周俊芬， 閆衛(wèi)鵬， 陳憲， 劉玉林

·經(jīng)驗介紹·

碘對比劑致過敏性休克搶救成功一例

周俊芬， 閆衛(wèi)鵬， 陳憲， 劉玉林

對比劑；過敏反應(yīng)；搶救

病例資料患者，男，73歲，因肝癌、左下肺肺炎入院，既往有高血壓病史20年，在我科于4個月前行腹部增強掃描，經(jīng)靜脈注射非離子型碘對比劑約70 mL，流率1.8 mL/s，檢查過程順利，患者無特殊不適，患者步行離開檢查室至候診廳休息10min后，面色灰暗，意識淡漠，脈搏細弱，迅速將患者抬至推床平臥，給氧，開放靜脈通道，250 mL生理鹽水靜脈滴注，地塞米松10 mg靜脈注射，血壓70/30 mmHg，心率約120 bpm，麻黃堿10 mg靜脈注射，隨后患者意識喪失，大動脈未及搏動，血壓及心率未測到，開始胸外心臟按壓，麻醉科醫(yī)師緊急氣管插管，進一步行心肺復(fù)蘇，人工氣囊輔助呼吸，腎上腺素2 mg靜脈注射，復(fù)蘇3 min后仍無動脈搏動，再次給予腎上腺素2 mg靜脈注射，5 min后大動脈搏動可觸及，自主呼吸恢復(fù)，呈嘆氣樣呼吸，呼吸17 bpm，心率130 bpm，面色紅潤，肢體冰涼，給予多巴胺4 mg靜脈注射，血壓90/60 mmHg，約1分鐘后心率60 bpm，血壓75/45 mmHg，再次給予多巴胺4 mg靜脈注射，NaHCO3100 mL靜脈滴注，血壓升至85/55 mmHg，心率90 bpm，患者神志仍昏迷，雙側(cè)瞳孔4 mm，對光反射存在，小便失禁，四肢濕冷，立即行CT頭顱平掃，無異常，急診心電圖示竇性心率100 bpm，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，立即轉(zhuǎn)入ICU，行呼吸機輔助呼吸，多巴胺200 mg加至50 mL生理鹽水中，5 mL/h持續(xù)泵入，持續(xù)冰枕治療，中心靜脈置管，橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，患者于次日上午9時神志恢復(fù)，3日后患者順利出院，2個月后隨訪患者一般情況良好。

討論非離子型碘對比劑化學(xué)毒性明顯低于傳統(tǒng)的離子型對比劑，嚴重的過敏反應(yīng)罕見，但出現(xiàn)過敏性休克將如何應(yīng)對是值得重視的一個問題。相關(guān)研究表明非離子型對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%，其過敏反應(yīng)一方面是由于抗原抗體反應(yīng)，也就是特異性反應(yīng)，另一方面是藥物對機體所產(chǎn)生的物理一化學(xué)反應(yīng)。為提高碘對比劑使用的安全性，在CT增強掃描過程，要求護人員具有高度的責(zé)任心，合理使用對比劑、熟練掌握對比劑產(chǎn)生過敏反應(yīng)的急救措施。具體工作中我們應(yīng)該做到以下一些措施。

檢查前仔細詢問患者有無致不良反應(yīng)的高危因素，包括既往有碘對比劑 、藥物或食物過敏史，哮喘、心血管疾病、腎病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，年齡>60歲、女性及某些藥物的應(yīng)用(B阻滯劑、非甾體抗炎藥)等。甲亢為嚴格禁忌癥，骨髓瘤和副球蛋白血癥患者使用碘對比劑后易發(fā)生腎功能不全，高胱氨酸尿患者使用碘對比劑可引發(fā)血栓形成，應(yīng)慎用。如果患者正在服用二甲雙胍類藥物應(yīng)停藥48 h以上再行碘對比劑增強掃描，且做增強檢查后也應(yīng)繼續(xù)停藥48 h以上，以免發(fā)生乳酸酸中毒。避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。本例患者合并高血壓，入院時因尿少自行口服利尿劑，后直接行增強掃描，這是追問病史才得知的，且有肝癌病史，年紀大，一般情況較差，可能加重了患者發(fā)生過敏性休克的風(fēng)險。對比劑致急性腎損傷的發(fā)生和對比劑用量相關(guān)，因此應(yīng)盡量減少對比劑用量[1]。

用藥前與患者及家屬做好溝通，建議掃描前禁食、禁水4 h，并簽署知情同意書，以取得配合，減輕患者心理負擔(dān)。對比劑嚴格按說明書存放，使用前加溫至37℃，因我院患者多長期放化療，血管脆性差，全身狀況不良，特別是低溫天氣時需引起注意。建議患者注射對比劑前4～6 h至使用對比劑后24 h持續(xù)口服水或生理鹽水進行水化，使用量100 mL/h，以加快對比劑的排泄。對比劑使用指南指出無需行碘過敏試驗，除非說明書注明特別要求，因其毒性小，能較快排出體外，即使過敏也多為輕度過敏反應(yīng)，當患者有輕微不適及過敏反應(yīng)出現(xiàn)時可肌注地塞米松10 mg，并觀察30 min，保持靜脈通路，待不良反應(yīng)消失方可離開[2]。檢查室需準備必備器械及搶救藥物，并定期檢查更新，建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室的應(yīng)急快速增援機制，此次患者搶救成功的一個重要原因是我科醫(yī)護人員應(yīng)急工作能力強，且麻醉科和ICU醫(yī)生在第一時間到場協(xié)助搶救。

不良反應(yīng)的處理：使用非離子型碘對比劑，不良反應(yīng)輕微，可對癥治療。對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或過敏性休克等癥狀者，判斷患者的意識和呼吸情況，保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣；如患者心跳停止，應(yīng)迅速進行體外人工心臟按壓，并根據(jù)具體病情，適當給予腎上腺素、升壓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素(琥珀酸氫化可的松)、抗過敏藥等急救藥品，必要時通知麻醉科參加搶救。

[1]Lakhal K，Ehrmann S，Chaari A，et al．Acute kidney injury network definition of contrast-induced nephropathy in the critically i11：incidence and andoutcome[J].Crit Care，2011，26(6)：593-599．

[2]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會.對比劑使用指南(第1版)[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42(3):320-325.

430064 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院放射科

周俊芬(1980-)，女，湖北麻城人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤及胃肌系統(tǒng)影像診斷工作。

劉玉林，E-mail：liuy126@163.com

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1000-0313(2014)09-0997-01

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.004

2013-07-17

2013-08-30)