中帶血，聶氏先以二母散滋腎清肺、化痰瀉火，待痰咳稍減，再巧用清涼潤(rùn)藥，緩治其火。

縱觀兩案用藥，方雖以芩蓮柏生地等涼藥為主，輔以滋補(bǔ)、化痰、理氣之藥，但皆有制炒。不僅能緩和其寒性，還能增其涼血止血之功，更能引藥上行，所謂“蜜制歸肺,酒炒上行”。諸藥合用，緩瀉其火，養(yǎng)陰止血，化痰止咳，潤(rùn)肺利喉。聶氏用藥之巧妙，思路之獨(dú)特，實(shí)非經(jīng)驗(yàn)豐富，豈能為之？

3 辨治喉瘖，得心應(yīng)手

喉瘖，是指因外邪侵襲或臟腑虛損、喉失濡養(yǎng)所致的以聲音嘶啞為主要特征的的喉病。聶氏治療喉瘖，注重辨證，“因病制方，不膠于古方，得心應(yīng)手,不拘成說(shuō)”[5]。尤其對(duì)于病因病機(jī)較復(fù)雜的病例，聶氏善于洞悉其病變本質(zhì)及要點(diǎn)，隨證用藥，每每獲效，可見(jiàn)其臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。

譬如，《奇效醫(yī)述·卷二·治咳因于寒服涼藥失聲用發(fā)散得效述》[5]中有一案：“一親友以善醫(yī)自負(fù)，稟性素?zé)?，慣服涼藥。在京朝覲，因傷風(fēng)又咳求方於予。予曰，咳因風(fēng)寒，必先除寒邪而后可以清熱，制方先用桑杏麻黃防風(fēng)等品。此友自是己見(jiàn)以為素不用燥藥，單用枝芩花粉等涼劑服多一日，聲啞不出來(lái)請(qǐng)予治。予戒之曰，公能任吾意用藥，勿參己見(jiàn)則聲可立出，若要自用則不敢與聞，友事急不得已而聽(tīng)予。因制加味三拗湯與之，服完一劑，坐飲未畢而聲出矣。加味三拗湯。杏仁揀去雙仁者不去皮尖二錢(qián)五分、麻黃二錢(qián)、生甘草五分、羌活桔梗各八分、防風(fēng)去蘆一錢(qián)、生姜三錢(qián)切細(xì)，水煎帶熱服。”案中患者因感寒而咳，卻拘于“稟性素?zé)帷保瑘?zhí)于己見(jiàn)，擅服涼藥，病情加重，引發(fā)喉瘖。聶氏臨證思路清晰，患者素體雖熱，但此時(shí)主要病機(jī)在于風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，風(fēng)寒之邪客滯喉竅、阻滯

脈絡(luò)，使聲門(mén)開(kāi)闔不利，而致金實(shí)不鳴。故治以疏風(fēng)散寒、宣肺開(kāi)音，并大膽判斷其預(yù)后“公能任吾意用藥，勿參己見(jiàn)則聲可立出”。然非經(jīng)驗(yàn)豐富，何來(lái)如此底氣？患者“服完一劑，坐飲未畢而聲出矣”，聶氏用藥取效，其應(yīng)如響。再觀其方藥，聶氏根據(jù)辨證，選用經(jīng)方三拗湯，隨癥加減。方中，以麻黃疏散風(fēng)寒；杏仁宣降肺氣，助麻黃宣肺散寒；羌活、防風(fēng)相合，重在散寒開(kāi)閉；桔梗宣肺利咽，載藥上行；甘草利喉開(kāi)音，調(diào)和諸藥。全方以辛散藥為主，水煎帶熱服，使風(fēng)寒得散，肺氣得宣，聲音能彰。聶氏辨治風(fēng)寒證喉瘖的臨證思維，當(dāng)為今之臨床所借鑒。

4 結(jié)語(yǔ)

旴江醫(yī)家聶尚恒，雖著作流傳至今者稀，難窺全豹。但是，在其現(xiàn)存著作《奇效醫(yī)述》及《活幼心法》中，我們可以看到聶氏對(duì)治療痘毒攻喉、痰火咳血、喉喑等急癥之臨證經(jīng)驗(yàn)極其豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，發(fā)微創(chuàng)新，療效甚著；形成了辨證嚴(yán)謹(jǐn)、隨機(jī)應(yīng)變、重視喉部用吹藥、內(nèi)外兼治的臨床風(fēng)格。并且，聶氏更提倡用清涼潤(rùn)藥，緩治咽喉“火性急疾”，力避前人妄用寒藥之弊。聶氏治療喉病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，傳承后世，尤其是其子聶杏園傳承父業(yè)精于喉科，并且撰成《咽喉說(shuō)》這一國(guó)內(nèi)首部喉科專著，對(duì)后世喉科發(fā)展影響深遠(yuǎn)，聶尚恒之功不可泯也。

[1]謝強(qiáng)，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫(yī)學(xué)地域分布今考[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24(6):11-14.

[2]謝強(qiáng)，周思平.旴江醫(yī)家醫(yī)籍及地域分布略考[J].江西中醫(yī)藥，2013，44(3)：3-6.

[3]謝強(qiáng)，盧嫏環(huán).旴江喉科流派傳衍探析[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，26(1):11-15.

[4]明·聶尚恒.活幼心法[M].清嘉慶年二十二年亦政堂刊本.

[5]明·聶尚恒.奇效醫(yī)述[M].北京：中國(guó)古籍出版社，1984：4，21-23,100-101.

[6]明·萬(wàn)全.萬(wàn)氏家傳痘疹心法[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1985:63-64.