隋承軍 楊甲梅

肝切除術是治療肝臟良、惡性腫瘤的主要方法之一，由于肝臟的血供非常豐富，術中大出血一直被認為是肝切除術中嚴重的并發(fā)癥之一，更是決定預后的重要因素[1-2]。因此，在肝切除術中有效地控制出血一直是肝膽外科領域研究的熱點。肝臟的血管系統(tǒng)比較復雜，有包括門靜脈和肝動脈的流入道和肝靜脈的流出道兩套系統(tǒng)，即通常所說的第一肝門和第二肝門(第三肝門)，因此對肝臟的血流控制就包括對流入道和流出道血流的控制[3]?？刂屏魅氲莱鲅姆椒ㄓ性S多[4]，目前國內(nèi)最常用的是Pringle法[5]，即阻斷肝十二指腸韌帶(第一肝門)內(nèi)的門靜脈和肝動脈的全部入肝血流，可采用常溫下持續(xù)性阻斷或間歇性阻斷。在入肝血流阻斷下，肝切除術中的出血主要來源于流出道的肝靜脈系統(tǒng)，即肝靜脈和肝短靜脈的反流出血[6-7]。因此，學者們創(chuàng)立了許多控制流出道出血的方法，包括全肝血流阻斷(total hepatic vascular exclusion, THVE)[8]、選擇性全肝血流阻斷(selective hepatic vascular exclusion,SHVE)[9-10]以及半肝血流完全阻斷[11]等，但是這些方法都存在一定的弊端，且操作上具有一定的難度，只在特定的患者中被采用[12-13]。

1998年，Belghiti等[14]發(fā)現(xiàn)肝臟流出道的出血和中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)密切相關，降低CVP可以減少切肝過程中的出血。之后，又有許多學者報道了降低CVP可以減少肝切除術中肝靜脈系統(tǒng)的出血[15-17]。CVP的降低可以通過麻醉干預來實現(xiàn)，包括限制液體的入量，應用利尿劑，聯(lián)合應用血管舒張劑(如硝酸甘油)[18]，嗎啡[19]，以及減少呼吸機的潮氣量[20]等。但是通過藥物干預增加了麻醉管理的復雜性，并且有時很難調(diào)整和逆轉(zhuǎn)。限制液體量會引起血流動力學的不穩(wěn)定，尤其是在術中出現(xiàn)快速嚴重出血的病例，不但可能會影響組織的供氧，還可能損害諸如腎臟等器官的功能[21]。

近年來，應用第一肝門入肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)阻斷以減少肝切除術中流出道的出血報道較多。肝下IVC阻斷法提供了一種不需要限制全身液體量的降低CVP的方法，避免了麻醉干預的副作用，而且操作簡便，效果顯著，十分便于推廣應用。

一、技術方法

肝下IVC阻斷操作十分便捷，進入腹腔探查后，在完成肝臟游離或者是前入路法不游離肝臟的情況下，先放置第一肝門的阻斷帶，進行肝臟離斷前，再于肝9段下方顯露肝下IVC右側(cè)壁，于右腎靜脈開口上方切開覆蓋于肝下IVC表面的腹膜，用血管鉗鈍性分離IVC右側(cè)壁和后壁的疏松組織，然后帶過一線帶環(huán)繞IVC，用乳膠管收緊線即可阻斷肝下IVC (圖1)。

