王雄彪 柯舜 吳文華 肖緒鵬 柯松

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。但因合并肝硬化的LC因并發(fā)癥較多，曾一度被列為腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。然而隨著對(duì)圍手術(shù)期處理的不斷認(rèn)識(shí)、術(shù)者技術(shù)提高及器械完善，腹腔鏡治療晚期血吸蟲(chóng)肝硬化合并膽囊結(jié)石不斷取得新進(jìn)展，我們選擇了40例晚期血吸蟲(chóng)肝硬化并膽囊結(jié)石的腔鏡手術(shù)，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

分析2008年5月至2013年8月為40例晚期血吸蟲(chóng)肝硬化合并膽囊結(jié)石病人行LC資料，其中男性22例，女性18例，年齡30～70歲，平均50歲。根據(jù)Child-Pugh分組的肝功能評(píng)估方法，Child A級(jí)病人25例，B級(jí)15例，合并膽囊病史最長(zhǎng)為20年，最短為5年，均有間斷性腹痛癥狀，結(jié)合彩超提示，慢性膽囊炎36例，急性膽囊炎4例。血吸蟲(chóng)肝硬化并膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：有疫水感染史，大便檢測(cè)蟲(chóng)卵以及皮試試驗(yàn)(+)，綜合術(shù)前彩超、CT及MRI提示血吸蟲(chóng)肝纖維化、膽囊結(jié)石、脾大，且嚴(yán)格評(píng)估肝硬化程度并分級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

所有病例均擇期手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，維持在10～14 mmHg，臍下1 cm穿刺10 mm Trocar，導(dǎo)入腔鏡后觀察腹部情況，根據(jù)肝、膽及肝門區(qū)視野暴露情況選擇腹壁其他戳孔。以頭高腳低左斜30°體位為基礎(chǔ)適當(dāng)調(diào)整。解剖Calot三角，小心游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管及曲張血管。順逆結(jié)合切除膽囊、創(chuàng)面止血。所有病例均置腹腔引流管。

結(jié) 果

40例病人中有38例由腹腔鏡完成，其中2例因膽囊體及頸部曲張血管致密粘連而行膽囊造瘺術(shù)。余2例因曲張血管出血行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。38例病人術(shù)中出血量均少于50 ml，手術(shù)時(shí)間平均(40±10) min，住院天數(shù)為(4±1) d，術(shù)后引流管流量均少于40 ml，所有病人康復(fù)均無(wú)膽漏、膈下感染及傷口感染發(fā)生，其中3例因術(shù)后出現(xiàn)腹水經(jīng)治療后痊愈。

討 論

肝硬化病人膽囊結(jié)石的發(fā)生率較單純膽囊結(jié)石病人高，前者為29.4%，后者為12.8%[1]，可能與膽囊排空障礙、膽囊靜脈回流障礙及脾功能亢進(jìn)引起的繼發(fā)性溶血等有關(guān)。而晚期血吸蟲(chóng)肝硬化病理發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，膽囊結(jié)石發(fā)生率更高，且癥狀較重，本組40例病人結(jié)石直徑均大于3 cm，多發(fā)性。過(guò)去一度認(rèn)為合并肝硬化的LC被列為相對(duì)禁忌證，隨著Dery等[2]比較了29例LC和23例開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的代償性肝硬化病人，認(rèn)為對(duì)于Child A級(jí)和B級(jí)肝硬化病人，LC是安全的，而血吸蟲(chóng)肝損傷程度完全不同于酒精及其他病毒性肝炎所引起的損傷，其肝細(xì)胞功能良好[3],本組40例晚期血吸蟲(chóng)肝硬化病人肝功能評(píng)估為Child A級(jí)和B級(jí)，且做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，B級(jí)均轉(zhuǎn)化為A級(jí)，除2例因術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余行LC均獲成功。

