張德進(jìn)，劉 俊，陳 晉（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院普外科，江蘇226600）

經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑根治切除胃食管結(jié)合部癌

張德進(jìn)，劉 俊，陳 晉
（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院普外科，江蘇226600）

目的：探討經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑行根治性切除累及食管下段進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌的可行性。方法：回顧性分析20例經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑切除全胃和食管下段的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切除標(biāo)本病理資料，并與20例經(jīng)胸腹途徑切除全胃和食管下段患者作比較。結(jié)果：經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑組平均手術(shù)時(shí)間180min，失血量250mL，食管切除長(zhǎng)度5cm，近端切緣腫瘤殘留0例，清除淋巴結(jié)數(shù)目26枚，切除食管下段周?chē)馨徒Y(jié)數(shù)目3枚，食管下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；經(jīng)胸腹途徑組平均手術(shù)時(shí)間205min，失血量350mL，食管切除長(zhǎng)度6cm，近端切緣腫瘤殘留1例，清除淋巴結(jié)數(shù)目25枚，切除食管下段周?chē)馨徒Y(jié)數(shù)目4枚，食管下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。兩組比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑手術(shù)切除進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌是替代胸腹途徑手術(shù)的合理手術(shù)方法，避免開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。

進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌；膈肌裂孔；胃癌根治術(shù)

目前手術(shù)仍是胃食管結(jié)合部癌最佳治療手段，其預(yù)后不僅與病理分化、病程及腫瘤生物學(xué)特征有關(guān)，而且與手術(shù)的徹底與否及并發(fā)癥密切相關(guān)。通常進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌侵及食管下段，要達(dá)到根治范圍需行全胃和食管下段的切除。傳統(tǒng)經(jīng)胸腹聯(lián)合途徑的手術(shù)方法，對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其心、肺功能差的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和意外死亡率顯著增加。可以完全經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑切除食管各種病變[1]。我院普外科將這一手術(shù)方法應(yīng)用于根治累及食管下段的胃食管結(jié)合部癌，避免開(kāi)胸手術(shù)的各種創(chuàng)傷，并且術(shù)中予以超聲刀的應(yīng)用，進(jìn)一步減少了手術(shù)的損傷。2010年1月—2013年12月共采用經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑根治切除治療胃食管結(jié)合部癌20例，效果滿意，并與20例經(jīng)胸腹途徑切除全胃和食管下段患者進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)20例進(jìn)展期胃食管結(jié)合部癌患者經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑行全胃和食管下段切除，并以同期臨床資料無(wú)差異性的病例接受經(jīng)胸腹途徑根治手術(shù)的患者20例作為對(duì)照。經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑組，男12例，女8例，年齡43～78歲，平均71歲；經(jīng)胸腹途徑組，男10例，女10例，年齡59～73歲，平均65歲。全部病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡、上腹部增強(qiáng)和胸部CT、食管攝片檢查，證實(shí)食管下段有不同程度侵犯。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑∶患者平臥位，取上腹正中切口，近端超過(guò)劍突根部3cm，切除劍突，遠(yuǎn)端繞臍旁左側(cè)達(dá)到臍下2cm，置一次性切口保護(hù)圈和框架圈式拉鉤，切斷左肝三角韌帶及部分冠狀韌帶，充分顯露膈肌裂孔區(qū)域。分離膈肌裂孔區(qū)域方法具體如下∶從膈肌裂孔開(kāi)始沿胸骨-膈肌裂孔聯(lián)線切開(kāi)膈肌，最長(zhǎng)可切開(kāi)1/2膈肌，超聲刀再向食管下段兩側(cè)后方延伸，剝脫樣切除包繞食管下段膈肌，將心包和脂肪組織分離，向上游離，直至顯露左下肺靜脈，充分暴露食管床、最長(zhǎng)可游離7cm食管。完整切除食管下段及周?chē)馨?、脂肪組織。所有患者均行全胃切除和D2淋巴結(jié)清掃，用26號(hào)一次性國(guó)產(chǎn)吻合器完成食管-空腸端側(cè)吻合[2]。

1.2.2 經(jīng)胸腹途徑∶患者取右側(cè)45°角半斜位。先取腹部從臍部起始止于臍與劍突連線中點(diǎn)正中切口。常規(guī)進(jìn)腹探查病灶和腹腔，再向左上延長(zhǎng)切口，切斷肋弓，經(jīng)第7肋間進(jìn)入胸腔，胸部切口止于腋后線完成根治手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑組平均手術(shù)時(shí)間180min，

失血量250mL，食管切除長(zhǎng)度5cm，近端切緣腫瘤殘留0例，清除淋巴結(jié)數(shù)目26枚，切除食管下段周?chē)馨徒Y(jié)數(shù)目3枚，食管下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。經(jīng)胸腹途徑組平均手術(shù)時(shí)間205min，失血量350mL，食管切除長(zhǎng)度6cm，近端切緣腫瘤殘留1例，清除淋巴結(jié)數(shù)目25枚，切除食管下段周?chē)馨徒Y(jié)數(shù)目4枚，食管下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。兩組比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑手術(shù)可以切除足夠長(zhǎng)度食管下段，避免開(kāi)胸手術(shù)，與胸腹途徑相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中失血量減少，同樣也能達(dá)到根治范圍。經(jīng)胸腹途徑手術(shù)組有4例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥∶1例吻合口瘺術(shù)后2月死于膿胸、多臟器功能衰竭，1例心功能衰竭，2例呼吸功能衰竭。經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)組有3例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥∶1例吻合口瘺經(jīng)腹腔再次引流而治愈，1例心功能衰竭，1例急性腎功能功能衰竭。

