李潔,曹楓林
(山東大學(xué) 護理學(xué)院,山東 濟南 250012)
·綜述·
乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的研究進展
李潔,曹楓林
(山東大學(xué) 護理學(xué)院,山東 濟南 250012)
乳腺癌的診斷和治療給患者帶來了許多不良經(jīng)歷,其中認(rèn)知功能損害作為降低患者生活質(zhì)量、影響家庭生活和工作的重要因素已越來越受到重視。關(guān)于乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的研究始于20世紀(jì)末,多為化療后患者認(rèn)知功能的評估及其相關(guān)因素的研究[1]。隨后的研究多為對照研究,如患者化療后認(rèn)知功能出現(xiàn)下降或接受化療的患者認(rèn)知功能比未化療的患者差,因而產(chǎn)生了“化療腦(chemo brain或chemo fog)”的概念,用以形容癌癥患者在化療中和化療后出現(xiàn)的注意、記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能受損[2-3]。近年來,關(guān)于乳腺癌患者認(rèn)知功能受損影響因素的研究擴展到放療、內(nèi)分泌治療、情緒障礙等化療以外的因素。本文就乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的研究進展作一綜述。
目前,關(guān)于乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的發(fā)生率的報道存在較大差異。橫斷面研究[4-6]顯示,患者化療期間中重度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為16%~75%,健康對照組僅為4%~11%??v向研究[7]發(fā)現(xiàn),與化療前相比,化療后1~2年內(nèi),19%~78%的患者認(rèn)知功能出現(xiàn)不同程度的下降。對化療前乳腺癌患者認(rèn)知功能的評估發(fā)現(xiàn),約有20%的患者存在認(rèn)知功能障礙[8-9]。出現(xiàn)這些差異的原因主要是所用的認(rèn)知功能的評估工具不同,對于認(rèn)知功能受損甚至達到認(rèn)知功能障礙尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn);其次,所調(diào)查的人群不一致,如在年齡、受教育程度、癌癥分期、治療方案、治療后的時間等可能影響認(rèn)知功能的因素上存在差異。但是,可以從中得到的結(jié)論是乳腺癌患者存在不同程度的認(rèn)知功能受損。
乳腺癌患者認(rèn)知功能的損害表現(xiàn)在記憶、注意、語言能力、處理速度、視空間能力、執(zhí)行功能等方面,其中,記憶、注意及處理速度被認(rèn)為較易受損[10-12]。Hedayati等[13]分別在診斷前(T1)、手術(shù)后接受輔助治療(包括化療、放療及內(nèi)分泌治療)之前(T2)、輔助治療6個月后(T3)及此后的3個月(T4)評估了研究對象的反應(yīng)速度、處理速度、記憶和注意,并以未患乳腺癌的女性作為健康對照組,研究結(jié)果顯示,在4個時間點,接受輔助治療的患者的記憶功能均較健康對照組差,其中接受化療的患者記憶和反應(yīng)速度較化療前有所下降。新加坡的一項質(zhì)性研究[14]招募了43例接受化療的亞裔乳腺癌患者,應(yīng)用結(jié)構(gòu)式小組座談來了解患者的認(rèn)知功能受損情況,結(jié)果患者報告了記憶力、做決定的能力及語言表達能力下降。Biglia等[15]運用主觀法(自評問卷)和客觀法(神經(jīng)心理學(xué)測試)評估了40例乳腺癌患者的認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,患者自我感知到的認(rèn)知功能沒有出現(xiàn)顯著下降,但客觀評估的認(rèn)知功能出現(xiàn)了顯著下降,其中最明顯的是注意。另一項運用神經(jīng)心理學(xué)測試評估乳腺癌長期存活者認(rèn)知功能的研究[16]也發(fā)現(xiàn),患者的瞬時和延遲的言語記憶能力、處理速度、執(zhí)行功能和精神運動速度均顯著差于健康對照組。一項對17項研究涉及807例乳腺癌患者的Meta分析[17]顯示,在所評估的注意、執(zhí)行功能、處理速度、記憶等認(rèn)知領(lǐng)域中,患者的語言能力和視空間能力顯著低于對照組或自身基線水平。
3.1 治療性因素
