張婷婷,呂文良,劉明坤，:姚乃禮

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 感染疾病科，北京 100053)

對(duì)藥是臨床上常用的相對(duì)固定的配伍形式，在中藥性味歸經(jīng)、七情和合的基礎(chǔ)上，利用藥物間相互協(xié)同或相互制約的關(guān)系，使藥物達(dá)到更好的療效，他既可以單獨(dú)作為一個(gè)方劑，又可以作為基本單元與其藥味配伍，是中醫(yī)遣方用藥的特色體現(xiàn)。

慢性胃炎是各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥[1]。病理表現(xiàn)為炎癥、萎縮、腸化生，為臨床常見病、多發(fā)病，在各類胃病的發(fā)病中居首位。姚乃禮教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研40余載，擅治脾胃病、肝病，對(duì)于慢性胃炎的論治尤為得心應(yīng)手。姚老師認(rèn)為脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，外受邪毒、內(nèi)傷飲食，情志不調(diào)及個(gè)體體質(zhì)強(qiáng)弱均可影響于胃，致使脾胃受損，寒熱錯(cuò)雜，升降失宜，邪毒瘀滯，胃絡(luò)損傷，從而發(fā)生慢性胃炎，這一病機(jī)貫穿于本病發(fā)展的全過程。姚老師在臨證時(shí)，明確慢性胃炎的基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的具體癥情，明確證候特點(diǎn)，詳慎組方，善用對(duì)藥，臨床上取得了良好的療效，有效的阻斷了“慢性胃炎—萎縮—腸化生—異型增生—癌變”這一進(jìn)展過程。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其臨證常用的對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 健脾和胃以治其本

慢性胃炎以脾胃虛弱為本，脾胃受損則運(yùn)化無力，生化無權(quán)，“脾與胃以膜相連，互為表里”，胃膜失養(yǎng)，久之萎而不榮，導(dǎo)致濁毒、痰濕、瘀血等著而不去，耗傷脾胃之氣陰。人以脾胃為后天之本，在慢性胃炎的治療過程中當(dāng)以健脾和胃，以滋化源，以防止疾病的反復(fù)發(fā)作。

1.1 黨參與莪術(shù) 黨參，味甘性平，主歸脾肺二經(jīng)，以補(bǔ)脾肺之氣為主，還具有補(bǔ)血、生津之效?！侗静輳男隆吩唬骸把a(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平安?！秉h參益氣健脾而不燥，滋陰養(yǎng)血而不膩，能振奮中氣，順應(yīng)脾土之氣而調(diào)補(bǔ)脾胃，為脾胃虛弱常用藥。莪術(shù)，辛苦性溫，入肝脾氣分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積[2]。具有行氣止痛，消食化積，散瘀通經(jīng)之效，《日華子本草》云：“治一切血?dú)?，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血。”姚老師認(rèn)為黨參與莪術(shù)相伍，一方面可以益氣養(yǎng)血，使得瘀去而不傷正；另一方面，脾胃之氣充盛，氣血生化有源，亦能增強(qiáng)莪術(shù)化積散瘀之力。黨參補(bǔ)氣健脾，配伍莪術(shù)辛溫行散，疏通氣血，則補(bǔ)而不滯[3]。此外，對(duì)于慢性萎縮性胃炎辨證偏于陰虛者，姚老師會(huì)以太子參易黨參，太子參性偏寒涼，屬于清補(bǔ)之品，補(bǔ)益脾胃，兼能養(yǎng)陰生津，常用作久病調(diào)補(bǔ)之藥。若陰虛明顯，表現(xiàn)為胃脘灼熱，嘈雜似饑，或不欲飲食，稍食即脹，口干咽燥者，再伍以北沙參，三藥合用以增強(qiáng)其滋陰之力。常用劑量一般黨參、太子參劑量大于莪術(shù)的劑量,黨參15～30 g，太子參20～30 g，莪術(shù)6～10 g，北沙參15～20 g。

