蔡曉露，梁 棟

（福建醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，福建 福州350108）

隨著城市化、老齡化的加快和人們生活方式的改變，各種慢性?。ㄐ哪X血管病、癌癥、高血壓、血脂異常、肥胖等疾病，或不健康的行為生活方式，如吸煙、不合理膳食、少體力活動(dòng)等）發(fā)生率及相關(guān)死亡率不斷提高，已成為全球頭號(hào)健康威脅，并嚴(yán)重影響全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)性。迄今為止，慢性病已為全球造成60%的疾病負(fù)擔(dān)，到2020年，發(fā)展中國(guó)家有近80%的疾病負(fù)擔(dān)都將來(lái)源于慢性病[1]。這不僅嚴(yán)重影響我國(guó)人民的健康水平和生活質(zhì)量，且對(duì)可利用有限的衛(wèi)生資源造成了持久性消耗。相關(guān)研究顯示，慢性病的社區(qū)防治是目前控制慢性病最有效的方法。慢性病的社區(qū)防治是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)，由社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生工作人員構(gòu)成，為社區(qū)人群提供連續(xù)性、個(gè)性化的健康管理服務(wù)，并輻射到家人和周?chē)巳?，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正地與預(yù)防保健、健康教育、慢性病防治管理有機(jī)結(jié)合起來(lái)[2]。

一些發(fā)達(dá)國(guó)家一直在努力探索慢性病社區(qū)防治新模式。作為北歐社會(huì)福利高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，芬蘭實(shí)行高稅收以維護(hù)國(guó)民享有高福利政策，衛(wèi)生事業(yè)是芬蘭重要的福利事業(yè)。芬蘭的慢病防控模式與我國(guó)目前的慢性病防治理念有異曲同工之妙，重點(diǎn)都是發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵作用。探討該模式主要內(nèi)容，可為我國(guó)的慢性病防治提供一定的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

一、芬蘭慢性病社區(qū)防治特點(diǎn)

芬蘭地處北歐，面積約33.7萬(wàn)km2，人口500萬(wàn)，有11個(gè)省、460個(gè)社區(qū)。在上世紀(jì)60年代和70年代早期，芬蘭的冠心病和心血管病死亡率居高不下，尤其男性死亡率全球最高。研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇含量是其主要危險(xiǎn)因素，這與芬蘭人的飲食習(xí)慣緊密相關(guān)。70年代初芬蘭就對(duì)衛(wèi)生工作重點(diǎn)實(shí)行戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，逐步探索一種發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防作用、改變?nèi)巳荷盍?xí)慣、從源頭上控制危險(xiǎn)因素的慢性病防治模式，經(jīng)過(guò)20多年實(shí)踐有顯著成效[3]。

（一）基本模式

1.探究人群行為改變模式，影響其行為生活方式。通過(guò)與社區(qū)合作，改變周?chē)匀慌c社會(huì)環(huán)境，影響人群的行為生活方式；對(duì)傳統(tǒng)觀念進(jìn)行補(bǔ)充與擴(kuò)展，提出“芬蘭行為模式”，重視社會(huì)心理因素的影響，突出環(huán)境因素對(duì)行為影響的關(guān)鍵作用，維持已有的健康方式，引導(dǎo)人群形成健康的生活行為。

2.建立疾病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)指示系統(tǒng)。建立科學(xué)有效的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)指示系統(tǒng)，控制主要的行為危險(xiǎn)因素（如抽煙、酗酒、飲食問(wèn)題等）。隨機(jī)搜索居民有效證件編號(hào)抽取樣本，1978年開(kāi)始每年以問(wèn)卷、查體、檢驗(yàn)結(jié)合的辦法對(duì)15～64歲的人群監(jiān)測(cè)1次，建立國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，社區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果全部入庫(kù)，制定行為監(jiān)測(cè)記錄，以便評(píng)價(jià)人群健康水平。該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)現(xiàn)已成為芬蘭主要的衛(wèi)生信息來(lái)源。

