吳堅(jiān) 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國(guó)醫(yī)大師朱良春干燥綜合征辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁

吳堅(jiān) 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

朱良春教授認(rèn)為干燥綜合征的病機(jī)主要是陰津缺乏，不能濡潤(rùn)臟腑、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉及孔竅，表現(xiàn)為口眼干燥及關(guān)節(jié)疼痛等癥，病理特點(diǎn)是燥熱傷津。臨證需分清臟腑，辨證論治，可分為3個(gè)證型進(jìn)行辨治：燥熱內(nèi)盛，肺胃津傷；脾胃陰傷，燥熱內(nèi)生；肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生。但臨床上3型又常常兼參辨證，注意兼證。其用藥特點(diǎn)為甘寒滋潤(rùn)，有時(shí)亦加入少許溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，含陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，忌辛香燥烈溫補(bǔ)之品。

干燥綜合征 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

國(guó)醫(yī)大師朱良春教授臨床擅長(zhǎng)風(fēng)濕病的診治，而干燥綜合征是風(fēng)濕病疑難雜癥之一，現(xiàn)將朱良春教授對(duì)干燥綜合征的辨證論治經(jīng)驗(yàn)及特色，作一分析介紹。

1 驗(yàn)案分析

例1．丁某某，女，32歲。2009年8月17日初診。

患者1年前因口眼干燥伴血小板降低，至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院就診，診斷為干燥綜合征。目前以強(qiáng)的松7.5mg/d治療為主，眼干好轉(zhuǎn)，口稍干，大便偏爛，舌偏紅，苔白膩，脈細(xì)。查血小板80.0×109/L，血沉11mm/h。辨屬燥痹，擬從肝腎陰虛，燥熱內(nèi)生調(diào)治。治宜益氣養(yǎng)陰，祛瘀潤(rùn)燥。處方：

生地黃20g，甘杞子20g，川石斛20g，滁菊花12g，夏枯草15g，穿山龍50g，油松節(jié)30g，雞血藤30g，鬼箭羽30g，甘草6g。20劑，水煎服，每日1劑。

2009年11月30日二診：藥后目干好轉(zhuǎn)，仍口干，感乏力，近來(lái)偶爾胃痛、脘脹，納可，便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)。目前服強(qiáng)的松10mg/d，白芍總苷2粒/次，1日3次；維生素E 1粒/次，1日2次。血常規(guī)示：白細(xì)胞4.9×109/L，血小板58.0×109/L。氣陰兩虛，陰血不足，治宜益氣養(yǎng)陰為主，續(xù)當(dāng)培益。處方：

潞黨參20g，甘杞子15g，穿山龍30g，全當(dāng)歸10g，雞血藤30g，油松節(jié)30g，牛角腮30g，補(bǔ)骨脂20g，女貞子15g，虎杖15g，甘草6g。20劑，水煎服，每日1劑。

2010年3月15日三診：眼干、口干均有好轉(zhuǎn)，偶胃脹，大便正常，白細(xì)胞8.0×109/L，血小板72.0× 109/L，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈細(xì)。上方已服3個(gè)月，強(qiáng)的松已經(jīng)停服。藥后癥情均好轉(zhuǎn)，繼以前法治之。上方加生熟地（各）20g、生白芍20g。20劑，水煎服，每日1劑。病情平穩(wěn)。

按：干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床常累及多系統(tǒng)，屬?gòu)浡越Y(jié)締組織病，患者常以明顯的口干、眼干、膚干、反復(fù)發(fā)作的腮腺腫大以及關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。部分干燥綜合征患者伴有血小板、白細(xì)胞的下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素、免疫抑制劑、生物制劑等治療，長(zhǎng)期應(yīng)用多有一定的副作用。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，辨屬肝腎脾胃肺陰液不足，無(wú)以濡養(yǎng)，絡(luò)脈不利，治宜滋養(yǎng)肝腎、潤(rùn)燥通絡(luò)。干燥綜合征因多脾胃陰傷，肝腎陰虛，津液不足，燥熱內(nèi)生，多用甘寒涼潤(rùn)之藥為主治療。本例患者診斷明確，經(jīng)過(guò)激素治療，癥情有所控制。但是，除口干眼干外，主要表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)低于正常，又有關(guān)節(jié)痛。方用生地黃、枸杞子、石斛滋養(yǎng)肝腎（胃）之陰；菊花、夏枯草清肝除熱明目；穿山龍祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫功能；油松節(jié)、雞血藤合穿山龍加強(qiáng)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之力，又有補(bǔ)血生精，升血小板、白細(xì)胞之功，此為朱老臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。二診燥熱、肝陽(yáng)得清減，目干好轉(zhuǎn)，然血小板仍然明顯低于正常，口干乏力，以黨參、枸杞子益氣養(yǎng)陰，以全當(dāng)歸、雞血藤、油松節(jié)、牛角腮、補(bǔ)骨脂、女貞子、虎杖加大升高血小板之力。三診癥情明顯好轉(zhuǎn)，血小板上升，口干等癥情逐漸好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，再以大劑生熟地、白芍，滋養(yǎng)肝腎之陰，鞏固調(diào)治?？v觀治療過(guò)程，以滋養(yǎng)肝腎為主，生津潤(rùn)燥，又注意到血小板降低，以經(jīng)驗(yàn)用藥參伍其中，激素藥漸減量停用，病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。