1.2 茯苓與白術(shù) 茯苓、白術(shù)配伍使用，出自《景岳全書》茯苓湯。茯苓味甘淡，性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，寧心之效，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，滲泄水濕而不傷正，既能健脾補(bǔ)中，又能滲利水濕，為脾虛濕盛必用之品。白術(shù)甘苦性溫，主歸脾胃經(jīng)，甘溫補(bǔ)中，苦溫燥濕，以健脾燥濕為主要作用，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。《本草通玄》言其“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也?！迸R床運(yùn)用，有生、炒之別。生品入藥，取其健脾之功而少燥氣；炒后入藥，是為增強(qiáng)燥濕之力。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的功能，小劑量對(duì)胃腸道有輕度抑制作用，大劑量能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[4]。茯苓的主要成分茯苓多糖有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，白術(shù)和茯苓均有抗?jié)冏饔?。姚老師在臨床上常將茯苓、白術(shù)合用，為健脾和胃必用對(duì)藥，二者一補(bǔ)一瀉，一燥一滲，使得痰濕滲泄有路，脾氣健運(yùn)有望，用于胃脘痞悶，飲停心下，振振有聲，時(shí)輕時(shí)重，納呆便溏，軟困乏力，面色萎黃等脾虛濕盛之證。臨證時(shí)常與黨參相配伍，取四君子湯之義，增強(qiáng)健脾益氣之力，以固病本。常用劑量為茯苓20～30 g，白術(shù)20～30 g。

1.3 白蔻仁與木香 白蔻仁即白豆蔻，味辛性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有溫中化濕，健胃止嘔，行氣止痛之效，功專于中、上焦。木香，辛苦性溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，具有行氣止痛，健脾消食之效，能疏肝氣、和脾氣、下氣寬中，善行脾胃大腸之滯氣，功專于中下焦，二藥合用，能暢利三焦之氣機(jī)，以開胸順氣，行氣止痛，芳香化濁，醒脾開胃。姚老師認(rèn)為，慢性胃炎雖以脾胃虛弱為根本病機(jī)，但不可壅補(bǔ)。故臨床上常以木香、白豆蔻作為醒脾和胃、調(diào)暢中焦氣機(jī)的常用對(duì)藥，用于脾虛氣滯、脾虛食積、脾虛濕濁不化等表現(xiàn)為口淡黏膩、食欲不振、脘悶泛惡、食少便溏者。與參、苓、術(shù)、草等補(bǔ)益藥同用，既能減輕其膩胃和滯氣之弊，又有助于消化吸收，達(dá)到“以通為補(bǔ)”之效。常用劑量木香6～10 g，白豆蔻為10～12 g，劑量較小，輕靈流暢。

2 解毒消積以消其因

姚老師認(rèn)為，對(duì)于慢性胃炎而言，其致病毒邪有內(nèi)外之分，如酒之毒、藥品之毒、寒熱邪氣之甚者為毒，包括如今幽門螺旋桿菌感染之毒。尤其是幽門螺旋桿菌，是消化疾病重要致病因素，其反復(fù)感染可損傷胃絡(luò)，以致病情纏綿難愈，久病必積，發(fā)展胃腺體萎縮、腸上皮化生、不典型增生等，故治療過程中解毒消積之品必不可少，但是此類藥物多苦寒辛散，易耗傷正氣，臨床運(yùn)用時(shí)中病即止，不可過劑。

2.1 黃芩與黃連 黃芩，味苦性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。具有清熱燥濕，瀉火解毒，止血、安胎之效。《名醫(yī)別錄》言其：“療痰熱，胃中熱?！秉S連，味苦性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。具有清熱燥濕，瀉火解毒之效?！侗静菪戮帯吩疲骸爸雇吕趟?，解口渴，治火眼，安心，止夢(mèng)遺，定狂躁，除痞滿?！倍呓詫倏嗪罚魄逶诶镏疂駸?，作用于中上焦。藥理研究表明，黃芩、黃連具有廣譜抗菌作用，二藥聯(lián)合應(yīng)用具有良好的抗幽門螺旋桿菌的作用。幽門螺旋桿菌是消化系統(tǒng)疾病的重要致病因素，在慢性胃炎發(fā)生發(fā)展過程中起重要的作用，臨床上抗菌素耐藥成為嚴(yán)重問題，而中藥抗菌有可靠的療效。姚老師在臨證過程中，患者伴有幽門螺旋桿菌感染，臨床表現(xiàn)為胃脘灼熱，嘈雜吞酸，口苦口臭，舌苔黃膩，脈弦滑，辨證屬濕熱壅盛者，常常以黃芩、黃連為對(duì)藥配伍于處方之中，增強(qiáng)清熱燥濕解毒之效。若邪毒甚則苔厚膩難化，當(dāng)配伍木香、砂仁以行氣化濕，增強(qiáng)清熱化濕之力，又可制其涼遏滯氣。常用劑量黃芩9～12 g，黃連6～10 g。