3.成立慢性病防治專(zhuān)項(xiàng)小組，協(xié)調(diào)各項(xiàng)目有序運(yùn)行。為爭(zhēng)取各社區(qū)的有效支持，芬蘭政府成立各種項(xiàng)目工作小組（如健康教育、吸煙），社區(qū)代表也參與其中。項(xiàng)目小組確定目標(biāo)后，開(kāi)始培訓(xùn)工作人員并協(xié)調(diào)各項(xiàng)活動(dòng)，大部分具體工作由社區(qū)成員完成。項(xiàng)目開(kāi)始階段由顧問(wèn)委員會(huì)管理，并對(duì)項(xiàng)目工作小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)，后續(xù)工作由項(xiàng)目辦公室進(jìn)行集中管理，隨著項(xiàng)目的順利進(jìn)展，針對(duì)的疾病范圍也不斷的擴(kuò)展。芬蘭政府十分注重項(xiàng)目評(píng)價(jià)，針對(duì)個(gè)體差異有不同的評(píng)價(jià)層面，尤其在傳媒方式評(píng)價(jià)（電視教育、材料等）、干預(yù)效果評(píng)價(jià)（知識(shí)、行為危險(xiǎn)因素水平）方面表現(xiàn)尤為突出。

4.積極面向人群，倡導(dǎo)健康行為。根據(jù)不同的社區(qū)所面臨的不同的健康問(wèn)題采取相應(yīng)的干預(yù)措施。干預(yù)內(nèi)容包括信息、傳播渠道、技能指導(dǎo)、干預(yù)活動(dòng)等各種。干預(yù)活動(dòng)多種多樣，比如在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目方面倡導(dǎo)“人人享有健康運(yùn)動(dòng)”，推廣“健康效益”活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)活動(dòng)則推出“膽固醇項(xiàng)目”“草莓計(jì)劃”。在全國(guó)性控?zé)燀?xiàng)目中，政府制定和頒布了一系列控?zé)煵呗院头ㄒ?guī)，議會(huì)還提出了無(wú)煙城市的標(biāo)準(zhǔn)，1994年在北卡進(jìn)行試點(diǎn)，隨后擴(kuò)展到50～60個(gè)城市[4]。

5.遠(yuǎn)程信息化管理，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。芬蘭的遠(yuǎn)程會(huì)診通訊網(wǎng)覆蓋了90%以上的人口范圍，各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)廣泛使用ISDN系統(tǒng)，全國(guó)10%的救護(hù)車(chē)配有相應(yīng)的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。社區(qū)人群還享受10項(xiàng)預(yù)防保健服務(wù)，由專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生護(hù)士提供健康教育指導(dǎo)，醫(yī)生與有不良嗜好的人群進(jìn)行對(duì)話，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的有效參與。基層全科醫(yī)生碰到需要轉(zhuǎn)診上級(jí)的疑難病例，只需通過(guò)計(jì)算機(jī)便可把病例的相關(guān)檢查結(jié)果傳至上級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院接到信息就會(huì)按照病情需要在病人未到醫(yī)院前做好各方面接診準(zhǔn)備工作，這不僅大大縮短了病人搶救時(shí)間，增加了治愈率，同時(shí)有利于全科醫(yī)生診療水平的提高，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展。

（二）慢性病社區(qū)防治特點(diǎn)

芬蘭的慢性病社區(qū)防治顯著提高了芬蘭的慢性病防控能力，極大地改善了芬蘭的慢性病現(xiàn)狀。

1.制定科學(xué)有效的干預(yù)模式。設(shè)計(jì)干預(yù)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的方法確定干預(yù)目標(biāo)，依照框架選定目標(biāo)對(duì)象，進(jìn)行行為監(jiān)測(cè)；并用相應(yīng)的社會(huì)學(xué)、行為學(xué)的方法與理論，適時(shí)調(diào)整干預(yù)方式（例如發(fā)動(dòng)當(dāng)?shù)亟】禉C(jī)構(gòu)和各種社區(qū)組織共同參與）；與社區(qū)密切配合，注重環(huán)境的改變。諸多研究顯示社區(qū)對(duì)居民在許多方面產(chǎn)生不可忽視的影響。芬蘭北卡模式利用社區(qū)力量來(lái)影響人們飲食和生活習(xí)慣，以改善人群的膽固醇水平。采取科學(xué)的社區(qū)診斷、與社區(qū)機(jī)構(gòu)緊密合作、發(fā)動(dòng)社區(qū)居民積極參與等，是社區(qū)干預(yù)活動(dòng)取得成功的關(guān)鍵。

