張必翔

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要致死性并發(fā)癥。過(guò)去的三十年里，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家食管胃底曲張靜脈破裂大出血的診治效果已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，死亡率明顯下降。而我國(guó)除少數(shù)大的醫(yī)療中心外，整體治療水平卻不盡如人意，究其原因，觀念陳舊、治療方法選擇不合理、治療技術(shù)不規(guī)范等均是值得高度重視的問(wèn)題。本期的重點(diǎn)內(nèi)容之一是門靜脈高壓癥，筆者僅就食管胃底靜脈曲張出血的幾個(gè)重要問(wèn)題做簡(jiǎn)要敘述。

食管胃底靜脈曲張出血的治療目的是止血和預(yù)防再出血，以最大可能的降低死亡率、提高生存率、改善生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要根據(jù)不同患者的不同病情，采用多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化的治療方案。

一、食管胃底靜脈曲張出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療

臨床上患者嘔血、血便或黑便疑為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，其首選治療方案為血管活性藥物、抗生素和內(nèi)鏡聯(lián)合治療。

特利加壓素(Terlipressin)是一種人工合成的血管加壓素(Vasoprssin)類似物，半衰期長(zhǎng)、副作用少，為食管胃底靜脈曲張尤其是食管下段靜脈曲張破裂出血的首選血管活性藥物，可有效控制出血并提高患者的生存率。其作用原理包括收縮內(nèi)臟血管平滑肌、降低門靜脈壓力；改善淋巴回流；減輕腎血管收縮，增加腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能等等，因此，除有效的止血外，也適用于肝硬化腹水和肝腎綜合征患者。生長(zhǎng)抑素(Somatostatin)及其衍生物奧曲肽(Octreotide)可作為二線藥物選用。然而，以上藥物特別是特利加壓素價(jià)格昂貴，報(bào)銷比例偏低，限制了其在我國(guó)的應(yīng)用。

研究表明，急性出血期使用抗生素既可降低死亡率，也可減少再出血。一般來(lái)說(shuō)，選用喹諾酮類藥物即可，但對(duì)于合并腹水、肝性腦病、黃疸和營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)選用頭孢類抗生素。

內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡套扎(endoscopic band ligation，EBL)和硬化劑或組織膠注射。國(guó)際上的共識(shí)是，食管下段靜脈曲張出血首選EBL，而胃底靜脈曲張出血更適用于組織膠注射治療，二者具有創(chuàng)傷小、效果確切、可反復(fù)多次治療等優(yōu)點(diǎn)。遺憾的是，盡管內(nèi)鏡技術(shù)已在我國(guó)普及二十余年，但僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療，與國(guó)際先進(jìn)水平相距甚遠(yuǎn)。因此，努力推廣和提高我國(guó)廣大基層醫(yī)院內(nèi)鏡治療水平已是當(dāng)務(wù)之急。

二、三腔二囊管壓迫止血技術(shù)不可偏廢，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)是藥物和內(nèi)鏡治療失敗后的重要選擇

三十年前，筆者在同濟(jì)醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)即掌握三腔二囊管技術(shù)，親身體會(huì)此種技術(shù)操作簡(jiǎn)便、臨時(shí)止血效果良好，可為食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者贏得手術(shù)治療時(shí)間甚至創(chuàng)造條件，目前歐美國(guó)家仍在使用。令人不解的是，現(xiàn)今我國(guó)許多肝膽外科甚至是從事門靜脈高壓癥研究的年青醫(yī)師和研究生，不知三腔二囊管是何物，更談不上正確使用。因此必須強(qiáng)調(diào)，我國(guó)不具備內(nèi)鏡治療條件和技術(shù)、無(wú)法承擔(dān)貴重藥物如特利加壓素等高額費(fèi)用的醫(yī)院，應(yīng)將三腔二囊管技術(shù)和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，以提高出血患者初次治療的效率，為轉(zhuǎn)診和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

上世紀(jì)九十年代初，我國(guó)即有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了TIPS，但因技術(shù)、設(shè)備、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效等因素，其“應(yīng)用熱情”瞬時(shí)消退。然而，歐美及我國(guó)華西醫(yī)院、西京醫(yī)院的大宗病例均表明，TIPS具有創(chuàng)傷性小、成功率高、門靜脈壓力降低確切、可同時(shí)行斷流術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為食管胃底靜脈曲張靜脈出血的重要選擇，尤其適合于藥物和內(nèi)鏡治療失敗的患者。晚近，可自我擴(kuò)張及覆蓋聚四氟乙烯支架管的應(yīng)用使得TIPS療效明顯提高。因此，我國(guó)大的醫(yī)療中心應(yīng)積極規(guī)范化地開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)以利在二級(jí)以上醫(yī)院推廣應(yīng)用。

三、合理選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方式，制定和推廣個(gè)體化的手術(shù)技術(shù)規(guī)范

肝移植供體匱乏時(shí)代，傳統(tǒng)手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要地位不可動(dòng)搖。無(wú)論斷流、分流或斷流加分流術(shù)，均有其適應(yīng)證，即應(yīng)根據(jù)不同的個(gè)體的不同病情選用不同的手術(shù)方式，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)范化、減少并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。

選擇斷流還是分流抑或斷流加分流，首先應(yīng)基于肝功能分級(jí)。理論上，若肝功能分級(jí)為A或B級(jí)，斷流加分流即賁門周圍血管離斷術(shù)加中心性脾腎分流是治療食管胃底靜脈曲張出血的最佳選擇，可達(dá)到消除脾功能亢進(jìn)、止血及降低門靜脈壓力的三重效果。單純選擇分流或斷流，除肝功能需屬A或B級(jí)外，肝血流代償是否充分、主要出血部位及出血量均是術(shù)前應(yīng)予充分考慮的重要問(wèn)題。若肝血流代償充分，可行分流術(shù)。若肝血流代償不充分，應(yīng)行斷流術(shù)。斷流術(shù)中，賁門周圍血管離斷術(shù)的關(guān)鍵是必須游離食管下段8～10 cm,離斷高位食管支甚至異位高位食管支，但即便如此術(shù)后再出血率仍高達(dá)10%。臨床實(shí)踐表明，對(duì)于食管下段靜脈嚴(yán)重曲張所致出血者，聯(lián)合斷流即賁門周圍血管離斷加食管下段橫斷術(shù)療效優(yōu)于單純賁門周圍血管離斷術(shù)。而食管下端胃底靜脈嚴(yán)重曲張，尤其是胃底靜脈曲張大出血者，應(yīng)行食管下段胃底切除術(shù)，以達(dá)到徹底的止血效果。

四、標(biāo)本兼治，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗病毒治療

我國(guó)肝硬化患者大多為慢性病毒性肝炎所致，其中以乙型肝炎病毒感染為主。業(yè)已證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷、介入治療、化療均可使乙肝病毒再激活，病毒復(fù)制增加，導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥甚至患者死亡。因此，除抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療外，對(duì)于慢性肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的的患者，應(yīng)及時(shí)給與抗病毒治療。目前，臨床常用新的核苷類抗病毒藥物恩替卡韋，顯效快、療效確切、并具有可能的抗纖維化作用。