邢麗，袁嬋娟，陳茹妹，肖占強(qiáng)，戚游飛

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主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)配合

邢麗，袁嬋娟，陳茹妹，肖占強(qiáng)，戚游飛

目的總結(jié)主動(dòng)脈夾層瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)。方法術(shù)前做好患者的心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中正確擺放體位、配合造影、加強(qiáng)全身肝素化護(hù)理；做好導(dǎo)管、支架的準(zhǔn)確傳遞和管理；密切觀察患者的生命體征及腎功能、肢體血液循環(huán)的改變；患者復(fù)蘇后管理等。結(jié)果35例手術(shù)在手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、技術(shù)員的密切配合下順利完成，全程生命監(jiān)護(hù)操作及記錄良好，無手術(shù)器械傳遞錯(cuò)誤，無因不良配合而引起手術(shù)失敗。結(jié)論完善的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的護(hù)理配合、團(tuán)隊(duì)的分工合作等是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功不可缺少的重要因素之一。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；覆膜支架；手術(shù)配合

主動(dòng)脈夾層系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈形成真假雙腔的一種極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，其往往合并高血壓、心臟病及糖尿病等，如不經(jīng)治療，大部分患者常在短期內(nèi)死亡。腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE）為主動(dòng)脈夾層的治療開創(chuàng)了一條微創(chuàng)而有效的治療途徑。我院血管外科2011年4月—2013年4月，對(duì)35例主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施EVGE，規(guī)范化的術(shù)中配合行為需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)和完善，現(xiàn)將術(shù)中配合介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男29例，女6例，年齡25～70歲，平均（52±9）歲。其中Stanford A型1例，Stanford B型34例，急癥手術(shù)11例，其中2例為夾層破裂出血患者。全部患者均有急性胸背部劇痛病史，既往高血壓病史32例，其余3例為患有結(jié)締組織病的年輕患者，其中12例伴有糖尿病病史，均經(jīng)胸部CT增強(qiáng)或胸腹主動(dòng)脈CTA明確診斷。

本組單純EVGE 24例，其中部分或全部覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口11例；結(jié)合煙囪技術(shù)的EVGE 3例；對(duì)7例患者實(shí)施雜交手術(shù):頸部血管旁路移植結(jié)合EVGE。

1.2 手術(shù)方法

本組所有患者均采用全身麻醉氣管插管（雜交手術(shù)患者已完成頸部血管旁路移植），先經(jīng)右股動(dòng)脈及左肱動(dòng)脈穿刺，行胸主動(dòng)脈造影，確定夾層瘤的破口位置，區(qū)分真假腔。分別經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈及右股動(dòng)脈置入豬尾導(dǎo)管、黃金標(biāo)尺豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影，分離切開右側(cè)股動(dòng)脈2～3 cm，將載有自膨式覆膜支架主體輸送器沿特硬導(dǎo)絲經(jīng)右股動(dòng)脈送入胸主動(dòng)脈夾層破口處，定位，確定覆膜支架主體覆蓋破口，釋放支架，復(fù)查造影，了解破口及假腔封閉情況、支架形態(tài)、頭臂干血管顯影情況，有無內(nèi)漏及真腔恢復(fù)情況。術(shù)畢，拔除輸送器，縫合股動(dòng)脈。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均順利完成，術(shù)后造影示:27例夾層破口均被封閉隔絕，主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大；8例有對(duì)比劑內(nèi)漏，其中2例內(nèi)漏較嚴(yán)重，經(jīng)加用短支架（CUFF）或再次置入覆膜支架后，內(nèi)漏明顯改善；3例行順應(yīng)性球囊導(dǎo)管（CODA）擴(kuò)張后內(nèi)漏消失；3例內(nèi)漏不嚴(yán)重予隨訪觀察；術(shù)后3 h～13個(gè)月死亡5例；1例術(shù)后3周出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療后恢復(fù)；1例2年后內(nèi)漏增大再次行內(nèi)漏隔絕術(shù)治愈。其余患者恢復(fù)順利，復(fù)查胸主動(dòng)脈CTA破口封閉良好，假腔消失，隨訪2個(gè)月～2年，胸主動(dòng)脈重建真腔通暢，夾層假腔血栓形成。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前心理護(hù)理

