劉元春

（吉林化工學(xué)院，吉林吉林 132022）

0 引言

2012年8月24日，六部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，各省市相應(yīng)出臺了大病保險辦法并陸續(xù)實(shí)施。據(jù)人社部統(tǒng)計，截至2013年10月，全國已有23個省份出臺大病保險實(shí)施方案，120個城市開始試點(diǎn)。2014年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦再次下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點(diǎn)的省份要在2014年6月底前啟動試點(diǎn)工作。目前大限已過，據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦最新消息，已有28個省份啟動試點(diǎn)，覆蓋人口近4億。城鄉(xiāng)大病保險的推出對解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題有了歷史性的突破。有些人開始詢問城鄉(xiāng)大病保險和重大疾病保險有什么區(qū)別，有了城鄉(xiāng)大病保險還需不需要重大疾病保險，已經(jīng)辦理重大疾病保險的居民還有沒有必要續(xù)保，本文對此進(jìn)行討論。

1 城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險的基本概念

城鄉(xiāng)大病保險是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的簡稱，又稱大病醫(yī)保，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧”“因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。城鄉(xiāng)大病保險能夠進(jìn)一步放大基本醫(yī)療的保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。大病醫(yī)保啟動于2012年7月19日，2012年8月24日國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《指導(dǎo)意見》，2012年10月1日開始實(shí)施。

重大疾病保險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病為保險對象，當(dāng)被保人患有重大疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險行為。重大疾病保險于1983年在南非問世，1986年以后被陸續(xù)引入英國、澳大利亞等國家和地區(qū)，并且迅速發(fā)展起來。1995年重大疾病保險進(jìn)入我國，目前已經(jīng)成為人身保險市場上保障型產(chǎn)品的重要品種。

2 城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險的區(qū)別

城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險主要有5點(diǎn)區(qū)別：

一是保險屬性不同。城鄉(xiāng)大病保險屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的。是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)。而重大疾病保險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

二是保障對象不同。城鄉(xiāng)大病保險的保障對象包括兩部分：一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人，二是新農(nóng)合的參保人。而重大疾病保險的保障對象是自然人，按照自愿投保的原則，只要投保人及被保險人符合保險公司的相關(guān)要求，并且愿意履行合同條款約定的內(nèi)容則都可投保。

三是保障內(nèi)容不同。城鄉(xiāng)大病保險是在以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，當(dāng)參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時，采取疊加報銷的辦法，對超出的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償。而重大疾病保險是按照投保人與商業(yè)保險公司的條款約定，在被保險人罹患合同約定的重大疾病后申請給予的一次性經(jīng)濟(jì)賠付。

四是繳費(fèi)方式不同。城鄉(xiāng)大病保險原則上不需要參保個人繳費(fèi)，不增加參保人的負(fù)擔(dān)，這也是城鄉(xiāng)大病保險深得民心的地方，其所需資金直接從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃撥。而重大疾病保險完全由投保人個人繳付，繳付的多少視合同條款而定。

五是賠付條件不同。城鄉(xiāng)大病保險是先支出再補(bǔ)償，也就是參保人產(chǎn)生了實(shí)際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用才能按照規(guī)定報銷。不在公費(fèi)醫(yī)療藥品清單目錄上的進(jìn)口藥和營養(yǎng)藥是不能報銷的。換句話說，就是只對合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用報銷。而重大疾病保險則不需要自己在患病后先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，只要經(jīng)過醫(yī)院確診所患疾病符合保險條款中的約定，就可以一次性獲得保險公司的賠償，事先是不需要墊付醫(yī)療費(fèi)用的。

3 城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險的聯(lián)系

城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險既有區(qū)別又有聯(lián)系：

一是都具有保險保障功能。不管是城鄉(xiāng)大病保險，還是重大疾病保險，都是被保險人遇到風(fēng)險后能夠獲得一定的醫(yī)療補(bǔ)償，都能夠在一定程度上為保險群體服務(wù)，保障被保險人免受重大疾病困擾。

二是功能相輔相成。城鄉(xiāng)大病保險抵御風(fēng)險的功能是基本的，重大疾病保險對城鄉(xiāng)大病保險起到輔助和補(bǔ)充作用。從費(fèi)用報銷方面而言，兩者是并不矛盾的。城鄉(xiāng)大病保險是對參保人先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用中的合規(guī)部分進(jìn)行報銷，而重大疾病保險則是在投保人確診罹患保險合同條款約定的重大疾病以后，從保險公司一次性獲得的保險賠償金。

4 城鄉(xiāng)大病保險與重大疾病保險的選擇

由于受資金限制，我國醫(yī)療保險制度的原則是“廣覆蓋、?；尽?，“保”不是“包”，“?！敝荒芙鉀Q基本保障問題，出現(xiàn)大病發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用后，城鄉(xiāng)大病保險只能對合規(guī)部分按一定比例給予報銷，因?yàn)楹芏嗨幤凡辉卺t(yī)保目錄之內(nèi)，再加上我國醫(yī)藥掛鉤的醫(yī)療體制，過度醫(yī)療現(xiàn)象比較普遍，即便城鄉(xiāng)大病保險報銷補(bǔ)償之后，個人依然需要承擔(dān)較大比例的醫(yī)療費(fèi)用，負(fù)擔(dān)依然較重。例如，重慶是最早實(shí)施大病保險的地區(qū)之一，從重慶的案例來看，大病保險能夠在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上再報銷醫(yī)療總費(fèi)用的15%左右，使總體報銷比例達(dá)到40%～50%左右，雖然在一定程度上緩解了患者的支付壓力，但還不能從根本上解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。其根本原因在于目前資金投入還比較少，只能做到“?；尽?。數(shù)據(jù)顯示，2012年我國醫(yī)療衛(wèi)生支出7245億元，僅占GDP總額518942億元的1.39%，低于世界上絕大部分國家。發(fā)達(dá)國家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國家大部分是2%～6%。據(jù)統(tǒng)計，我國有近48.9%的居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，在患病后選擇了“等待”而非“治療”。而近年來醫(yī)療費(fèi)用每年上升幅度高達(dá)14%，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大多數(shù)家庭收入的上漲速度，家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)越來越重。因此，僅僅依靠城鄉(xiāng)大病保險還不能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，還需要輔之以重大疾病保險，利用商業(yè)保險金支付城鄉(xiāng)大病保險不能報銷的費(fèi)用，從根本上解除大病困擾。