曾嘉霖，陳 旻

(福建醫(yī)科大學1.附屬協(xié)和醫(yī)院教學辦，福建福州350001；2.人文學院，福建福州350108)

隨著中國醫(yī)學教育的國際交流增多，已有越來越多的國際學生選擇到中國接受醫(yī)學教育。醫(yī)學教育不只是醫(yī)學科學知識的教育與實踐，醫(yī)學人文知識作為其有機組成部分是不可或缺的。醫(yī)學生掌握醫(yī)學倫理學的基本理論，提高對臨床倫理分析技能，培養(yǎng)正確臨床決策的能力，在醫(yī)學教育中具有重要作用。醫(yī)學院校在教學中開設醫(yī)學倫理學課程已是普遍的做法，對來華留學生亦不例外，醫(yī)學倫理課程教學的目的是讓學生理解基本的倫理學原則和知識理論，培養(yǎng)學生的醫(yī)學道德規(guī)范，訓練學生對臨床決策進行倫理分析的技能，增加對臨床實踐中不確定性的認識，并能在醫(yī)學實踐中尊重自己及他人的價值[1-3]。

一、來華留學生存在對醫(yī)德倫理規(guī)范理解與認知差異問題

多數(shù)醫(yī)學高校的來華留學生主要來自印度、印尼、尼泊爾、巴基斯坦、馬來西亞、斐濟等國，少數(shù)來自歐美。由于各國留學生的教育背景、民俗文化、宗教信仰及個人成長過程中的行為習慣、準則不同，來自不同國家的學生對醫(yī)學道德規(guī)范的內(nèi)容、醫(yī)學倫理的理論基礎、基本原則存在不同的理解與認識。因此對醫(yī)學實踐中出現(xiàn)的諸多倫理問題進行倫理分析、尋求價值判斷時，留學生不同文化、傳統(tǒng)與道德觀的差異對同一情境下的相同醫(yī)學行為可能出現(xiàn)不同的倫理價值判斷。例如在醫(yī)療自主權教學中有個案例討論，某中國女性患者以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊為主訴就診，當醫(yī)生檢查后擬診乳腺癌，準備告知患者病情，由其自己做出決定是否手術時，患者卻拒絕聽取，要求醫(yī)生將病情直接告知她的丈夫并由其丈夫作決定。對此案例，海外學生在進行倫理辨析時出現(xiàn)明顯分歧，多數(shù)海外學生支持醫(yī)生向病人報告實情并由病人自己做出決定，認為不該向病人隱瞞病情而由她的丈夫代理決定是否手術；而來自印尼、馬來西亞等國的華裔學生及中國學生則根據(jù)中華文化傳統(tǒng)，認為應尊重病人，不必告知病人病情，完全由丈夫代理決定才是對的做法。雙方學生各執(zhí)己見,誰也無法說服誰。該案例矛盾的根源在于主張個人權利與自主原則的學生，他們的文化傳統(tǒng)建立在個人主義原則基礎之上，強調個人自由，而以儒家文化為主的中國傳統(tǒng)強調家庭和諧及共同責任。在人工流產(chǎn)的倫理辨析中，海外學生與中國本土學生也出現(xiàn)明顯的意見分歧?；谥袊鴤鹘y(tǒng)文化的“出生入死”理念，并不支持胚胎是人的觀點，同時計劃生育又是一項基本國策，中國醫(yī)學生很少關注人工流產(chǎn)在倫理上的正當或不正當性，取而代之的是關注超生可能的違法問題。而部分海外生則會在本國傳統(tǒng)宗教倫理觀影響下，反對婦女實施墮胎術；還有部分學生則偏重于關注胚胎道德地位、婦女自主權利、健康權以及對自己身體控制權等問題。對醫(yī)學實踐中的同一醫(yī)療行為，不同文化背景下有時難以以簡單的對錯來完成對其倫理價值的判斷。

二、醫(yī)學倫理學教育的世界主義視角

面對上述現(xiàn)象，在對海外班國際學生進行醫(yī)學倫理學教育時，需與我國本土學生教育有所不同，要重視醫(yī)學倫理學的世界主義屬性，即強調國際倫理共識的同時，充分尊重文化的多樣性和多元化。