2.健全項(xiàng)目執(zhí)行體系。芬蘭一直以研究為導(dǎo)向，監(jiān)測(cè)為依據(jù)進(jìn)行基層衛(wèi)生問(wèn)題的評(píng)估和處理，確保各階段的社區(qū)工作目標(biāo)明確，具有嚴(yán)格的學(xué)術(shù)性，干預(yù)效果良好；同時(shí)培育了眾多優(yōu)秀的科研工作者，由上到下建立了一支實(shí)力雄厚的人才隊(duì)伍，不僅將示范工作向全國(guó)各地推廣，并保證了以社區(qū)為主體的健康管理活動(dòng)取得持久性的成功。

3.適當(dāng)開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)提高干預(yù)效率。芬蘭北卡地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差，衛(wèi)生資源不足，社區(qū)預(yù)防觀念較落后，在活動(dòng)開(kāi)始時(shí)舉步維艱，但執(zhí)行團(tuán)隊(duì)沒(méi)有動(dòng)搖、退縮，努力不懈地開(kāi)展各項(xiàng)工作。開(kāi)展廣播網(wǎng)絡(luò)等媒體形式的宣傳和推廣活動(dòng)，在電視媒介上舉辦專(zhuān)題性節(jié)目，組織醫(yī)生對(duì)具有不良嗜好的高危人群進(jìn)行指導(dǎo)交流；號(hào)召基本醫(yī)療服務(wù)人員系統(tǒng)性參與；與國(guó)家健康促進(jìn)政策密切互動(dòng)，開(kāi)展戒煙和降低膽固醇的競(jìng)賽等。

4.WHO有力支持。WHO在芬蘭北卡慢病防控中起到很大作用。北卡項(xiàng)目進(jìn)行中不僅與WHO慢性病干預(yù)項(xiàng)目合作，還參與其巡回世界的健康促進(jìn)培訓(xùn)。多年來(lái)WHO不斷推進(jìn)慢病防控戰(zhàn)略，實(shí)施戒煙、健康飲食等策略，配合北卡項(xiàng)目的計(jì)劃顯得非常必要，并實(shí)現(xiàn)雙方互利共贏。

自健康管理項(xiàng)目在芬蘭開(kāi)始實(shí)行后，不僅極大改變了人群的行為，健康危險(xiǎn)因素也得到了有效控制：膳食行為有效改善，男性吸煙率顯著下降，膽固醇水平有效提高，促進(jìn)血壓有效控制。北卡省25～64歲男性心血管病、冠心病、肺癌死亡率明顯下降，男女期望壽命顯著提高。健康管理項(xiàng)目自1997年推廣至今，芬蘭國(guó)內(nèi)的各大慢性病防控指標(biāo)均出現(xiàn)了顯著改變，效果顯著[5]。

二、我國(guó)慢性病社區(qū)防治特點(diǎn)

我國(guó)的慢性病社區(qū)防治工作開(kāi)展總體比較晚。上世紀(jì)70年代，首鋼率先對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行高血壓病防治；緊接是北京東城區(qū)于1989－1994年開(kāi)展慢性病社區(qū)干預(yù)；天津于1984年起進(jìn)行四大主要慢性病社區(qū)防治，并于1990年在國(guó)內(nèi)率先啟動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的主要慢性病預(yù)防與控制項(xiàng)目[6－7]。1996年我國(guó)啟動(dòng)世界銀行疾病預(yù)防健康促進(jìn)“衛(wèi)Ⅶ項(xiàng)目”，以危險(xiǎn)因素和人文環(huán)境因素為主要干預(yù)內(nèi)容，慢性病方面則以控制吸煙、高血壓、合理營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)為主。同年，原衛(wèi)生部出臺(tái)了《中國(guó)非傳染性疾病控制規(guī)劃》，提出要建立以社區(qū)為基礎(chǔ)、多因素干預(yù)、防治結(jié)合的慢性病綜合防治體系，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)啟了慢性病的社區(qū)綜臺(tái)防治。