有效的心理疏導(dǎo)是影響手術(shù)成敗的重要因素之一［1］。EVGE是近年開展的手術(shù)，患者及家屬對(duì)此技術(shù)缺乏了解，顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心術(shù)后支架是否移位，是否會(huì)堵塞其他分支血管等問題；手術(shù)費(fèi)用昂貴等經(jīng)濟(jì)問題也是大多數(shù)患者及家屬焦慮的原因之一；加上起病急，病情兇險(xiǎn)，患者及家屬極容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)了解這一系列的心理問題，術(shù)前1 d訪視患者，了解其病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，向患者及家屬作詳盡解釋，從而使其對(duì)疾病及治療技術(shù)有所全面了解，以消除或減輕患者焦慮和恐懼心理，提高患者的依從性，增加其安全感及康復(fù)信心。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 患者準(zhǔn)備嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，嚴(yán)格控制血壓及保持血壓穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)，囑患者絕對(duì)臥床休息；完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，囑患者術(shù)前4～6 h禁食，更換清潔被服。

3.2.2 器械與物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備各種手術(shù)所需的介入器材料，備齊搶救器械及藥品。搶救器械處于緊急備用狀態(tài)。

3.2.3 手術(shù)室準(zhǔn)備嚴(yán)格無菌消毒，控制進(jìn)室人數(shù)，室溫保持22℃左右。

3.3 手術(shù)配合

3.3.1 建立有效靜脈通道為了便于術(shù)者操作和麻醉師給藥，靜脈通道選擇應(yīng)避開穿刺側(cè)肢體，用18號(hào)留置針建立2條靜脈通道，并連接三通閥，便于麻醉用藥及術(shù)中給藥。及時(shí)準(zhǔn)確記錄術(shù)中輸液量及尿量，保證術(shù)中輸液通暢。

3.3.2 體位安置了解術(shù)式與體位的關(guān)系是正確擺放體位的必要前提。固定肢體時(shí)防止各種管道受壓、拖出。暴露左肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及雙側(cè)腹股溝動(dòng)脈區(qū)域，協(xié)助醫(yī)師消毒鋪單。

3.3.3 麻醉配合連接心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，協(xié)助麻醉師進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測及頸內(nèi)靜脈穿刺，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，檢查并連接好負(fù)壓吸引裝置處備用狀態(tài)；妥善放置各管道，保證監(jiān)測系統(tǒng)通暢，麻醉機(jī)、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、高壓注射器、器械臺(tái)、導(dǎo)管臺(tái)等定位擺放。

3.3.4 造影配合經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺造影時(shí)，在患者身體左側(cè)鋪一血管造影臺(tái)，影像增強(qiáng)器、鉛擋板分別用無菌罩包裹，迅速提供所需導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘及對(duì)比劑，配制肝素鹽水1 000m l（1 000m l生理鹽水加肝素100 mg）沖洗穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管，預(yù)防術(shù)中血栓形成。經(jīng)右股動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影時(shí)，在患者身體的右側(cè)鋪另血管外科器械臺(tái)，連接電動(dòng)吸引器連接管、高頻電刀連線，器械護(hù)士按手術(shù)先后順序整理、傳遞器械，協(xié)助術(shù)者暴露、分離右股總動(dòng)脈。術(shù)中巡回護(hù)士將顯像監(jiān)視器置術(shù)者對(duì)側(cè)，并隨時(shí)調(diào)整至最佳位置，以保證術(shù)中醫(yī)師能清楚的觀看。巡回護(hù)士應(yīng)配合麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度變化，造影結(jié)束，立即恢復(fù)呼吸。