(一)醫(yī)學倫理學存在世界主義屬性

世界主義(Cosmopolitan)英文由希臘文cosmos(世界)和polis(人民)一同構成，被哲學家描述為跨越國界的、對人類的博愛。Appiah在《世界主義：陌生人世界的倫理》一書中指出：世界人民是不同的，當普世的共識與地方特色碰撞時，很多不同之處是值得人們相互學習的[4]135-138。世界主義屬性承認共同價值的存在，并尊重地方特色的不同。在古典倫理思想史上，不少倫理學家支持在普遍的人性基礎下，普遍有效的道德是可以客觀存在的觀點。雖然對普遍有效的道德至今未有定論，但縱觀生命倫理學的興起和發(fā)展，生命倫理關注的核心問題和價值主旨始終是維護人的權利和尊嚴[5]。此核心問題與價值越來越具體地體現(xiàn)在國際公約上。如國際公約《赫爾辛基宣言》莊嚴規(guī)定:當受試者的利益與科學利益發(fā)生矛盾時,應以人的利益居先。聯(lián)合國教科文組織通過的《世界人類基因組與人權宣言》也明確指出: 人類基因組研究應充分尊重人的尊嚴、自由與人權,并禁止基于遺傳特征的一切形式的歧視。國際公約的出現(xiàn)，顯示出國際社會已然形成了一致的倫理共識。在維護人的權利和尊嚴的國際共識基礎上，醫(yī)學倫理學原則主義學派將其具體表達為四大基本原則：自主、無傷、有利和公正原則。四大基本原則在中西方廣泛流行，并應用于醫(yī)學實踐，解決具體問題。

但由于道德觀除了植根人性,還受傳統(tǒng)、宗教、科學、文化、法律等多種因素的影響，任何道德觀的具體內(nèi)容都只能從道德主體的思想傳統(tǒng)和生活境遇中得到[6]。所以,不同的民族、不同的群體在道德觀上會有很大的差異。同時，行為的正當判斷還受政治、經(jīng)濟、歷史、哲學等廣義文化的影響。這些差異與多元化，使不同文化中的人們持有不同的倫理準則，進而對同一問題的關注側重點、提出問題的方式和解決思路有所不同，從而對行為的倫理價值判斷也可能不一致[6]。最終，不同國家對醫(yī)學道德規(guī)范的內(nèi)容、醫(yī)學倫理的理論基礎、基本原則有不同的認識，使國家、地區(qū)間的倫理問題呈現(xiàn)定域的特征[7]。

(二)尊重文化的多樣性和多元化

不同文化背景下倫理問題所呈現(xiàn)的定域特征產(chǎn)生了在醫(yī)療實踐中倫理價值的多元化，其決定了對同一醫(yī)學事件倫理觀點的多樣性。多元的倫理價值觀也使得面對生命倫理學中的許多行為進行倫理辨析時很難做出簡單的對錯判斷,應該更好地尊重、寬容不同的倫理觀點[4]4-7。聯(lián)合國教科文組織通過的《世界生命倫理與人權宣言》也強調要“尊重文化的多樣性和多元化”。當今社會，國際交流頻繁，文化日趨多元，醫(yī)學院校不同文化背景的留學醫(yī)學生增多；醫(yī)學生畢業(yè)后就業(yè)，也可能面對不同文化的患者。對同一情境下的相同行為做出倫理判斷時，需強調堅持基本的國際倫理共識，同時充分尊重文化的多樣性和多元化，寬容不同倫理判斷的有效性。在對來華留學生醫(yī)學倫理教育上，也應體現(xiàn)這一理念。

三、雙軸教學模式有利于體現(xiàn)醫(yī)學倫理教育的世界主義屬性

依據(jù)來華留學生自身的特點，以及醫(yī)學倫理學的世界主義特征，在對來華留學生進行醫(yī)學倫理學教育過程中，應強化對國際共識倫理觀的認同與宣教，同時充分尊重來華留學生的文化多樣性和多元化。筆者總結近年來海外班醫(yī)學倫理教育的經(jīng)驗，在教學實踐中應用課堂講授LBL(Lecture-based Learning)和基于案例教學CBL(Case-based Learning)的討論會的雙軸教學模式，有利于在世界主義視角下詮釋醫(yī)學倫理教育，更好地培養(yǎng)未來醫(yī)務工作者優(yōu)秀的職業(yè)倫理素養(yǎng)，同時提高臨床決策時進行“因地制宜”的倫理分析技能。