（一）慢性病的自我管理與契約式管理

傅東波于上世紀(jì)90年代末開(kāi)始在上海等各地進(jìn)行高血壓自我管理的探索，自我管理即由專(zhuān)業(yè)的全科醫(yī)生授課指導(dǎo)，其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員支持與配合，對(duì)分組后的社區(qū)慢性病患者進(jìn)行健康行為指導(dǎo)、疾病防治培訓(xùn)和心理指導(dǎo)，加強(qiáng)慢性病人的疾病管理知識(shí)，提升管理疾病的能力，改善生活質(zhì)量[8－9]。

近年來(lái)，我國(guó)一些社區(qū)實(shí)行契約式管理[11－12]，以合同的形式建立雙方合作式管理的模式，社區(qū)全科醫(yī)師向患者詳細(xì)介紹雙方的權(quán)利與義務(wù)，闡明其必要性，約束患者的行為，改變生活方式，定期對(duì)其執(zhí)行情況進(jìn)行隨訪追蹤，適當(dāng)?shù)乜隙ɑ颊咚〉玫倪M(jìn)步，批評(píng)不遵守醫(yī)囑行為，提高其控制率。

（二）慢性病的危險(xiǎn)因素干預(yù)與防控機(jī)制

我國(guó)于2005開(kāi)始在20個(gè)地區(qū)的1 800多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)，為我國(guó)由點(diǎn)及面推廣高血壓防治、開(kāi)展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理做了有益探索。2006－2009年，范圍逐漸擴(kuò)展到全國(guó)31個(gè)省的50個(gè)社區(qū)，覆蓋約125萬(wàn)人口，以“維持健康體重”和“控制高血壓”為主題，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為運(yùn)轉(zhuǎn)平臺(tái)，采用健康管理和疾病管理相結(jié)合的策略，對(duì)高危人群和患者實(shí)施干預(yù)[10]。

我國(guó)慢性病防控體系與其他國(guó)家在機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能上基本相同。在衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織協(xié)調(diào)下，由疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院與專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)共同形成慢性病綜合防控網(wǎng)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)自上而下統(tǒng)一指導(dǎo)全國(guó)慢性病防控工作的開(kāi)展；疾控機(jī)構(gòu)對(duì)防控工作進(jìn)行考核評(píng)估，其他相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)展具體工作。[13]

（三）我國(guó)慢性病防控存在的問(wèn)題

我國(guó)慢性病防控已取得一定成績(jī)，但各類(lèi)慢性病防控模式還沒(méi)有得到較系統(tǒng)的整合。（1）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，國(guó)家投入低，人員整體質(zhì)量不高，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平參差不齊，服務(wù)內(nèi)容和形式較單一，仍以常見(jiàn)病初步診治療為主，“預(yù)防為主”的功能仍未得到體現(xiàn)[14]；（2）信息系統(tǒng)不健全，缺乏統(tǒng)一的慢性病防治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)較薄弱，未能對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析與利用；（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足，缺乏針對(duì)慢性病患者的特色健康教育，健康教育和促進(jìn)在社區(qū)還未深入開(kāi)展[15]；（4）慢性病防控仍局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，對(duì)其他資源利用力度較小，國(guó)外可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)也少，有效的政策法規(guī)和評(píng)估體系、政府經(jīng)費(fèi)支持都相對(duì)缺乏，技術(shù)力量薄弱，成為當(dāng)前影響慢性病防治順利開(kāi)展的薄弱環(huán)節(jié)[16]。

三、芬蘭慢性病防控經(jīng)驗(yàn)的啟示與思考

芬蘭健康管理模式的成功之路并非一帆風(fēng)順。作為先行試點(diǎn)的北卡省是一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件落后地區(qū)，衛(wèi)生資源短缺，存在各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。許多方面都固步自封，抵制變化。芬蘭健康管理模式最終取得成功，以下幾個(gè)因素起到了關(guān)鍵作用。

（一）重視法律與相應(yīng)的制度開(kāi)發(fā)