例2．趙某某，女，57歲。2010年5月24日初診。

患者3年前因口眼干燥、四肢游走疼痛在外院就診，查抗可溶性抗原（ENA）、類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）均正常。下唇活檢：小涎腺組織見散在淋巴漿細(xì)胞。符合干燥癥一級(jí)?？滔驴诟裳鄹?，心慌頭昏，大便偏爛，舌紅，苔白膩，脈細(xì)弦。辨屬陰津不足，心脾兩虛；治宜養(yǎng)陰、生津、潤(rùn)燥、安神為主。處方：

（1）穿山龍50g，淮山藥30g，枸杞10g，升麻10g，玉竹12g，合歡皮15g，功勞葉15g，珠兒參15g，夜交藤30g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）祖師麻片3片，每日3次，口服。

2010年6月14日二診：口干眼干，四肢、胸肋竄痛，矢氣較多，大便溏爛，下肢散見瘀斑，舌偏紅，苔燥，脈小弦。陰虛難復(fù)，又風(fēng)濕痹阻，氣機(jī)不暢，仍予原法為主治之。處方：（1）上方加鬼箭羽20g、青風(fēng)藤30g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年7月12日三診：口干好轉(zhuǎn)，仍胸脅竄痛，矢氣較多，腹脹，便溏，眼干，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。陰虛有復(fù)，肝氣郁結(jié)，肝脾不調(diào)，治宜兼顧。處方：

（1）穿山龍50g，赤白芍（各）15g，八月扎20g，甘杞子15g，淮山藥30g，滁菊花10g，金鈴子15g，女貞子15g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

按：本例患者病理診斷明確，除口眼干燥、四肢游走疼痛外，尚見大便偏爛、心慌頭昏、舌紅、苔白膩、脈細(xì)弦。干燥綜合征多口眼干燥，大便秘結(jié)，然此例大便偏爛，辨屬陰津不足，腔竅失養(yǎng)，心脾兩虛，心神不寧，治宜養(yǎng)陰生津、調(diào)養(yǎng)心脾。方中以穿山龍通利經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫功能；枸杞、玉竹、珠兒參潤(rùn)養(yǎng)心脾；夜交藤、合歡皮安心神，通經(jīng)絡(luò)；功勞葉清虛熱；升麻味辛甘，性微寒，有清熱解毒、發(fā)表透疹、升陽(yáng)舉陷之功?！端幤坊x》云：“若勞碌傷神及肺有伏火者，恐升動(dòng)陽(yáng)氣，助火生痰，忌之?！薄侗静萁?jīng)疏》亦云：“凡吐血鼻衄，咳嗽多痰，陰虛火動(dòng)，腎經(jīng)不足，及氣逆嘔吐，驚悸怔忡，癲狂等病，法咸忌之?！币虼?，陰虛火旺者照理應(yīng)忌之，但此患者陰虛火旺之象并不顯，又與甘寒清潤(rùn)藥同用，臨床是可以配伍應(yīng)用的。因大便偏爛，養(yǎng)陰藥不宜過(guò)多，用藥不宜過(guò)于滋膩，淮山藥、升麻配伍可補(bǔ)脾升清助運(yùn)。二診見下肢散在瘀斑，為燥邪傷及絡(luò)脈，氣血不暢瘀血之象，以鬼箭羽活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)?，F(xiàn)代應(yīng)用其治療免疫性疾病所致血管炎，可改善周圍小血管血液瘀滯狀態(tài)，促進(jìn)血液流通。三診口干好轉(zhuǎn)，見胸脅竄痛、矢氣較多、腹脹、便溏、眼干，為肝郁氣機(jī)不暢、脾失健運(yùn)，以八月扎、金鈴子疏肝行氣止痛，繼以淮山藥養(yǎng)脾陰以助脾運(yùn)，病趨好轉(zhuǎn)。

