周領(lǐng)勝 王 娜 黃 敏 鐘 鳴 陳 霆 丁朝梁 藍(lán)麗云

（平陽(yáng)縣人民醫(yī)院，浙江平陽(yáng) 325400）

瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用價(jià)值

周領(lǐng)勝 王 娜 黃 敏 鐘 鳴 陳 霆 丁朝梁 藍(lán)麗云

（平陽(yáng)縣人民醫(yī)院，浙江平陽(yáng) 325400）

目的探討瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）在分娩中的安全性和有效性。方法60例足月妊娠、單胎、頭位、無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥、無(wú)頭盆不稱、估計(jì)可經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為瑞芬太尼組和N2O吸入組，每組各30例。瑞芬太尼組在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后實(shí)施瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛；N2O吸入組采用N2O吸入麻醉。觀察兩組各時(shí)間點(diǎn)的生命體征，鎮(zhèn)痛效果，及產(chǎn)程和新生兒出生Apgar評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果分娩過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的生命體征與N2O吸入組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而產(chǎn)婦VAS評(píng)分均低于同時(shí)間段吸入N2O的產(chǎn)婦（均P＜0.01）；對(duì)新生兒的影響，瑞芬太尼組1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分、新生兒臍動(dòng)脈pH值、LAC及BE與N2O吸入組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛安全有效，可作為產(chǎn)科椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯的替代方法。

分娩；瑞芬太尼；靜脈自控鎮(zhèn)痛；N2O鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛和N2O吸入鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科無(wú)痛分娩最常用的方法，而對(duì)于有硬膜外禁忌證和不愿采用吸入藥物的產(chǎn)婦，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的問(wèn)世開辟了一種新的無(wú)痛分娩的方式。瑞芬太尼是一種最新型的嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)高的同時(shí)具有起效快（1～2分鐘）、消除快且恒定（受年齡、性別和體質(zhì)量的影響不大，不依賴于心、肝、腎功能）等特點(diǎn)［1］。研究證實(shí)，瑞芬太尼可快速通過(guò)胎盤在母體和胎兒之間迅速再分布。但與成人相似，胎兒對(duì)瑞芬太尼的代謝也較快［2］。國(guó)外已有相關(guān)報(bào)道［3－4］，自然分娩中靜脈應(yīng)用小劑量瑞芬太尼可取得較滿意的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響輕微，且操作方便，缺點(diǎn)是個(gè)體間差異較大，最佳劑量和配比仍處于摸索階段，且對(duì)產(chǎn)程及胎兒持續(xù)性枕后位或枕橫位等影響仍缺乏系統(tǒng)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月～2014年6月本院自愿接受瑞芬太尼自控分娩鎮(zhèn)痛和N2O吸入鎮(zhèn)痛的單胎足月產(chǎn)婦60例，年齡22～36歲，ASAⅠ級(jí)、孕周36～41周，胎位正常，可經(jīng)陰道分娩，Bishop宮頸評(píng)分7～8分，宮口開到至少3cm，羊水指數(shù)正常，胎心監(jiān)護(hù)Krebs評(píng)分≥8分。