芬蘭政府在進(jìn)行控?zé)熞?guī)劃過(guò)程中制定、頒布的一系列的控?zé)煼ㄒ?guī)政策，對(duì)控?zé)熁顒?dòng)提供了有力的行為依據(jù)。目前我國(guó)尚未出臺(tái)國(guó)家層面的公共場(chǎng)所禁煙法律，已有的一些控?zé)煑l例也由于民眾意識(shí)薄弱、監(jiān)管不到位沒(méi)能得到預(yù)期的結(jié)果[17]。芬蘭健康管理項(xiàng)目的成功充分體現(xiàn)了相關(guān)法律與政策開(kāi)發(fā)的重要性。經(jīng)過(guò)政策的考量和現(xiàn)實(shí)情況的評(píng)估，我國(guó)可以從征收煙草稅、提高煙草零售價(jià)入手，禁止煙草廣告和促銷(xiāo)等，規(guī)范煙草銷(xiāo)售點(diǎn)；實(shí)施“將健康納入所有政策”的活動(dòng)，將健康促進(jìn)與國(guó)家相關(guān)政策緊密聯(lián)系，開(kāi)發(fā)利用各項(xiàng)衛(wèi)生資源，密切部門(mén)間合作，促進(jìn)健康干預(yù)。

（二）優(yōu)化衛(wèi)生人力資源體系，采取多樣化干預(yù)方式

北卡項(xiàng)目發(fā)動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)人員參與，由專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生護(hù)士采取必要的健康教育措施，讓醫(yī)生引導(dǎo)具有不良健康習(xí)慣的人，將干預(yù)手段與健康促進(jìn)政策相結(jié)合，針對(duì)不同的健康問(wèn)題，開(kāi)展多樣化的干預(yù)活動(dòng)，例如開(kāi)展“膽固醇項(xiàng)目”“草莓計(jì)劃”等營(yíng)養(yǎng)干預(yù)活動(dòng)，開(kāi)展控?zé)熁顒?dòng)，解決人群不同的健康問(wèn)題；同時(shí)還充分發(fā)揮媒體作用，加大宣傳效果和影響力[18]。動(dòng)員群眾力量和調(diào)動(dòng)各方支持是我國(guó)的一大優(yōu)勢(shì)。結(jié)合我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員配置，加大培訓(xùn)力度，提高社區(qū)衛(wèi)生工作人員服務(wù)意識(shí)和工作能力，適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生工作的需要；要定期選派高素質(zhì)的社區(qū)人才到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制；要利用現(xiàn)有的衛(wèi)生政策環(huán)境，開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)，完善信息溝通，在健全人力資源體系的基礎(chǔ)上，采取多樣化與健康教育相結(jié)合的綜合干預(yù)方式促進(jìn)慢性病防治工作有效開(kāi)展。

（三）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)注重防治結(jié)合

北卡項(xiàng)目重視危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與管理，有針對(duì)地采取防控措施，提高慢性病人群的生命質(zhì)量。我國(guó)人口眾多但衛(wèi)生資源有限，技術(shù)力量薄弱，慢性病監(jiān)測(cè)與管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于經(jīng)濟(jì)、文化等差異，大多數(shù)地區(qū)仍存在只治不防、重治輕防傾向，地區(qū)間防治工作差距很大[19]。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合分析當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)文化水平、衛(wèi)生水平以及居民對(duì)疾病防控的現(xiàn)實(shí)訴求，因地制宜的制定衛(wèi)生規(guī)劃，突出防、治、保、康、教為一體的全科醫(yī)療服務(wù)模式，重點(diǎn)篩查亞健康人群，做好“三早”工作，將慢性病防控和三級(jí)預(yù)防有效地結(jié)合起來(lái)。

（四）完善行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

芬蘭的行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是以抽煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)不足和膳食問(wèn)題等為主要監(jiān)測(cè)來(lái)源，作為信息主體引導(dǎo)芬蘭衛(wèi)生資源優(yōu)化配置并實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展。我國(guó)盡管已開(kāi)展慢性病流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，但財(cái)力、物力、人力支持較欠缺，即使收集到數(shù)據(jù)也未能充分利用，慢性病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍有待完善[20]。借鑒芬蘭經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)致力行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立，完善流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和各項(xiàng)數(shù)據(jù)收集機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)質(zhì)量管理，根據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)信息，完善防控策略。

