馮鏡吾（海門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

急性外傷性顱內(nèi)血腫手術(shù)治療41例

馮鏡吾
（海門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226100）

目的：探討急性外傷性顱內(nèi)血腫的有效手術(shù)治療方法。方法：急性外傷性顱內(nèi)血腫41例，均急診行骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)畢顱內(nèi)壓骨瓣復(fù)位18例，去骨瓣減壓23例。結(jié)果：治愈25例，硬膜外血腫21例全部治愈；20例硬膜下血腫或合并腦內(nèi)挫傷血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，治愈4例，傷殘12例中植物生存3例、智力障礙8例、肢體癱瘓10例、失語6例、外傷性癲癇3例、腦積水3例，死亡4例。結(jié)論：急性外傷性顱內(nèi)血腫病情危重，傷殘率及死亡率高，在患者具備手術(shù)指征時早期手術(shù)可提高治愈率，降低傷殘率及死亡率。

急性外傷性顱內(nèi)血腫；硬膜下血腫；硬膜外血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；骨瓣開顱

顱腦損傷是最常見的機械性損傷，急性顱腦損傷約占人體各種損傷的21%[1]，是神經(jīng)外科的常見病與多發(fā)病，多見于交通事故，高處墜落，暴力打擊等。顱腦損傷手術(shù)絕大多數(shù)屬急診手術(shù)，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高[2]。我院自2007 年1月—2013年12月共手術(shù)救治急性外傷性顱內(nèi)血腫41例，效果良好，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性外傷性顱內(nèi)血腫41例，男28例，女13例，年齡18～75歲，平均48.5歲。交通事故34例（82.9%），高處墜落7例（17.1%）。受傷至入院0.5～4小時。入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）∶5～7分8例，8～12分33例。頭疼19例，昏迷24例，煩躁13例，一側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大7例，嘔吐31例，大小便失禁19例，肢體癱瘓17例。合并顱骨骨折26例，四肢骨折5例，肋骨骨折4例，肺挫傷1例。41例患者入院急診頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫37例，6～20小時后根據(jù)病情變化復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫4例。血腫分別位于顳部、顳頂部、顳極及顳底，額頂部及額極和額底，其中硬膜外血腫21例，無明顯腦內(nèi)挫傷血腫的硬膜下血腫合并硬膜外血腫2例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)挫傷血腫18例中有3例同時有硬膜外血腫。硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血20例。幕上硬膜外血腫量40～90mL，顳區(qū)血腫量>20mL，幕下血腫10mL以上。硬膜下血腫厚度>0.5cm，中線結(jié)構(gòu)移位。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者頭顱影像學(xué)資料，且無明顯手術(shù)禁忌證決定手術(shù)入路，設(shè)計切口類型及大小，并用記號筆畫出手術(shù)切口線，防止手術(shù)部位發(fā)生偏差。術(shù)前20%甘露醇250mL加地塞米松10mg快速靜脈滴注。急診全麻下氣管插管，擺放體位，使手術(shù)部位盡量處于最高位，同時避免頸部過度扭轉(zhuǎn)影響顱內(nèi)靜脈回流。頭架固定頭部，常規(guī)消毒、鋪單，硬膜外血腫取馬蹄形手術(shù)切口，分段切開頭皮，頭皮出血用頭皮夾止血。翻轉(zhuǎn)肌皮瓣，根據(jù)骨瓣大小鉆骨孔5～6枚，以銑刀切開或線鋸鋸開顱骨，為手術(shù)操著方便取下骨瓣，骨蠟封堵顱骨板障出血，用剝離子或腦壓板輕輕將血腫從硬腦膜上游離下來，或用吸引器從血腫邊緣逐步吸除，仔細止血。腦膜中動脈出血以雙極電凝止血，如血管斷于骨管中以骨蠟封堵止血。靜脈竇出血在破損處以明膠海綿壓迫并懸吊硬膜，較大破口進行靜脈竇修補，上矢狀竇前1/3破裂給予結(jié)扎。在清除血腫后，顱骨內(nèi)板下硬膜外置入明膠海綿，進行硬腦膜懸吊，縮小硬膜外間隙，以防再出血。硬膜剪開一小口，檢查有無腦挫傷及硬膜下出血，并做相應(yīng)處理。一般血腫清除后，骨瓣復(fù)位。如果腦疝較久或腦腫脹明顯，硬膜減張縫合并去骨瓣減壓，硬膜外置硅膠引流管外接負壓球，逐層縫合頭皮。急性硬膜下血腫采用額顳部標準外傷大骨瓣“問號”切口，復(fù)合型血腫同時做好對應(yīng)部位的聯(lián)合切口，開顱時要做到暴露充分，并兼顧可能的減壓要求。腦內(nèi)血腫及挫傷壞死的腦組織也需清除，腦功能區(qū)及深部血腫可不予處理。硬腦膜缺損以顳肌筋膜或人工腦膜減張嚴密縫合，根據(jù)顱內(nèi)壓、腦搏動及腦組織挫傷水腫情況決定骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓。硬膜外置硅膠引流管外接負壓球，硬膜下置9號導(dǎo)尿