例3．陳某某，女，40歲。2009年5月18日初診。

患者口干眼干、咽癢、咳嗽已逾半載，痰少，今年4月5日在南京檢查，抗核抗體陽(yáng)性，抗SS-A抗體弱陽(yáng)性。刻下咳嗽時(shí)作，干咳，咯痰色白量少，口干眼干，手指關(guān)節(jié)微痛，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈細(xì)弦。激素已停2月。辨屬陰虛為本，肺失潤(rùn)降，從養(yǎng)陰、扶正、止咳、蠲痹論治。處方：

穿山龍50g，南北沙參（各）20g，生熟地（各）15g，金蕎麥50g，魚腥草30g，金沸草20g，蛇床子15g，蜂房10g，僵蠶12g，青風(fēng)藤30g，制南星30g，川續(xù)斷15g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。

2009年7月8日二診：眼干口干，咽干而癢，咳嗽陣作，痰不多，有鼻竇炎史，近時(shí)有血涕，苔薄膩，少津，脈細(xì)弦。氣陰兩虛，肺失清潤(rùn)，燥熱傷絡(luò)。治佐宣降肺氣，通竅之品。于上方中加入蒼耳子15g、辛夷12g、炮山甲10g、炙紫菀12g、僵蠶12g。14劑，水煎服，每日1劑。

2009年9月7日三診：眼干口干，舌質(zhì)偏紅，苔薄糙，脈細(xì)弦。陰虛燥熱，續(xù)當(dāng)養(yǎng)陰為主。處方：

甘杞子15g，南北沙參（各）15g，川石斛15g，淮山藥30g，葛根20g，玉竹10g，珠兒參15g，甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑。

2009年11月30日四診：口干眼干，左側(cè)腿痛較著。江蘇省中醫(yī)院查唇腺病理示：急慢性炎，腺體增生，間質(zhì)中度淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合干燥綜合征一級(jí)。近期復(fù)查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶168U/L。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞3.5×109/L，血沉9mm/h。陰虛燥熱，絡(luò)脈不利，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)燥通絡(luò)。處方：

（1）穿山龍50g，生熟地（各）15g，杞菊（各）15g，女貞子20g，仙靈脾15g，蜂房10g，僵蠶12g，川石斛15g，鹿銜草20g，生白芍30g，鬼箭羽30g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年3月1日五診：口干、眼干稍緩，唯腰痛較著，手足凍瘡明顯，苔薄質(zhì)紅，脈細(xì)弦。藥后癥情好轉(zhuǎn)，前法繼進(jìn)之。處方：

（1）穿山龍50g，生熟地（各）15g，川石斛15g，全當(dāng)歸10g，丹參20g，雞血藤30g，僵蠶12g，蜂房10g，鬼箭羽30g，鹿銜草30g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年5月24日六診：仍感口干，眼干澀，偶爾咳嗽，左腿疼痛明顯，腰痛較著。處方：

（1）穿山龍50g，川石斛15g，谷精珠15g，鬼箭羽30g，青風(fēng)藤30g，辛夷12g，蜂房10g，僵蠶10g，決明子10g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年6月21日七診：近1周來(lái)腰腿疼痛減輕，偶感口干，眼脹干澀，苔薄，脈細(xì)弦。血沉48mm/h。肝腎虧虛，絡(luò)脈不暢，前法治之。處方：

穿山龍50g，杞菊（各）15g，川石斛20g，全當(dāng)歸10g，生熟地（各）15g，仙靈脾15g，女貞子20g，谷精珠15g，密蒙花15g，川續(xù)斷15g，刺五加15g，炙甘草6g。20劑，水煎服，每日1劑。

2010年7月19日八診：藥后癥減，偶爾下肢及足趾疼痛、發(fā)麻，稍口干，手指關(guān)節(jié)輕度晨僵，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。前法治之。于上方中加豨薟草30g、夜交藤30g。20劑，水煎服，每日1劑。