1.2 方法

1.2.1 分組 60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛組和N2O吸入鎮(zhèn)痛組各30例。其中瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛組分為三個(gè)級(jí)別：（1）級(jí)別一：背景劑量＝0μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5μg／kg；（2）級(jí)別二：背景劑量＝0.025μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5，0.75，0.1μg／kg；（3）級(jí)別三：背景劑量＝0.05μg／（kg·min）；Bolus＝0.25，0.5，0.75，0.1μg／kg。N2O吸入鎮(zhèn)痛組在計(jì)算機(jī)提醒程序提醒下或培訓(xùn)后，產(chǎn)婦在宮縮前自行吸入50%N2O鎮(zhèn)痛。若鎮(zhèn)痛效果欠佳或出現(xiàn)較明顯的不良作用，可根據(jù)產(chǎn)婦意愿隨時(shí)終止或改用硬膜外神經(jīng)阻滯繼續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛方法 瑞芬太尼組在宮縮前1～1.5分鐘根據(jù)計(jì)算機(jī)報(bào)警聲利用PCIA裝置自行給藥。PCIA的鎖定時(shí)間均為2分鐘，依背景劑量依次分為三個(gè)級(jí)別。給藥設(shè)定均從第一級(jí)別的第一個(gè)Bolus配置開始，麻醉醫(yī)師于每個(gè)Bolus給藥點(diǎn)持續(xù)觀察15分鐘產(chǎn)婦的疼痛、鎮(zhèn)靜情況和循環(huán)、呼吸等生命指標(biāo)，若鎮(zhèn)痛不滿意，則繼續(xù)增大劑量至下一個(gè)Bolus，直至產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意。若中途出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)（產(chǎn)婦呼吸次數(shù)低于8次／min，SpO2低于90%持續(xù)超過(guò)15秒，平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)25%，心率低于50次／min，胎心低于110次／min等）或給藥提高到最大劑量鎮(zhèn)痛效果仍不滿意者則停止實(shí)驗(yàn)或轉(zhuǎn)為其它鎮(zhèn)痛方法。N2O吸入組產(chǎn)婦宮縮前自行吸入50%N2O鎮(zhèn)痛。若鎮(zhèn)痛效果欠佳，或者出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)，可根據(jù)產(chǎn)婦意愿隨時(shí)終止或改用硬膜外神經(jīng)阻滯繼續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄15、30、60、120、180和240分鐘產(chǎn)婦循環(huán)、呼吸、SpO2等生命體征及用藥后不同時(shí)間段的鎮(zhèn)痛情況；（2）比較兩組產(chǎn)程及枕后位、枕橫位的發(fā)生率；（3）新生兒1、5分鐘進(jìn)行Apgar評(píng)分，并抽臍動(dòng)脈、臍靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征 瑞芬太尼組給藥后不同時(shí)間的生命指征與基礎(chǔ)值比較，產(chǎn)婦的血壓、心率、SpO2、呼吸頻率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 瑞芬太尼組各時(shí)間點(diǎn)生命指征（±s）

表1 瑞芬太尼組各時(shí)間點(diǎn)生命指征（±s）

時(shí)間SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／min）SpO2RR（次／min）基礎(chǔ)值118.5±21.472.3±23.777.3±12.20.99±0.0117.8±3.4 15min120.4±18.267.1±23.274.5±28.40.99±0.0216.3±3.9 30min118.9±16.368.7±19.280.3±18.70.97±0.0316.5±2.6 60min117.8±19.673.5±16.176.8±19.80.99±0.0116.7±1.8 120min117.0±20.273.4±16.380.2±20.30.99±0.0216.3±4.1 180min111.5±16.671.5±15.380.5±21.30.97±0.01916.4±2.7 240min115.7±16.969.4±18.676.5±20.20.99±0.0116.9±1.6

2.2 鎮(zhèn)痛效果 兩組VAS基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），5、10、20、60、120、180和240分鐘時(shí)瑞芬太尼組VAS值評(píng)分低于N2O吸入組（均P＜0.01），表明瑞芬太尼組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N2O吸入組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（±s，mm）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（±s，mm）

與N2O吸入組比較**P＜0.01

組 別nVAS基礎(chǔ)值5min10min30min60min 120min 180min 240min .5瑞芬太尼組3096.3±2.946.0±7.5**33.3±12.3**24.5±3.5**35.5±8.7**35.7±12.9**53.2±12.1**55.6±10.1**N2O吸入組3096.5±2.866.7±2.565.6±4.156.1±2.655.7±3.464.7±4.965.5±5.765.5±3

2.3 產(chǎn)程比較 瑞芬太尼組第2產(chǎn)程比N2O吸入組短外（均P＜0.01），其余產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無(wú)胎兒枕后位或枕橫位發(fā)生。

表3 兩組產(chǎn)程比較（±s，min）

表3 兩組產(chǎn)程比較（±s，min）

與N2O吸入組比較**P＜0.01

組 別n第1產(chǎn)程第2產(chǎn)程 第3產(chǎn)程瑞芬太尼組30425±125.346.0±8.6**8.2±3.1 N2O吸入組30486±132.262.2±8.19.2±4.3

2.4 新生兒情況 兩組出生時(shí)、出生1分鐘、5分鐘新生兒Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表4。兩組新生兒臍動(dòng)脈血pH值、血乳酸（LAC）及緩沖堿（BE）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分（±s）