管外接引流袋引流。常規(guī)縫合肌肉，皮下，頭皮，為減壓充分顳肌筋膜可不予縫合。術(shù)后根據(jù)引流情況72小時內(nèi)拔除引流管，腦內(nèi)血腫腔不放置引流。

2 結(jié) 果

本組治愈25例。硬膜外血腫21例中14例手術(shù)后骨瓣復(fù)位，7例采取去骨瓣減壓，出院后3～6個月再行顱骨修補，全部治愈。20例硬膜下血腫或合并腦內(nèi)挫傷血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例硬膜下血腫無明顯腦挫傷，手術(shù)后骨瓣復(fù)位，16例術(shù)后行去骨瓣減壓，治愈4例；傷殘12例中植物生存3例，智力障礙8例，肢體癱瘓10例，失語6例，外傷性癲癇3例，腦積水3例；死亡4例。

3 討 論

顱腦損傷后顱內(nèi)出血在顱腔的一定部位聚集達到相當?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為外傷性顱內(nèi)血腫[3]。急性外傷性顱內(nèi)血腫是指受傷72小時內(nèi)發(fā)生的顱內(nèi)血腫。各種類型的交通事故是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷發(fā)生的第一因素[4]。本組41例急性外傷性顱內(nèi)血腫，交通事故34例（82.9）%，遠高于墜落導(dǎo)致的顱腦損傷（17.1%）。急性外傷性硬膜外血腫最多見于顳部、額頂和顳頂部，通常因腦膜中動脈撕裂引起。上矢狀竇破裂出血形成血腫常在上矢狀竇一側(cè)或兩側(cè)。橫竇出血形成血腫多在顱后窩或騎跨于顱后窩和枕部。頭顱CT檢查為顱腦損傷患者首選檢查方法。急性硬膜外血腫CT影像學(xué)示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或梭形高密度影。急性硬膜下血腫腦表面呈新月形高密度、等密度或混合密度影。腦內(nèi)挫傷血腫為腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶周圍伴低密度水腫帶，蛛網(wǎng)膜下腔出血為蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影。

目前急性外傷性硬膜外血腫死亡率已降至10%左右。單純的急性硬膜外血腫因原發(fā)性腦損傷輕微，及時明確診斷，盡早施行手術(shù)，徹底清除血腫，解除血腫占位效應(yīng)及對腦干的壓迫，控制出血源后通常預(yù)后良好。手術(shù)時一般不以電刀切開頭皮，防止切緣燒灼發(fā)生術(shù)后頭皮愈合不良，甚至發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染。本組21例單純急性硬膜外血腫，全部治愈。急性外傷性硬膜下血腫，大多數(shù)由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。因伴有腦挫傷，傷后常立即出現(xiàn)昏迷，且病情發(fā)展迅速，一般情況下只要頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫厚度>0.5cm，有明顯的占位效應(yīng)和中線移位需行急診開顱血腫清除[5]，不可錯失手術(shù)機會。本組20例硬膜下血腫厚度> 0.5cm，中線結(jié)構(gòu)移位，均采用標準外傷大骨瓣“問號”切口，其優(yōu)點∶（1）暴露范圍廣，能滿足大部分血腫的清除；（2）外減壓充分，有助于有效緩沖顱內(nèi)高壓；（3）骨窗位低，從顳葉底面減壓，改善側(cè)裂區(qū)血供及靜脈回流[6]。20例中治愈4例（20.0%），傷殘12例（60.0%），死亡4例（20.0%）。

GCS評分5～7分8例重型患者，其中硬膜下血腫合并腦內(nèi)挫傷血腫5例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)挫傷血腫及硬膜外血腫3例，術(shù)后重度殘疾4例中植物生存3例、完全認知障礙及大小便失禁1例，死亡4例，死亡率和致殘率均為50.0%，說明重型顱腦損傷手術(shù)效果不佳。文獻[6]報道26例特重顱腦損傷，雙瞳散大，經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣減壓，結(jié)果死亡11例（42.3%），良好10例，重殘5例（19.2%），其效果比標準大骨瓣減壓更充分，更有利于對損傷的處理，可有效提高治愈率。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次檢查出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者，對于首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫而意識進行性惡化者，及時CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)并清除血腫可挽救部分患者生命，提高生存質(zhì)量。本組4例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，于入院6～20小時復(fù)查CT明確診斷，術(shù)后無1例死亡。

[1]王保捷.法醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2008∶48-51.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京∶科學(xué)出版社，2000∶213.

[3]高宜錄.中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥［M］.北京∶科學(xué)出版社，2011∶178-196.

[4]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢∶湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005∶365-448.

[5]雷霆.神經(jīng)外科疑難問題解析（主任醫(yī)師·教授查房叢書）［M］.南京∶江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009∶231-232.

[6]袁從華，吳良發(fā)，惠小波，等.經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷致雙瞳散大（附26例報告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）∶119-122.

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2014-08-08

1006-2440（2014）05-0475-02