3 討 論

3.1 經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔入路手術(shù)優(yōu)勢(shì) （1）不開(kāi)胸，創(chuàng)傷較小，手術(shù)打擊小，術(shù)后恢復(fù)快；（2）吻合器的使用使經(jīng)腹入路手術(shù)膈下深部操作方便，避免開(kāi)胸的煩瑣，大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血；（3）食管和空腸吻合器吻合確切，不會(huì)出現(xiàn)吻合口狹窄，漿肌層加固后吻合口漏的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較手工操作少；（4）吻合器的使用能保證食管足夠的切除長(zhǎng)度，避免癌殘留，本組無(wú)1例癌殘留；（5）擴(kuò)大了胃食管結(jié)合部癌切除手術(shù)適應(yīng)范圍，使年老體弱，心肺功能不良，不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者能完成根治性切除術(shù)；（6）為方便統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，同期手術(shù)中有1例經(jīng)胸吻合口漏致術(shù)后死亡，3例經(jīng)腹探查不能切除，未列入該組統(tǒng)計(jì)，但說(shuō)明經(jīng)腹對(duì)不能切除者的創(chuàng)傷更小，完成全胃切除，食管空腸吻合更方便，經(jīng)胸手術(shù)一旦吻合口漏治療更困難，死亡率極高，而經(jīng)腹多能保守治療治愈。

3.2 經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔入路手術(shù)操作要求 （1）一般情況良好者可硬膜外麻醉，也能滿足手術(shù)的要求，而術(shù)后肺部并發(fā)癥卻大大減少；（2）上腹正中切口，進(jìn)腹關(guān)腹快，而框架圈式拉鉤的使用，使術(shù)野暴露更穩(wěn)定充分；（3）術(shù)野的充分顯露，超聲刀對(duì)胃周淋巴結(jié)清掃，切除大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜前葉及胰腺部分被膜變得容易，日本及歐美國(guó)家的學(xué)者更主張和支持對(duì)進(jìn)展期胃癌根治性切除時(shí)采取廣泛的淋巴結(jié)清掃[3]。全胃切除淋巴結(jié)清掃（D2）應(yīng)包括1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11組，經(jīng)腹入路能滿足根治要求。

3.3 經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔入路手術(shù)操作注意點(diǎn) （1）擴(kuò)大膈肌裂孔時(shí)應(yīng)避免損傷膈上臟器，切開(kāi)膈肌前要鈍性分離膈肌裂孔周?chē)M織，將胸內(nèi)臟器推移開(kāi)，盡量不剝破縱隔胸膜，不能損傷左下肺靜脈，以防大出血；（2）食管下端位于下縱隔，操作空間較小，需使用超聲刀分離；減少出血和手工操作。食管、空腸吻合需借助吻合器完成，使用一次性吻合器可避免重復(fù)性吻合器使用發(fā)生切割不良和吻合不牢，減少吻合口出血、瘺的發(fā)生。基層單位可使用國(guó)產(chǎn)一次性吻合器，且費(fèi)用適中；（3）需在吻合口兩側(cè)放置引流管，保持引流通暢，防止吻合口瘺和縱隔感染；（4）一旦縱隔胸膜破損，需重新修補(bǔ)，鼓肺后放置負(fù)壓引流。

胃食管結(jié)合部癌侵犯食管下段的患者，前瞻性研究表明腫瘤主要沿食管粘膜下侵犯，向食管下段周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。擴(kuò)大切開(kāi)膈肌裂孔可充分暴露下縱膈，完全能夠切除食管下段周?chē)馨徒Y(jié)；食管切斷高度可達(dá)左下肺靜脈平面，與胸腹途徑手術(shù)相當(dāng)。因此，治療累及食管下段胃食管結(jié)合部癌經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑可以達(dá)到根治性切除腫瘤[4]。但此手術(shù)在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般選擇僅有食管下段食管壁累及（通常＜3cm）而食管周?chē)跫∥词芮址福幌驴v隔淋巴結(jié)未融合成團(tuán)的患者。對(duì)病變累及食管下周?chē)跫≌撸孕韪男行馗孤?lián)合切口手術(shù)，擴(kuò)大切除被累及膈肌。

[1]鄔四明，黃智民，朱雄兵，等.經(jīng)腹膈肌裂孔途徑與經(jīng)胸腹聯(lián)合切口用于近端胃癌根治術(shù)的比較研究［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（2）∶170-172.

[2]Alderson D，Courtney SP，Kennedy RH.Radical transhiatal oesophagectomy under direct vision［J］.Br JSurg，1994，81 （3）∶404-407.

[3]劉澤洪，武良，孫建中，等.經(jīng)腹全胃切除根治近端部進(jìn)展期胃癌58例分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，1（1）∶94-95.

[4]歐陽(yáng)敢豐，江輝，曾德改.經(jīng)腹全胃切除根治賁門(mén)癌合并近端部進(jìn)展期胃癌17例［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（11）∶115-116.

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