3.3.5 覆膜支架置入配合器械護(hù)士協(xié)助術(shù)者阻斷、切開股總動(dòng)脈，根據(jù)造影測量結(jié)果，巡回護(hù)士為術(shù)者選擇合適的覆膜支架，并根據(jù)要求及時(shí)準(zhǔn)確將導(dǎo)管、支架等傳遞到位。拆封前確認(rèn)外包裝完整、無破損、在有效期內(nèi)使用。對(duì)置入體內(nèi)的支架按要求填寫產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、批號(hào)、有效期，并做好備份記錄。

3.3.6 術(shù)中觀察與監(jiān)測密切觀察中心吸引、供氧、監(jiān)測儀、電刀等儀器的使用情況，使之保持正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)；避免各管道、各儀器電源脫落，保證患者安全。認(rèn)真留意手術(shù)進(jìn)程，協(xié)助麻醉師觀察患者生命體征，預(yù)防、避免血壓波動(dòng)過大，按要求隨時(shí)報(bào)告生命體征數(shù)據(jù)，使術(shù)者根據(jù)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行有效血壓調(diào)控［2］。并注意觀察四肢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。還需特別注意腎功能監(jiān)測，以下因素可損害腎功能:附壁血栓脫落造成一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞；大量對(duì)比劑的使用。因此，術(shù)前導(dǎo)尿，將尿袋置于易觀察的位置，術(shù)中觀察尿量及其顏色的變化，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。隨時(shí)告知術(shù)者對(duì)比劑的用量，預(yù)防過量導(dǎo)致腎功能損害。

3.3.7 包扎、縫合配合觀察左上肢皮膚顏色、溫度，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，協(xié)助術(shù)者左肘部肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血10～15min，彈力膠布加壓包扎；檢查股動(dòng)脈切開側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，器械護(hù)士備血管縫合針、5-0血管線協(xié)助縫合股動(dòng)脈及切口，紗布覆蓋皮膚切口。血管吻合整個(gè)過程用肝素液沖洗血管斷端，防止血管內(nèi)凝血。

3.3.8 復(fù)蘇管理全麻復(fù)蘇期間的安全護(hù)理是麻醉復(fù)蘇的重要內(nèi)容。全麻患者由于麻醉藥殘留，加之機(jī)體臟器的各種疾病等，會(huì)導(dǎo)致患者在麻醉復(fù)蘇期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括躁動(dòng)、呼吸道并發(fā)癥、心血管意外等，因此，患者復(fù)蘇期間應(yīng)給予約束，防止意外損傷如墜床、自行拔管、拔除傷口等；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)保暖?；颊咄耆珡?fù)蘇后，經(jīng)觀察意識(shí)清醒，四肢活動(dòng)正常，血壓、心電、血氧飽和度在正常范圍，同麻醉醫(yī)師護(hù)送患者回病房。本組3例術(shù)畢帶氣管插管送重癥醫(yī)學(xué)科。

4 討論

4.1 重視術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

EVGE術(shù)是在放射介入導(dǎo)管室由血管外科、麻醉科、介入室、手術(shù)室等多科室協(xié)作聯(lián)合完成。因此術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備與評(píng)估，了解病情、手術(shù)方式和手術(shù)步驟，與術(shù)者進(jìn)行術(shù)前溝通，確定體位，消毒區(qū)域，準(zhǔn)確擺放監(jiān)測儀器、麻醉機(jī)、C臂、高壓注射器、導(dǎo)管臺(tái)、器械臺(tái)等位置，便于術(shù)中應(yīng)用，從護(hù)理上縮短手術(shù)時(shí)間；協(xié)助術(shù)者選擇合適的腔內(nèi)器具并進(jìn)行準(zhǔn)備，并對(duì)術(shù)中存在的難點(diǎn)及可能的意外進(jìn)行討論并做好應(yīng)變護(hù)理準(zhǔn)備，以降低和預(yù)防不良事件的發(fā)生。