(一)LBL方式提供倫理理論共識

雙軸教學模式中的教師課堂講授LBL方式是傳統(tǒng)的教學方法。在醫(yī)學倫理學教學中，教師全面、準確地領會醫(yī)學倫理學的國際共識及其深邃內(nèi)涵，借助系統(tǒng)講授和分析，能夠較好地將醫(yī)學倫理學的國際共識以通俗的方式直接傳遞給學生。通過教師的講授能使抽象、深奧的倫理知識變得淺顯而形象，有易于學生接受；同時，課堂講授以知識定論的形式將醫(yī)學倫理學的國際共識直接向學生宣教，學生在掌握知識過程中，可在一定程度上避免了不必要的曲折和困難。利用有限的學時數(shù)，可以較為簡捷和高效地完成對學生醫(yī)學倫理共識的傳授，并有利于學生領會和掌握蘊含在醫(yī)學倫理知識體系中的基本觀點、思維方法，全面提高學生的基本醫(yī)德素養(yǎng)和倫理辨析能力。

(二)基于CBL討論會實現(xiàn)“因地制宜”的倫理辨析

雙軸教學模式中基于案例教學的討論會方式，為學生提供了在醫(yī)療行為倫理價值辨析的機會，體現(xiàn)了尊重文化多樣性和多元化的可能性。討論會通過組織學生對醫(yī)療實踐的特定情境或一個具體的醫(yī)學倫理學案例的討論，鼓勵學生積極參與探討，對涉及的倫理問題進行識別、解剖和辨析，尋求該問題的解決途徑或辦法。討論會提供學生依據(jù)本國傳統(tǒng)、文化、宗教等的實際情況，主動探尋解決問題途徑的機會，使學生由被動地接受知識轉變?yōu)閷χR的積極求索，提高教學效率[8]，并能夠在探討中互相學習，學會包容與兼顧。例如在醫(yī)療自主權教學中，同一個海外班級的不同學生，歐美文化傾向強調個人自主,相對中華文化而言則更主張家庭共同責任。通過討論會可以使同學相互理解不同觀點的文化背景根源，并在理解的基礎上，引導追求個人自主的學生兼顧家庭利益與社會公益，啟發(fā)注重家庭共同責任的學生更好地在醫(yī)療實踐中讓病人表達自主意識，使病人能夠更多地參與醫(yī)患互動。

(三)世界主義視角下雙軸模式在醫(yī)學倫理教育中應用的優(yōu)點

結合課堂講授和基于案例討論會的雙軸教學模式，讓學生在課堂理論學習中，構建專業(yè)基礎知識，領會醫(yī)學倫理學的國際共識及其內(nèi)涵后，面對具體醫(yī)學倫理學案例，從各自不同的傳統(tǒng)、宗教、文化、法律背景出發(fā)，積極查找與問題相關的資訊，通過認識和分析案例事實，分析沖突發(fā)生的觀念基礎，參與行動過程評析與后果評價，探討何種條件下能否建立公認之價值框架等問題，形成自己的看法，進而在互相交流時表達自己的觀點，充分交流討論。雙軸教學模式不僅能使學生有效地掌握理論知識，而且可以鍛煉學生多方面的能力。該教育模式不是鼓勵學生去追求問題最終統(tǒng)一的答案，因為討論后的結果可能由于問題過于復雜、不同文化觀念基礎下未能建立統(tǒng)一價值框架等綜合因素，所致討論結論莫衷一是。討論會不鼓勵學生拘泥于所要辨析的案例本身，而是注重對案例所涉及的倫理理論及其深層文化背景進行分析，若討論未能達成共識，這也恰恰是醫(yī)學倫理觀在醫(yī)療實踐中多樣性和多元化的體現(xiàn)。雙軸教學模式的目的是要使學生掌握基本國際倫理共識，同時充分尊重文化的多樣性和多元化，寬容不同倫理判斷的有效性。

總之，對來華留學生醫(yī)學倫理學知識的教學離不開教師的課堂講授，它為案例討論會提供理論的基礎，是案例討論有效進行的前提。案例討論會使學生潛移默化地把教師講授的知識內(nèi)化為基于自身文化大背景下的領悟，從而真正學會“因地制宜”地應用醫(yī)學倫理知識在醫(yī)療實踐中的具體應用。通過教師課堂講授和基于案例教學討論會的雙軸教學模式，有利于在世界主義視角下充分發(fā)揮醫(yī)學倫理學對醫(yī)療實踐的指導價值。

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