一、圍手術(shù)期處理

為降低合并肝硬化膽囊結(jié)石的LC風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前積極護(hù)肝和糾正凝血障礙，待肝功能、凝血機(jī)制改善和控制腹水再擇期手術(shù)[4]，做到合理的肝功能評(píng)估。Child-Pugh分組是較常用的肝功能評(píng)估方法。本研究有15例晚期血吸蟲(chóng)肝硬化病人分級(jí)為Child B級(jí)，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期抗炎、保肝、利腹水、糾正貧血等治療，肝功能轉(zhuǎn)成A級(jí)后再考慮腹腔鏡手術(shù)治療，除2例術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余行LC術(shù)均成功，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因血吸蟲(chóng)肝硬化肝損傷較其他肝硬化輕，肝功能易達(dá)到A級(jí)，且經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備，LC術(shù)是安全可行的。為了防止術(shù)中并發(fā)癥而增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹機(jī)會(huì)，術(shù)前作CT或MRI，了解肝、脾腫大程度，手術(shù)視野范圍，關(guān)鍵掌握靜脈曲張程度及側(cè)支循環(huán)，了解血管及膽管行走途徑，如膽囊三角血管曲張明顯或顯示不清的宜中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免發(fā)生術(shù)中危險(xiǎn)因素。本研究40例病人術(shù)前均作影像學(xué)評(píng)估，其中發(fā)現(xiàn)4例因合并急性膽囊炎術(shù)前進(jìn)行抗生素治療，好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。除2例因靜脈團(tuán)灼傷出血外均完成LC，且術(shù)后康復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因晚期血吸蟲(chóng)肝硬化病人病程長(zhǎng)，且每年需定期護(hù)肝，對(duì)癥治療、療效不確切，從而對(duì)疾病有恐懼感，如果再并發(fā)膽囊結(jié)石需手術(shù)，有些病人即使疼痛也可能忍受，從而使疾病加重，因而我們術(shù)前需作好心理疏導(dǎo)及良好的溝通且說(shuō)明微創(chuàng)的優(yōu)越性。本研究40例病人術(shù)前均作心理輔導(dǎo)，且順利接受手術(shù)。

二、手術(shù)技巧及防范

因血吸蟲(chóng)肝硬化表面有大小不等肉芽結(jié)節(jié)且伴有肝葉不同程度的萎縮，代償性增大致肝臟移位，膽囊及肝門隨之移位，有部分大結(jié)節(jié)屏蔽膽囊。常規(guī)腹部戳孔難以暴露手術(shù)區(qū)域，本組40例病人均根據(jù)肝臟、膽囊及腹壁曲張血管位置選擇相應(yīng)戳孔，更好地顯露術(shù)中視野。臍下穿刺孔應(yīng)防范臍靜脈曲張，穿刺時(shí)注意避開(kāi)，防止皮下血腫，最好是開(kāi)放式建立氣腹，即使損傷也可直視下止血，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

晚期血吸蟲(chóng)肝硬化以巨脾及靜脈曲張為特征，從而增加LC手術(shù)難度。我們通過(guò)40例晚期血吸蟲(chóng)肝硬化病人LC手術(shù)體會(huì)：導(dǎo)入腹腔鏡后，選擇最佳的手術(shù)操作視野，認(rèn)真觀察肝門及膽囊三角靜脈曲張情況，如果發(fā)現(xiàn)曲張靜脈成團(tuán)或怒張靜脈，盡量繞開(kāi)，無(wú)法避開(kāi)先處理較小的側(cè)支曲張血管，用小鈦夾夾閉，妥善止血，再用大生物鈦夾夾閉近端靜脈團(tuán)及怒張靜脈，遠(yuǎn)端近膽囊處合理用電刀止血，動(dòng)作要輕巧，避免牽拉。術(shù)中一旦出血，要冷靜處理，因出血往往干擾視野，切忌盲目鉗夾止血和電凝，易誤傷膽管及肝臟，且由于膽囊及膽管附近曲張靜脈，盲目止血可能引發(fā)大出血[5]，吸盡積血，因曲張靜脈管壁薄，采用壓迫止血的方法，如無(wú)效，可縫扎止血或噴生物膠及吸收止血紗條填塞。因長(zhǎng)時(shí)間的氣腹和出血會(huì)造成肝功能損害。此種情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[6-17]，本研究有2例及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，同時(shí)縫扎止血或噴生物膠及吸收止血紗條填塞，所有病例均康復(fù)出院。因血吸蟲(chóng)肝表面有多個(gè)大結(jié)節(jié)。膽囊深陷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，增大手術(shù)難度，切除膽囊時(shí)從膽囊體兩側(cè)找間隙，小心剝離，如視野難暴露，寧可損傷膽囊，避免傷肝，如果膽囊三角因結(jié)節(jié)遮蓋或有曲張靜脈致密包繞，無(wú)法剝離時(shí)，宜作膽囊造瘺術(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生。本研究有2例行此術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)良好。