3.1.1 化療 乳腺癌患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的因素中,與治療有關(guān)的包括化療、內(nèi)分泌治療、放療及手術(shù)麻醉?;煴徽J(rèn)為是主要因素,化療藥物的神經(jīng)毒性可直接損傷大腦組織,包括小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、少突細(xì)胞及神經(jīng)元軸突等;其次,繼發(fā)的變態(tài)反應(yīng)或過敏反應(yīng)、自身免疫性血管炎等炎性反應(yīng)和微血管損傷導(dǎo)致的中小血管阻塞、自發(fā)血栓形成、局部缺血或梗死等均可損傷大腦,引起認(rèn)知功能受損[18]。Jim等[19]關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療對乳腺癌患者認(rèn)知功能長期損害的一項Meta分析顯示,接受化療6個月以上的患者的言語記憶能力和視空間能力差于健康對照組,也低于自身化療前水平和未接受化療的患者組。一項對乳腺癌患者從診斷前至化療后9個月的縱向研究[13]發(fā)現(xiàn),化療后患者的記憶和反應(yīng)速度較化療前顯著下降,同時,控制了年齡和教育水平后,患者組的認(rèn)知功能顯著低于健康對照組。Cheung等[20]對亞裔乳腺癌患者進行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),與未接受化療的乳腺癌患者相比,接受化療的患者自我報告更多的認(rèn)知功能損害。
3.1.2 內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療是乳腺癌全身治療的主要方法之一,目的是通過藥物降低體內(nèi)雌激素水平,抑制激素依賴性腫瘤細(xì)胞的生長。研究[21]發(fā)現(xiàn),雌激素能影響下丘腦、海馬、5-羥色胺系統(tǒng)等大腦的組織結(jié)構(gòu)及活性,并具有親神經(jīng)性和保護神經(jīng)的作用。這可能是接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的機制。Schilder等[22]以接受內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者為研究對象,分別在接受激素治療之前和治療1年后評估患者的認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,1年后患者對注意力困難的抱怨顯著增加。Collins等[23]分別在患者剛接受內(nèi)分泌治療時和治療5~6個月后評估患者的認(rèn)知功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療5~6個月后,患者組出現(xiàn)認(rèn)知功能下降,且發(fā)生率顯著高于健康對照組。
3.1.3 放療 除了內(nèi)分泌治療和化療,放療對認(rèn)知功能也有損害作用。Noal等[24]評估了162例接受化療+放療的乳腺癌患者及141例僅接受放療的患者的認(rèn)知功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),放療期間放療組有34%的患者報告認(rèn)知功能障礙,化療+放療組為24%。Phillips等[25]分別在治療后6個月和42個月評估了接受化療+放療的患者、僅接受放療的患者及健康對照組的認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,健康對照組的處理速度和執(zhí)行功能由于練習(xí)效應(yīng)均有所提高,但化療+放療的患者組和僅接受放療的患者組均無改善,說明放療對認(rèn)知功能有一定的影響。關(guān)于放療影響認(rèn)知功能的機制尚不清楚,可能與放療對免疫系統(tǒng)及細(xì)胞因子的作用有關(guān)。
3.1.4 麻醉 麻醉藥物會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),影響腦結(jié)構(gòu)和功能,進而影響認(rèn)知功能[26]。研究[27-28]顯示,全身麻醉會增加患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險,但通常僅在術(shù)后早期存在。動物實驗[29-30]也證實,不同的麻醉時長會對小鼠、大鼠的認(rèn)知功能造成不同程度的損害,損害主要在短期內(nèi)存在,經(jīng)過認(rèn)知訓(xùn)練后可以恢復(fù)。因此,在乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的影響因素的研究中,若在術(shù)后短期內(nèi)評估認(rèn)知功能,應(yīng)該考慮麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響。
3.2 非治療性因素 乳腺癌患者認(rèn)知功能受損的影響因素除治療性因素外,還有年齡、受教育程度、情緒障礙(焦慮、抑郁)、疲乏、基因型及是否絕經(jīng)[31-32]等非治療性因素,而受到最多關(guān)注的是焦慮、抑郁及疲乏。其中,基因型可能在化療藥物對認(rèn)知功能的影響中起調(diào)節(jié)作用,如基因多態(tài)性調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)暴露于化療藥物的程度(如血腦屏障)[33]、調(diào)節(jié)神經(jīng)的可塑性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的修復(fù)反應(yīng)[34-35]、參與記憶的維持和調(diào)節(jié)(中樞兒茶酚胺和膽堿能系統(tǒng))[36]等,而這些生理過程均在乳腺癌患者認(rèn)知功能損傷中起一定作用。