2.2 白花蛇舌草與藤梨根 白花蛇舌草，味微苦、甘，性寒無毒，歸胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒，利濕通淋，消瘀止痛之效，有較強(qiáng)的清熱解毒作用，可用于熱毒所致諸證，內(nèi)服外用均可。依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，治療胃癌前病變和其他癌癥效果顯著[5]。進(jìn)一步研究表明，與白花蛇舌草組合的方藥對(duì)胃癌細(xì)胞有明顯的殺傷作用[6]。藤梨根，味酸澀，性涼。入胃、膀胱經(jīng)。具有清熱解毒，祛風(fēng)除濕，消腫止血之效。《陜西中草藥》謂：“清熱解毒，活血消腫，健胃催乳，抗癌?！倍嘤糜跐駸嶙铚改c道腫瘤，癥見脘腹脹滿，燒灼疼痛等。姚老師對(duì)于慢性胃炎病程日久，胃黏膜固有腺體萎縮伴腸化者，尤其是感染HP者，中醫(yī)屬于熱毒瘀結(jié)于胃絡(luò)之證，臨證時(shí)多白花蛇舌草與藤梨根合用，取其清熱解毒健胃之效，合用可抗癌解毒，主要針對(duì)炎癥及腸上皮化生、異型增生。常用劑量白花蛇舌草20～30 g，藤梨根15～30 g，二藥偏于寒涼，臨證時(shí)注意配伍及用藥時(shí)間，防止苦寒?dāng)∥钢住?/p>

2.3 浙貝母與半夏 半夏，味辛性溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之效?！吨髦蚊匾吩疲骸霸镂笣?，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎?！闭阖惸福犊嘈院?，歸肺、心經(jīng)，具有清熱化痰，散結(jié)消腫，制酸止痛之效?！侗静莘暝础分^其有“開郁散結(jié)，化痰解毒”之功。二藥合用，一寒一溫，辛散苦泄，相濟(jì)配合，既可和胃化痰，又可散結(jié)消積，制酸止痛，為慢性胃炎的常用對(duì)藥。此配伍為姚老師經(jīng)驗(yàn)，“慢性胃炎—萎縮—腸化生—異型增生—癌變”是一個(gè)由氣及血入絡(luò)的漸變過程[7]，尤其是對(duì)于慢性萎縮性胃炎的患者，痰濁瘀毒之邪積于胃絡(luò)，故在疾病的不同階段，均需配合解毒消積之品。因半夏有毒，臨床上多用法半夏，若熱毒較重，可用土貝母代替浙貝母，通常土貝母的劑量要大于浙貝母。常用劑量法半夏9～15 g，浙貝母12～20 g。

3 化瘀通絡(luò)以防其變

姚老師認(rèn)為胃絡(luò)分布于胃膜，貫穿于胃體，是氣血運(yùn)行交會(huì)之所。諸邪犯胃，脾胃氣機(jī)壅滯，氣血運(yùn)行不暢，久病入絡(luò)，胃膜失養(yǎng)，胃絡(luò)瘀阻，是慢性胃炎發(fā)展至萎縮、腸化生、異型增生等癌前病變的重要病機(jī)所在。對(duì)此，姚老師根據(jù)喻嘉言“不加引經(jīng)透絡(luò)，功效稽遲，安得稱為良工焉”立法，對(duì)于瘀阻胃絡(luò)，胃絡(luò)失養(yǎng)者，當(dāng)調(diào)氣和血，補(bǔ)虛化瘀。故化瘀通絡(luò)乃控制病情的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿疾病治療的始終，亦為中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)。

3.1 丹參與莪術(shù) 丹參味苦，性微寒，入心、心包、肝經(jīng)，走血分，具有活血涼血，化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不傷正，《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說。并能涼血消腫，為臨床常用化瘀活絡(luò)藥。凡慢性胃炎之胃絡(luò)瘀阻者，皆可用之，古方有丹參飲。莪術(shù)苦泄辛散溫通，入肝、脾經(jīng)，既入氣分，又入血分，活血行氣，軟堅(jiān)散結(jié)通經(jīng)，健脾消食化積[8]。二者合用，寒溫并用，氣血雙調(diào)，行氣止痛，活血通絡(luò)。姚老師在臨床中對(duì)于慢性胃炎胃絡(luò)瘀阻證胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜紅白相間，血管顯露，色澤灰暗，表面凹凸不平或呈結(jié)節(jié)樣隆起的患者，常常將丹參與莪術(shù)作為基本對(duì)藥，針對(duì)胃絡(luò)瘀阻的病機(jī)，行氣活血通絡(luò)，以改善胃黏膜的血流和血供狀況，從而促進(jìn)萎縮腺體的修復(fù)及腸上皮化生、不典型增生的轉(zhuǎn)化和吸收。此外，姚老師常將這一對(duì)藥用于肝纖維化的治療中，故丹參和莪術(shù)是治療絡(luò)脈病變的基本藥物，包括肝絡(luò)、胃絡(luò)等。常用劑量：丹參20～30 g，莪術(shù)6～12 g。若胃絡(luò)瘀阻嚴(yán)重，或伴有糜爛時(shí)，姚老師常加用三七粉3～6 g，沖服。因其專走血分，止血而不留瘀，化瘀而不傷正，為理血要藥，常用于黏膜損傷及血瘀出血諸癥。