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分（±s）

組 別n出生時(shí)1min5min瑞芬太尼組309.2±0.89.9±0.110.0±0.0 N2O吸入組309.1±0.99.7±0.39.9±0.1

表5 母體靜脈及新生兒臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯ā纒）

表5 母體靜脈及新生兒臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯ā纒）

組 別n臍動(dòng)脈臍靜脈母靜脈瑞芬太尼組30 pH7.28±0.097.29±0.067.37±0.07 LAC（mmol／L）2.55±0.332.56±0.272.33±0.34 BE（mmol／L）－3.61±2.13－3.21±1.57－3.26±1.86 N2O吸入組30 pH7.21±0.057.27±0.057.36±0.04 LAC（mmol／L）3.68±1.123.48±1.103.41±1.21 BE（mmol／L）－4.31±4.54－4.32±5.05－4.91±5.11

3 討 論

產(chǎn)婦分娩時(shí)盡管靜脈注射鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單、方便，但容易引起胎兒呼吸抑制，故往往避免靜脈給藥而采取椎管內(nèi)麻醉和N2O吸入鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，但操作繁瑣，人員技術(shù)、無(wú)菌條件等要求高，操作失敗時(shí)有發(fā)生，并可能延長(zhǎng)產(chǎn)程，以及干擾內(nèi)旋轉(zhuǎn)機(jī)制使持續(xù)性枕后位或枕橫位的發(fā)生率上升，而且不能應(yīng)用于凝血機(jī)能障礙、脊柱畸形等患者［5］。N2O吸入鎮(zhèn)痛由于其吸入濃度恒定，不能根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛予以調(diào)整，其鎮(zhèn)痛效果并不確切，種種原因限制了其在臨床分娩鎮(zhèn)痛的推廣。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）技術(shù)則可以有效克服上述缺點(diǎn)。根據(jù)最低有效鎮(zhèn)痛濃度（minimal effect analgesia concentration，MEAC）［6］，患者可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。因此，PCIA可有效減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過(guò)量或不足。

瑞芬太尼的起效與消除時(shí)間分別為1.1分鐘和3～10分鐘，其代謝產(chǎn)物的效價(jià)僅為自身的0.1%～0.3%，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，瑞芬太尼的時(shí)量相關(guān)半衰期均在3分鐘以內(nèi)，故重復(fù)使用無(wú)蓄積。在健康孕婦中，瑞芬太尼平均消除率為93.1 mL／（kg.min），是非孕婦41.2 mL／（kg·min）的兩倍［7］。瑞芬太尼劑量較大時(shí)對(duì)呼吸雖有一定影響，但可在停藥后3～5分鐘恢復(fù)，此外，瑞芬太尼還具有惡心、嘔吐、胸壁肌僵發(fā)生率低、不引起組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦給予瑞芬太尼靜脈輸注后，其新生兒臍靜脈與母體動(dòng)脈的瑞芬太尼濃度比為0.29［8］，表明瑞芬太尼雖可部分通過(guò)胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)至新生兒，但其在新生兒體內(nèi)代謝迅速。本文發(fā)現(xiàn)0.001%瑞芬太尼以單次劑量1.5mL（15μg）／s、1mL／s速度輸注、鎖定時(shí)間3分鐘的PCIA模式實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，分娩過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的生命體征與N2O吸入組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而產(chǎn)婦VAS評(píng)分均低于同時(shí)間段吸入N2O的產(chǎn)婦（均P＜0.01），在鼻導(dǎo)管吸氧條件下，未出現(xiàn)RR＜8次／min、SpO2＜95%的情況，說(shuō)明瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛可保持較穩(wěn)定的生命體征，在此基礎(chǔ)上，其鎮(zhèn)痛效果又優(yōu)于N2O吸入鎮(zhèn)痛。對(duì)新生兒的影響方面，瑞芬太尼組1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分、新生兒臍動(dòng)脈pH值、LAC及BE與N2O吸入組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響較小。

本文將瑞芬太尼和自控鎮(zhèn)痛技術(shù)結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展情況，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助提醒程序，幫助產(chǎn)婦精確地掌握給藥時(shí)機(jī)，以提高鎮(zhèn)痛療效。

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