4.2 密切配合，明確分工

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，在開展血管外科新技術(shù)的同時(shí)，要求護(hù)士專業(yè)化。作為介入護(hù)士必須掌握本科各種疾病的相關(guān)知識(shí)及血管解剖，全面了解整個(gè)手術(shù)步驟，熟悉支架等導(dǎo)管材料的性能、醫(yī)用原理和使用方法，做到配合井然有序；術(shù)中既加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，又明確分工，麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)測、控制血壓，介入室護(hù)士主要配合準(zhǔn)確傳遞介入材料、主動(dòng)脈造影及支架置入，手術(shù)室護(hù)士主要配合股動(dòng)脈切開、縫合；技師配合使用高壓注射器造影、精確測量各項(xiàng)參數(shù)等，雖然分工不同，但都必須熟悉手術(shù)步驟，掌握術(shù)中特殊要求，程序化的醫(yī)護(hù)技默契配合，以確保手術(shù)成功。

4.3 重視并發(fā)癥觀察

嚴(yán)密觀察術(shù)中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，內(nèi)漏是該方法較常見的并發(fā)癥，本組支架釋放后，即刻造影證實(shí)8例存在內(nèi)漏，其中3例行球囊擴(kuò)張，2例另置一短支架，再行主動(dòng)脈造影顯示內(nèi)漏消失；截癱是該方法的另一并發(fā)癥［2-4］，發(fā)生率僅為0～1.6%，主要考慮支架阻塞肋間動(dòng)脈所致，有報(bào)道截癱發(fā)生的危險(xiǎn)性與支架封堵范圍有關(guān)，因此術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察肢體感覺及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能。

4.4 預(yù)防感染，規(guī)范術(shù)中配合行為

由多科室協(xié)作完成EVGE，人員流動(dòng)大，無菌觀念參差不齊，難以管理。介入室護(hù)士有責(zé)任做好消毒隔離管理和協(xié)調(diào)工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止手術(shù)感染。術(shù)中限制進(jìn)入DSA室的人數(shù)，參加手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、技師術(shù)前把各自的用物準(zhǔn)備充分，放在固定易取之處，以減少術(shù)中來回走動(dòng)。

［1］吳淑珍，吳媛媛.射頻消融閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7:710-711.

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Nursing cooperation in endovascular aneurysm repair treatment for aortic dissection

XING Li， YUAN Chan-juan，CHEN Ru-mei，XIAO Zhan-qiang，QIYou-fei.Interventional Section，Department of Radiology，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou，Hainan Province 570311，China

XIAO Zhan-qiang，E-mail:xiaozhanqiang@sina.com

ObjectiveTo summarize themain points of nursing cooperation in endovascular aneurysm repair treatment for aortic dissection.MethodsPreoperative psychological care and the other preparations were carefully conducted.During the operation，the patient’s body was correctly placed.Active cooperation with the performance of angiography and close observation during heparinization were carried out.The proper delivery of catheter and stent to the operator was carefully done.Close observation for the patient’s vital signs，the renal function and the changes of limb blood supply weremade.ResultsUnder close cooperation of the operators，nurses，anesthesiologists and technicians，the surgery was successfully accomplished in 35 patients.The monitoring of vital signs during the entire performance of operation was well executed.No surgical instruments delivery errors or surgery failure due to unsuitable cooperation occurred.ConclusionPerfect preoperative preparation，strict nursing cooperation and team cooperation are the key points to ensure a successful endovascular aneurysm repair for aortic dissection.（J Intervent Radiol，2014，23:264-266）

aortic dissection；endovascular aneurysm repair；covered stent；operative cooperation

R543.5

A

1008-794X（2014）-03-0264-03

2013-06-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.021

570311海口市海南省人民醫(yī)院放射介入室（邢麗、袁嬋娟），手術(shù)室（陳茹妹），血管外科（肖占強(qiáng)、戚游飛）

肖占強(qiáng)E-mail:xiaozhanqian@sina.com