（五）促進(jìn)研究成果轉(zhuǎn)化為慢性病防控實(shí)踐

芬蘭的健康防控項(xiàng)目取得成效后，被當(dāng)作成功的地區(qū)性項(xiàng)目引用到芬蘭的所有心臟健康項(xiàng)目中，不僅獲得WHO的高度肯定，還因此被作為慢性病防控的典型案例向全球推廣。“先試點(diǎn)后推廣”一直是我國(guó)的慢病防控模式的主線，雖然目前已廣泛建立各大示范區(qū)，但大多數(shù)綜合干預(yù)都是試點(diǎn)地區(qū)項(xiàng)目開(kāi)展期間有效果，而在推廣地區(qū)沒(méi)有效果，項(xiàng)目缺乏持續(xù)性[21]。借鑒芬蘭經(jīng)驗(yàn)，只有科學(xué)制定研究計(jì)劃，保證階段目標(biāo)明確，才能實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果顯著、持續(xù)，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)間支持協(xié)作，促進(jìn)有效的干預(yù)措施在全國(guó)推廣。

[1]WHO.Preventing chronic diseases：a vital investment[M].Geneva：WHO，2005.

[2]郭岸英，王紅妹.慢性病保健模型在社區(qū)常見(jiàn)慢性病疾病管理中的應(yīng)用研究[D].浙江：浙江大學(xué)，2011.

[3]金彩紅.芬蘭健康管理模式的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2007，10（6）：312－313.

[4]李 想.芬蘭健康管理模式的啟示[J].現(xiàn)代職業(yè)安全，2008，9（85）：50－51.

[5]Puska V E，Laatikainen T.The North Karelia Project：From north Karelia to national action[M].Helsinki：Helsinki University Printing House，2011.

[6]嚴(yán)迪英，任學(xué)峰，張 毅，等.北京市東城區(qū)慢性非傳染病社區(qū)干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，1996，4（6）：266－269.

[7]于世北，張燕杰，梁曉琴，等.天津市慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2000，8（3）：103－105.

[8]傅東波，沈貽諤，傅 華，等.高血壓自我管理方法（高血壓俱樂(lè)部）初探[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，12（12）：555－557.

[9]葉 文，于普林，劉雪榮，等.社區(qū)高血壓患者自我管理項(xiàng)目定 性 評(píng) 價(jià)[J].中 華 全 科 醫(yī) 師 雜 志，2004，3（3）：178－179.

[10]尹香君，施小明，司 向，等.中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)慢性非傳染性疾病預(yù)防控制能力評(píng)估[J].中華流行病學(xué)雜志，2010，31（10）：1125－1129.

[11]趙 芳，鄭建中，陳博文，等.成都市玉林社區(qū)高血壓患者契約式管理效果分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24（10）：897.

[12]童思未.社區(qū)契約式管理對(duì)高血壓患者控制血壓的效果[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2006，15（6）：269.

[13]中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范[EB／OL].（2013－08－10）[2014－05－18].http：／／www.moh.gov.cn／cmsresources／mohjbyfkzj／cmsrsdocument／doc11685.pdf.

[14]高翠蘭，劉 洋.社區(qū)慢性病防治工作的初步探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（3）：149－150.

[15]張 洲.社區(qū)居民慢性病防治對(duì)策研究[J].衛(wèi)生與健康，2012，11（10）：88－90.

[16]葉小梅.社區(qū)慢性病防治工作現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，4（6）：2509.

[17]姚公元，黃小平，蘇建軍，等.深圳社區(qū)慢性病防治隊(duì)伍現(xiàn)狀及建設(shè)對(duì)策的探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（23）：1993－1994.

[18]金彩紅.芬蘭健康管理模式的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2007，10（6）：312－313.

[19]王新民.慢性病的防治與管理[J].健康教育，2012，11（3）：81－82.

[22]劉 瑩.高血壓病與社區(qū)健康教育綜述[J].臨床實(shí)踐，2011，25（9）：64－66.

[21]張 玲.社區(qū)高血壓糖尿病健康管理工作的體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（4）：346.