血吸蟲(chóng)肝硬化病人凝血機(jī)能差，反復(fù)感染致抵抗力下降，且肝表面有多個(gè)大結(jié)節(jié)，術(shù)后易發(fā)生再出血、感染及迷走膽管漏，因此，此類病人均置腹腔引流管，可觀察腹部動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)作出處理，減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然，血吸蟲(chóng)肝硬化合并膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)，只要術(shù)者作好術(shù)前評(píng)估，術(shù)中小心操作，合理選擇處理方法，且LC是具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡行膽囊切除是安全、有效的治療方式。尤其在血吸蟲(chóng)疫區(qū)值得推廣。

1 Morino M,Cavuoti G,Miglietta C,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis:contraindi cation or privileged indication？J surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10:360-363.

2 Dery L,Galambos Z,Kupcsulikp,et al.Cirrhosis and cholelithia-sis,Laparoscopi Corope cholecystectomy?Orv Hetil,2008,149:2129-2134.

3 楊鎮(zhèn).門靜脈高壓癥的最新外科治療.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005.447.

4 馮賢松,谷化劍.合并肝硬化門靜脈高壓癥膽系手術(shù)注意事項(xiàng).腹部外科,2011,24:334.

5 熊良昆,毛曉雯,李昌盛,等.門靜脈高壓癥病人合并膽囊結(jié)石的處理體會(huì).腹部外科,2013,26:27-28.

6 辛建,陶凱雄,復(fù)澤鋒,等.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的臨床分析.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,39:532-535.

7 陳建勛.膽囊結(jié)石合并肝硬化病人行腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)效果對(duì)比研究.臨床合理用藥雜志,2012,5:26-27.

8 張杰鋒,劉家雋,李偉道,等.54例膽囊結(jié)石合并肝硬化的膽囊切除術(shù).重慶醫(yī)學(xué),2007,13:1312-1313.

9 欒炯地,羅興,楊峰.用腹腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝硬化的療效對(duì)比.求醫(yī)問(wèn)藥(下半月),2013,3:109.

10饒春暉.膽囊結(jié)石合并肝硬化病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2012,(5):551-552.

11黃煒,許海林,鄒偉榮,等.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝硬化36例臨床分析.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,6:102-103.

12Hamad MA,Thabet M,Badawy A,et al.Laparoscopic versusopen Cholecystectomy in patients with liver cirrhosis:aprospective randomizedstudy.JLaparoendoscopicAdv Surg TechA,2010,20:405-409．

13Leandros E,Albanopoulos K,Tsigris C,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease.ANZJ Surg,2008,78:363-365．

14Curro G,Baccarani U,Adani G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with mildcirrh-osisandsymptomatic cholelithiasis.Transplant Proc,2007,39:1471-1473

15馬宏杰.肝硬化病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)21例臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,4:85-86.

16鄭建強(qiáng),談平原,楊鵬鳴.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石72例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,4:377-378.

17湯利民,嚴(yán)立俊,張棉成,張赟,王益強(qiáng).合并肝硬化病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,4:355-356.