劉兆瓊，李兵才，張清宇，劉小英

B超引導(dǎo)行微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)360例臨床經(jīng)驗

劉兆瓊1，李兵才1，張清宇1，*劉小英2

（1.吉安市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西，吉安 343000；2. 井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343009）

總結(jié)應(yīng)用B超引導(dǎo)行微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石360例的臨床經(jīng)驗。對360例上尿路結(jié)石患者施行B超引導(dǎo)行微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，通道直徑F16-F18。360例患者全部穿刺成功，順利建立經(jīng)皮腎取石通道，其中341例建立單通道，19例建立雙通道；一期手術(shù)292例，66例行二期手術(shù)，2例行三期手術(shù)。結(jié)石取凈率87.2 %。B超引導(dǎo)行微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石是一種安全有效的手術(shù)治療方法。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石；B超引導(dǎo)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)已成為臨床治療上尿路結(jié)石的主要方法。2009年10月至2013年8月，吉安市第一人民醫(yī)院泌尿外科對360例上尿路結(jié)石患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立微通道(F16-F18)，然后在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎取出，取得滿意效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組360例，男178例，女182例，年齡16~78歲。其中有臨床癥狀者304例，體檢發(fā)現(xiàn)56例。所有患者均行B超、靜脈腎盂造影、腹部平片、CT等臨床檢查，診斷為單純腎盂結(jié)石、單純輸尿管上段結(jié)石（或合并少量腎盞內(nèi)結(jié)石）164例，單純腎盞結(jié)石145例，腎臟復(fù)雜結(jié)石及鑄型結(jié)石51例；其中無積水腎臟102例，輕中度積水腎臟222例，重度以上積水腎臟36例。

1.2 治療方法

主要器械：普通B超診斷儀，3.5 MHz探頭，腎穿刺針及筋膜擴張器一套，斑馬導(dǎo)絲一根，Wolf Fr 8~9.8硬輸尿管鏡一副，內(nèi)鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)一套，國產(chǎn)氣壓彈道碎石機一臺及水泵一臺。

對患者采用持續(xù)硬脊膜外腔麻醉。先取膀胱截石位，患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管后留置尿管，再取俯臥位，患側(cè)腰部墊高，輕度積水及無積水者在輸尿管導(dǎo)管逆行注水造成人工積水。根據(jù)結(jié)石部位在B超引導(dǎo)下于第12肋下至第11肋間腋后線和肩胛下角線之間的區(qū)域定位穿刺。選擇目標腎盞后采用沿腎盞長軸方向經(jīng)乳頭穿刺的方法，穿中目標腎盞后置入導(dǎo)絲，然后用筋膜擴張器擴張至F18通道，置入F16-F18一次性塑料薄鞘作為工作鞘，進入Fr 8~9.8硬輸尿管鏡，找到結(jié)石位置，用氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎沖出或鉗出，置入F5~7雙J管作內(nèi)引流，使用F16硅膠管作腎瘺管。術(shù)后5~7 d拔除腎造瘺管，2~4周拔除雙J管。

2 治療結(jié)果

360例患者全部穿刺成功，順利建立經(jīng)皮腎取石通道，其中341例建立單通道，19例建立雙通道；一期手術(shù)292例，66例行二期手術(shù)，2例行三期手術(shù)。術(shù)后結(jié)石有殘留46例，結(jié)石取凈率達87.2 %。經(jīng)皮腎穿刺建立通道時間5~30 min，平均15 min，手術(shù)時間30~190 min，平均95 min。術(shù)中出血量25~300 mL，平均150 mL。1例因術(shù)后出血而行栓塞治療。無1例因出血而切除腎臟，無1例鄰近重要臟器損傷。住院時間5~15 d，平均7 d。

3 討論

目前腔內(nèi)碎石技術(shù)已成為治療泌尿系結(jié)石的主流及發(fā)展方向，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）因其存在嚴重出血、腎臟及周圍器官損傷、感染等并發(fā)癥多、治療周期長及術(shù)后殘石較多等不足，應(yīng)用受到極大限制。吳開俊、李遜[1]于上世紀90年代在國內(nèi)率先使用輸尿管鏡代替腎鏡用于經(jīng)皮腎取石以來，由于其創(chuàng)傷小、取石效率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到迅速推廣，該技術(shù)被命名為“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）”。所采用通道直徑為F16~F18，亦被稱為微通道[2]。筆者自2009年10月開始采用B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療360例上尿路結(jié)石，結(jié)石清除率達到87.2 %，手術(shù)平均時間95 min，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，住院時間5~15 d，平均7 d，達到滿意效果。