繼以滋養(yǎng)肝腎，明目通絡(luò)法為主調(diào)治，病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。

按：部分結(jié)締組織疾病患者，開始可以咳嗽，關(guān)節(jié)痛，或低熱，手足皮膚出現(xiàn)紅斑，或雷諾氏綜合征等前來(lái)就診，查抗核抗體示陽(yáng)性，但無(wú)法確診何種風(fēng)濕病。此例口干眼干、咽癢、咳嗽已逾半載，干咳痰少，外院查抗核抗體陽(yáng)性，抗SS-A抗體弱陽(yáng)性，曾經(jīng)使用激素，目前已停用，辨屬陰虛失潤(rùn)，肺失宣降。方以生熟地、南北沙參滋陰養(yǎng)肺；金蕎麥、魚腥草、金沸草清肺化痰止咳；蛇床子有溫腎助陽(yáng)作用，現(xiàn)代研究蛇床子含多種揮發(fā)油、蛇床酚、香柑內(nèi)酯、蛇床子素、香豆類成分及棕櫚酸等，能明顯拮抗組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)，故有抗變態(tài)反應(yīng)作用；蜂房、僵蠶、制南星祛風(fēng)通痹，散結(jié)止痛；川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎；青風(fēng)藤活血通絡(luò)。二診咽干而癢，咳嗽陣作，痰不多，有鼻竇炎，加蒼耳子、辛夷通鼻竅，炮山甲、炙紫菀、僵蠶通絡(luò)化痰止咳。三診眼干口干，舌苔薄糙，脈細(xì)弦，仍屬陰津虧虛明顯，以甘杞子、南北沙參、川石斛、玉竹滋養(yǎng)陰津，淮山藥、葛根甘潤(rùn)滋養(yǎng)脾胃之陰，珠兒參養(yǎng)陰清肺、化痰止咳。四診增左側(cè)腿痛較著，為肝腎陰虛基礎(chǔ)上，又見絡(luò)脈不利，故以鹿銜草補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò)，佐蜂房、僵蠶搜剔通絡(luò)，加仙靈脾為陽(yáng)升陰長(zhǎng)之意。五至七診守基本法則調(diào)治，唯眼干澀，以枸杞子、菊花、谷精草、密蒙花養(yǎng)肝清熱明目。此例堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，病情終漸趨好轉(zhuǎn)。

2 辨治特色

2.1 病理特點(diǎn)，燥熱傷津朱老認(rèn)為干燥綜合征主要是陰津缺乏，不能濡潤(rùn)臟腑、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉及孔竅，出現(xiàn)口眼干燥、關(guān)節(jié)疼痛、肌膚枯澀、婦女陰部干澀、大便干結(jié)等臨床癥狀的一類燥證兼痹證，其中最主要的癥狀就是口眼干。中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)主要是“燥”，燥有外燥、內(nèi)燥之別，外燥主要是由于地域、氣候、環(huán)境等因素，感受邪熱、邪毒、邪火等，或感受風(fēng)寒暑濕等邪，郁而化燥，致津液虧損，傷及臟腑，釀生諸癥。而內(nèi)燥多由于先天稟賦不足，肝腎陰精虧虛，精血不足，陰津虧耗，或情志失調(diào)，肝郁化火，火熱灼津成燥。也有因反復(fù)感受燥邪或過(guò)多服用燥熱藥物，積熱釀毒，灼傷津液，化燥而成。津液是維持人體生命活動(dòng)必不可少的重要物質(zhì)，以榮養(yǎng)滋潤(rùn)機(jī)體各個(gè)組織、器官，內(nèi)而臟腑，外至四肢百骸、九竅、筋骨、皮毛。若氣虛不能運(yùn)載津液，則周身失于敷布潤(rùn)澤；或陰虛津液枯涸，燥邪內(nèi)生，臟腑組織失運(yùn)、失榮、失潤(rùn)、失養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，痹證乃成。朱老也認(rèn)為燥邪過(guò)甚，經(jīng)脈不通則瘀阻，甚則燥勝可以化毒。燥甚化毒可傷津傷血，乃致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)肌膚不充、不榮、不潤(rùn)，并發(fā)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。燥易傷肺，及肝及腎?？傊?，燥痹之患，起因多端，機(jī)理復(fù)雜，為涉及多臟器、多系統(tǒng)之病變。