3.2.1 焦慮、抑郁 乳腺癌患者普遍存在心理困擾,是焦慮、抑郁等情緒障礙的高危人群[37-38]。一項對乳腺癌患者診斷前至完成治療1年后的調(diào)查[37]發(fā)現(xiàn),患者的焦慮、抑郁水平隨時間逐漸改善,但完成治療1年后仍有38.4%的患者存在嚴(yán)重的焦慮、22.2%的患者存在嚴(yán)重的抑郁。多項研究報道,焦慮及抑郁與患者自我報告的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。Biglia等[39]研究發(fā)現(xiàn),化療6個月后,患者自我報告的認(rèn)知功能較化療前明顯下降,下降程度與焦慮、抑郁水平有關(guān)。Hermelink等[40]在一項縱向、多中心研究中調(diào)查了101例乳腺癌患者,結(jié)果顯示,患者自我報告的認(rèn)知功能損害與焦慮、抑郁有關(guān)。Cheung等[20]對166例乳腺癌患者的認(rèn)知功能進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)焦慮能顯著預(yù)測乳腺癌患者的認(rèn)知功能受損。目前,關(guān)于焦慮、抑郁情緒影響乳腺癌患者認(rèn)知功能的機制尚不清楚,有可能是因為焦慮、抑郁等負(fù)性情緒加重了患者自我感知到的認(rèn)知功能損傷。
3.2.2 疲乏 疲乏是治療中的乳腺癌患者或長期存活者常見的問題,與癌癥本身及癌癥治療有關(guān),表現(xiàn)為軀體疲乏(如肌無力)和情緒疲乏(如缺乏動力)[41]。一項對249例乳腺癌患者的縱向調(diào)查[42-44]顯示,診斷后近10年仍有39%的患者存在疲乏,其與患者的體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、治療引起的不適、心理困擾及炎性反應(yīng)等有關(guān)。疲乏會對乳腺癌患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響,也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險因素。Vearncombe等[32]研究顯示,患者化療后1個月較化療前認(rèn)知功能顯著下降,疲乏與其存在顯著相關(guān)。Schilder等[22]對206例乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn),患者自我報告的認(rèn)知功能與疲乏存在中度相關(guān)。疲乏與認(rèn)知功能受損之間的關(guān)系可以從細(xì)胞炎性因子的角度來解釋。研究[45]顯示,乳腺癌患者認(rèn)知功能下降與腫瘤壞死因子α(TNF-α)的水平較高有關(guān),而疲乏水平也與TNF-α水平存在正相關(guān),提示疲乏可能起中介作用。
3.3 其他因素 近年來有研究提出創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)也是乳腺癌患者認(rèn)知功能障礙的危險因素[46]。PTSD是指暴露于超過個體正常承受范圍的創(chuàng)傷事件所引發(fā)的強烈的恐懼、無助或厭惡等嚴(yán)重的心理反應(yīng)。一項對手術(shù)后尚未接受其他治療(放療、化療等)的乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn),PTSD癥狀表現(xiàn)增多與認(rèn)知功能損害加重有關(guān)[46]。此外,刻板印象/偏見也與患者的認(rèn)知功能有關(guān)。Schagen等[47]將接受化療的乳腺癌患者分為兩組,一組被告知“化療會導(dǎo)致認(rèn)知功能受損”,另一組不知道這一信息,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的認(rèn)知功能較后者差。可能是因為被告知“化療會導(dǎo)致認(rèn)知功能受損”的患者擔(dān)心自己會驗證這一信息,即化療后自己會出現(xiàn)認(rèn)知功能受損,從而產(chǎn)生威脅感,導(dǎo)致出現(xiàn)更多的認(rèn)知障礙。這種現(xiàn)象也被稱為刻板印象威脅[48]。這些因素對乳腺癌患者認(rèn)知功能的影響還需要更多的研究證據(jù)支持。
目前,乳腺癌患者認(rèn)知功能受損已成為腫瘤心理學(xué)研究的熱點。本文總結(jié)了乳腺癌患者認(rèn)知功能損傷的發(fā)生情況,對影響患者認(rèn)知功能的因素進行了初步歸納。雖然現(xiàn)有研究對患者認(rèn)知功能受損的影響因素提出了多種設(shè)想,但具體機制尚不明確,還需要更多的研究進一步探討。更重要的是,對于乳腺癌患者認(rèn)知功能受損亟待發(fā)展一個統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn),以增加不同研究結(jié)果之間的可比性,也有助于影響因素和機制的探討。
乳腺癌;認(rèn)知功能;影響因素
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(本文編輯:仇瑤琴)
2014-03-06
2014-07-02
李潔,碩士在讀,主要研究方向為護理心理學(xué)
曹楓林,E-mail:caofenglin2008@126.com
10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.009
R737.9
A
1008-9993(2014)20-0030-04