3.1 穿刺路徑的設(shè)計

經(jīng)皮腎穿刺是MPCNL成功的關(guān)鍵[3]。我們采用B超定位下進行穿刺，根據(jù)PCNL術(shù)設(shè)計穿刺點及建立經(jīng)皮腎通道的一般原則[4]：保持直的通道、選擇到達結(jié)石的最短徑路、必須通過腎實質(zhì)腎盞穿刺進入腎盂，從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可避免損傷腎盞旁動靜脈以減少出血。手術(shù)中我們的主要體會[5]即是：在B超引導(dǎo)下沿腎盞長軸方向經(jīng)乳頭穿刺進入目標盞內(nèi)是減少出血的最好路徑。在具體操作中，如何沿腎盞長軸方向經(jīng)乳頭穿刺？筆者認為在超聲下辨認腎盞長軸方向和腎乳頭是關(guān)鍵。我院采用B超于背側(cè)面縱切腎臟，當超聲屏幕上同時顯露出上中下三個大盞及腎盂并且腎盞和腎盂相連續(xù)時，此時的平面即為沿腎盞長軸方向的平面。B超下辨認乳頭部位則是在找到沿腎盞長軸方向平面后，位于腎盞穹窿頂部的位置即是腎乳頭位置，這在無積水或輕中度積水腎臟比較好辨認，但對于重度腎臟積水或者皮囊腎時，腎實質(zhì)菲薄，失去正常的腎盞形態(tài)，我們認為只要選擇第12肋緣下或第11肋間與近腋后線處的區(qū)域內(nèi)進行穿刺，一般不會導(dǎo)致直接穿刺腎臟動靜脈而引起大出血。

3.2 通道的建立

在擴張通道時，首先牢記穿刺的深度，遵循寧淺勿深的原則很重要。我們在擴張通道時擴張到F10以后每個擴張器刻意少進0.5~1 cm深度，進境后循導(dǎo)絲用鏡體直接擴張進入，看見結(jié)石或腎盞粘膜后即可放心，然后再用F16筋膜擴張器擴張剩余0.5~1 cm的通道，可以成功將工作鞘置入目標盞內(nèi)；或者在鏡體達目標盞后沿鏡體推進工作鞘達目標盞內(nèi)。擴張通道時如果推進過深，往往會有穿透至腎臟外引起集合系統(tǒng)穿孔甚至進入腎竇損傷大血管等嚴重并發(fā)癥發(fā)生可能，另外也可能會有撕裂盞頸而致難以控制的出血可能。

3.3 碎石的方法

在使用氣壓彈道碎石過程中，因為存在一個縱向的推動力，有時容易將結(jié)石對側(cè)粘膜撕裂而將結(jié)石推入腎竇間隙，引起不良后果。因此在碎石時要注意從結(jié)石邊緣開始碎石，動作忌粗暴。碎石過程注意鏡體擺動角度不宜過大，不宜超過37度[6]，否則可導(dǎo)致腎實質(zhì)及盞頸撕裂，造成明顯出血，如出血較多、視野不清時，應(yīng)及時中止手術(shù)，留置造瘺管并夾閉，待二期手術(shù)。我院有5例因術(shù)中出血影響視野遂中止手術(shù)，二期取石成功。對于一些巨大腎積水患者，有時術(shù)中尋找腎盂出口困難，可以采用經(jīng)逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍的方法，沿藍色液體冒出的方向往往可以較快地找到腎盂出口，采用該方法的優(yōu)點是方便、可以重復(fù)使用并且不影響視野的清晰。