2.2 分清臟腑，辨證論治朱老對(duì)干燥綜合征之辨證強(qiáng)調(diào)要分臟腑，辨證型，如燥熱內(nèi)盛、肺胃津傷，癥見口干唇燥，眼干少淚，唾液量少，飲水不解，咽喉、鼻腔干燥，或見口腔潰瘍，干咳少痰，或伴關(guān)節(jié)隱痛，舌質(zhì)紅，少苔或干燥，中有裂紋，脈細(xì)弦。此型重在肺胃津傷，無(wú)以濡潤(rùn)口、眼、鼻、咽、腸，治宜清養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥。如脾胃陰傷，燥熱內(nèi)生，癥見口干較盛，咽干聲嘶，口舌生瘡，飲食難下，大便干結(jié)，或有失眠、心煩等癥，甚至舌質(zhì)紅或絳，干如鏡，脈細(xì)數(shù)。治宜益脾養(yǎng)胃、生津潤(rùn)燥。如肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生，癥見頭暈口干，目干或澀或糊，咽燥，心煩失眠，腰膝酸軟，牙齒枯槁、無(wú)澤或斷裂，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦，此型多為病延日久，肝腎虧虛，陰血不足，虛熱內(nèi)生，治宜滋養(yǎng)肝腎、清熱潤(rùn)燥，佐通絡(luò)止痛。但是，臨床上要注意3型常常兼參辨證，注意兼證，特別是多見手指、肩、膝等關(guān)節(jié)疼痛。

2.3 用藥特點(diǎn)，甘寒滋潤(rùn)干燥綜合征的病理特點(diǎn)是燥，治療原則總體是甘寒滋潤(rùn)。其主要病機(jī)是陰津耗損，但損及臟腑、部位、程度及證型等各有不同。如燥熱內(nèi)盛，肺胃津傷，方用一貫煎、清燥救肺湯意加減，藥用穿山龍、生地黃、沙參、麥冬、黨參、石斛、生白芍、枸杞子、銀花、菊花、土茯苓、寒水石、蘆根、甘草等，重在使用甘寒滋潤(rùn)之品，不宜過(guò)用苦寒；如脾胃陰傷，燥熱內(nèi)盛，藥用石斛、沙參、黃精、山藥、玄參、天花粉、生首烏、蒲公英、玉蝴蝶、枸杞子、決明子、瓜蔞仁、甘草等，注意補(bǔ)脾陰、養(yǎng)胃津、行中氣、通腑氣；如肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生，藥用生地黃、女貞子、生白芍、枸杞子、黃精、桑寄生、知母、菊花、黃柏、白薇、甘草等，用藥甘平、甘寒為主，緩圖滋養(yǎng)，如過(guò)于滋膩，反不利于吸收。

對(duì)于一些兼證的治療，如關(guān)節(jié)疼痛常加穿山龍、威靈仙、鹿銜草、蜂房、僵蠶、豨薟草等；視物模糊加谷精草、木賊草、密蒙花；口腔潰瘍加人中白、人中黃、西瓜霜；低熱加功勞葉、銀柴胡；乏力明顯加太子參或生黃芪；干咳或少痰，可加蘆根、金蕎麥、黃芩、地骨皮、百合、知母等；關(guān)節(jié)疼痛較甚，舌質(zhì)暗紅，常加鬼箭羽、丹參、桃仁、水蛭、赤芍等。用藥還要注意陰陽(yáng)平衡，干燥綜合征雖為陰津虧虛，燥熱內(nèi)生，用藥多甘寒涼潤(rùn)，然本著陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰之觀點(diǎn)，有時(shí)也宜加入少許溫陽(yáng)之品，如仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂，含陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，但忌或少用辛香燥烈溫補(bǔ)之品。

另外，干燥綜合征患者飲食宜松軟，多食新鮮瓜果、蔬菜，如梨、荸薺、胡蘿卜、百合、藕等，忌酒、辣椒、胡椒、花椒、茴香、芥末、咖喱、羊狗鹿肉、油煎炸等辛辣、溫?zé)嶂贰?/p>

編輯：王沁凱

R259.32

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1672-397X（2014）05-0001-04

吳堅(jiān)（1963-），男，醫(yī)學(xué)士，主任中醫(yī)師，教授，擅長(zhǎng)風(fēng)濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

2014-02-07