3.2 生蒲黃與五靈脂 蒲黃，味甘性平，歸肝、心包經(jīng)。具有涼血止血，活血消瘀，通淋之效，多用于脘腹刺痛、經(jīng)閉、痛經(jīng)及各種出血證。《本經(jīng)》言其：“主心腹膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血。”五靈脂味苦咸甘，性溫，歸肝、脾經(jīng)。具有活血止痛，化瘀止血，消積解毒之效?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》：“能行血止血。治心腹冷氣，婦人心痛，血?dú)獯掏??！惫ι猛ɡ}，散瘀止痛。二藥相須為用，為化瘀散結(jié)止痛的常用組合[9]。姚老師在臨證時(shí)對(duì)于胃慢性胃炎、胃脘痛甚者，常配伍使用，蓋因慢性胃炎病程長(zhǎng)，病情纏綿，反復(fù)難愈，“久痛必入絡(luò)”“久痛則血絡(luò)亦痹”，見胃脘疼痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，或暗紅，或淡暗，或有瘀斑，舌下靜脈迂曲，多為瘀血阻滯胃絡(luò)，不通則痛之象。若疼痛甚者，在此基礎(chǔ)上，加用九香蟲，本品為蟲類藥，性善走竄，行氣力強(qiáng)，為治療肝胃氣痛的常用之品。蒲黃有生、炒之別，姚老師在臨床中多用生蒲黃，言其生用性滑，行血消瘀力強(qiáng)。常用劑量生蒲黃6～10 g，五靈脂6～10 g，九香蟲9～15 g。

4 注重肝脾同調(diào)

肝與脾胃在生理上息息相關(guān)，肝氣的疏暢條達(dá)能助脾運(yùn)化水谷精微，升清陽；促進(jìn)胃汁化生，降濁陰；以恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降有序。在病理上，肝氣疏泄太過或不及，可致土壅木郁，土虛木乘，肝脾不調(diào)，肝胃不和。姚老師在治療慢性胃炎時(shí)，抓住基本病機(jī)，兼顧肝脾、肝胃的關(guān)系，常用藥物有：1)青皮與陳皮 青皮辛散溫通，苦泄下行，偏入肝膽，疏肝理氣，消積化滯。陳皮辛行溫通，偏入脾肺，功擅理氣和胃，健脾燥濕。從肝治胃，為胃病治療之要?jiǎng)t，兩藥合用，疏肝氣，降胃氣[10]，共奏疏肝和胃，行氣降逆之功，多用于胃脘痞悶，兩脅脹滿，胃脘脹痛等。常用劑量青皮6～10 g，陳皮6～10 g。2)厚樸花與紫蘇梗 厚樸花味苦性微溫，理氣寬中，芳香化濕。紫蘇梗辛甘微溫，疏肝理氣，寬中止痛。二者皆微溫而緩，藥性平和，為醒脾開胃，疏肝和胃的常用對(duì)藥，用于治療慢性胃炎肝氣犯胃，肝胃不和者。常用劑量為蘇梗10 g,厚樸花10 g。 3)生谷芽與生麥芽 谷芽、麥芽為同類之品，功效相似，麥芽力猛，疏肝理氣，消食化滯。谷芽力緩，健脾開胃，和中消食。二者甘而微溫，具生發(fā)之氣，既能順肝木生發(fā)之氣，條達(dá)肝氣，又能資脾胃之氣健運(yùn)，共用能消米面食積。谷芽、麥芽在臨床運(yùn)用時(shí)有生、炒之分，姚老師臨證時(shí)，用于肝胃不和以納谷不馨，脘腹脹滿為表現(xiàn)者，常生用，以增疏肝和胃之功。常用劑量生谷芽20～30 g，生麥芽20～30 g。此外，姚老師在臨床診療的過程中，偏于肝火旺者，酌加焦梔子、黃芩以清瀉肝火；偏于肝陰不足者，加赤芍、白芍、當(dāng)歸以滋陰柔肝；偏于肝氣郁滯者，加枳殼、柴胡以疏肝行氣。

綜上所述，姚老師在臨床治療慢性胃炎時(shí)，針對(duì)疾病的基本病機(jī)，準(zhǔn)確的選用對(duì)藥，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合具體證情，加以辨證，隨證施藥，以效為期。只有熟悉掌握對(duì)藥，才能更好地發(fā)揮對(duì)藥的臨床療效，指導(dǎo)疾病的治療。

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