3.4 目標盞的選擇

本組164例腎盂結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石均選擇后組中盞，術(shù)后6例有殘石（結(jié)石碎片最大徑大于5 mm），結(jié)石取凈率達96.3 %；45例單純中、下盞結(jié)石直接穿刺結(jié)石所在盞，2例有殘石，結(jié)石取凈率達95.5 %；51例腎臟復(fù)雜結(jié)石有32例采用穿刺后組中盞，一期結(jié)石取凈率達21.8 %（25例有殘石），二期、三期取凈率達78.1 %（7例有殘石），19例采取兩通道，即后組中盞和下盞通道，結(jié)石取凈率達81.2 %（6例有殘石）。所以我們認為選擇后組中、下盞作為目標盞是可以安全的、理想的清除結(jié)石的術(shù)式方法。

3.5 二期手術(shù)

對于二期MPCNL術(shù)，本組有66例行二期手術(shù)，2例行三期手術(shù)。其中有5例因患者俯臥位時出現(xiàn)頻繁嘔吐及寒戰(zhàn)、12例膿腎、5例因術(shù)中出血視野不清、44例術(shù)后復(fù)查X片有殘石而行二期手術(shù)。2例腎復(fù)雜結(jié)石行三次手術(shù)。我們認為患者的安全應(yīng)擺在第一位，手術(shù)時間長、患者不能耐受俯臥位以及出血多、尿外滲、膿腎、術(shù)后殘石等均是二期手術(shù)的指征。二期手術(shù)可在局麻或者硬膜外麻醉下進行，本組2例為局麻，其余均在硬膜外麻醉下手術(shù)。二期手術(shù)?？梢詫ふ业揭黄趯ふ依щy的結(jié)石[7]，可能原因為：鏡下視野清楚、腎臟梗阻部分解除后腎臟血流重新分布以及殘石重力影響等因素引起盞口形態(tài)與方向及與結(jié)石位置關(guān)系改變、一期手術(shù)中因穿刺擴張因素引起粘膜水腫和腎盞口充血等因素解除，所以二期手術(shù)是安全可靠的。本組360例患者無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，總結(jié)石取凈率達87.2 %。有5例術(shù)中出血較多影響視野中止手術(shù)，術(shù)后采用夾閉造瘺管2~6 h，均成功止血，4~5 d后成功行二期手術(shù)取石。僅1例患者術(shù)后出血經(jīng)保守治療無效而行栓塞治療。

我院通過360例的臨床積累，認為B超引導(dǎo)行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點，是一種治療上尿路結(jié)石的比較有效的臨床技術(shù)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 李遜.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2004,36(2):124-126.

[2] 潘鐵軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采取標準通道還是微通道?[J]. 中華泌尿外科雜志,2008,29(10):657-657.

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[7] 朱建國.局麻下二次微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究[J]. 臨床泌尿外科雜志,2008,23(7):529-532.

CLINICAL EXPERIENCE OF 360 CASES FOR B ULTRASOUND-GUIDED MICRO-CHANNEL PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY LITHOTOMY

LIU Zhao-qiong1, LI Bing-cai1, ZHANG Qing-yu1,*LIU Xiao-ying2

(1. Department of Urology, The First People’s Hospital of Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine, Jingganshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

: To summarize the clinical experience of treatment of upper ureteral stones by micro-channel percutaneous nephrolithotomy lithotomy (MPCNL) with B ultrasound guidance.: 360 cases with upper ureteral stones were underwent by MPCNL with B ultrasound guidance, the diameter of the working channel was F16-F18.: All of the 360 cases have successful punctures and working channels were built up successfully. 341 cases were single channel and 19 cases were double channels; 292 cases were underwent with one-stage operation, 66 case with two-stage operation and 2 cases with three-stage operation. Stone free rate was 87.2%.: Treatment of upper ureteral stones by MPCNL with B ultrasound guidance is safe and reliable.

percutaneous nephrolithotomy lithotomy (PCNL); upper ureteral stones; B ultrasound guidance

R692.4

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.02.020

1674-8085(2014)02-0092-03

2013-12-12；

2014-02-27

劉兆瓊(1977-)，男，江西吉安人，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究(E-mail: liuzhaoqiong@126.com);

李兵才(1982-)，男，江西吉安人，醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究(E-mail: lbc0264@163.com);

張清宇(1985-)，男，河南商丘人，醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究(E-mail: qingfengpiaoyu668@163.com);

*劉小英(1964-)，女，江西吉安人，副教授，主要從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究(E-mail: 710064437@qq.com).