圖1 在肝下分離下腔靜脈并套線帶，用乳膠管收緊線帶阻斷

二、應用現(xiàn)狀

1990年，陳孝平等[22]首先介紹了肝尾葉(I段)切除術中采用阻斷第一肝門和肝下IVC的方法控制出血，術中未發(fā)現(xiàn)血流動力學改變。2004年，Otsubo等[23]報道了阻斷肝下IVC可有效減少肝切除術中的出血。該文回顧研究103例行左半肝或右半肝切除的病例，證實在CVP>5 cmH2O的患者中，肝下IVC阻斷能明顯降低CVP及減少術中出血。肝下IVC阻斷前后CVP分別為(10.6±2.6) cmH2O和(6.9±2.4) cmH2O，阻斷后CVP下降了3.7 cmH2O，下降明顯(P<0.01)。肝下IVC阻斷組的術中總出血量為(910±454) ml，未阻斷組為(1 177±462) ml，前者明顯低于后者(P=0.008)。在阻斷前CVP>10 cmH2O的亞組患者中，肝下IVC阻斷組的輸血率明顯低于對照組(P=0.03)。

隨后，陳孝平等[24]于2006年進行了一項前瞻性的隨機對照研究(RCT)，在合并肝硬化的肝癌患者的中肝葉切除術中，一組采用第一肝門阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷，對照組僅采用第一肝門阻斷。結果顯示，第一肝門聯(lián)合肝下IVC阻斷組和對照組的術中總出血量分別為(420±250) ml和(770±320) ml(P=0.009)，斷肝時的出血量分別為(350±110) ml和(680±280) ml(P=0.006)，輸血患者比例分別為13.3%和46.5%(P=0.041)，前者均明顯低于后者。說明即使是合并肝硬化的肝切除術，采用聯(lián)合肝下IVC阻斷也可獲得良好的臨床效果。

在Rahbari等[25]的另一項RCT研究中，152例患者隨機分為肝下IVC阻斷組和麻醉干預降低CVP組，結果顯示兩種方法均可顯著降低術中CVP，肝下IVC阻斷組和麻醉干預組的術中總出血量分別為550 ml(350～1 150 ml)和900 ml(500～1 500 ml)(P=0.02)，斷肝過程中的出血量分別為150 ml(85～500 ml)和400 ml(200～700 ml)(P=0.006)，肝下IVC阻斷組均明顯低于麻醉法降低CVP組，提示肝下IVC阻斷比麻醉干預降低CVP更能有效地減少肝切除術中出血。

Zhu等[26]進一步對肝下IVC阻斷法和麻醉法降低CVP對術中出血量的影響進行了RCT研究，結果顯示肝下IVC阻斷組與麻醉法降低CVP組的術中總出血量分別為(315±192) ml和(439±229) ml(P<0.001)，斷肝過程中的出血量分別為(243±158) ml和(372±197) ml(P<0.001)，斷肝時單位面積的出血量分別為3.0 ml/cm2和5.5 ml/cm2(P<0.001)，前者均明顯低于后者。在合并肝硬化的患者中，前者在斷肝過程中能更明顯地減少出血，單位面積的出血量分別為(2.9±1.8) ml/cm2和(6.1±2.4) ml/cm2(P<0.001)。提示在合并肝硬化的肝切除術中，第一肝門阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷可能有更明顯的減少斷肝時出血的效果。

Uchiyama等[27]的研究結果也證實在肝切除術中，第一肝門阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷組和單純第一肝門阻斷組的術中出血量分別為(932±692) ml和(1 380±870) ml(P=0.025)，輸血率分別為20%和45%(P=0.049)，前者均明顯低于后者。

劉景豐等[28]回顧分析了在直徑大于10 cm的巨大肝癌肝切除術中的出血量，顯示Pringle法聯(lián)合肝下IVC阻斷組的出血明顯低于單純行Pringle組，兩組的出血分別為(420±170) ml和(670±180) ml(P<0.01)。

筆者最近也進行了肝下IVC阻斷法肝切除術的對照研究[29]。本組共91例肝切除患者，分為Pringle法聯(lián)合肝下IVC阻斷組43例，單純Pringle法組48例，結果顯示術中總出血量兩組分別為(312.8±267.3) ml和(471.0±317.8) ml，斷肝過程中的出血量分別為(80.7±79.8) ml和(200.2±165.1) ml，前者均明顯少于后者(P<0.05)。

筆者還針對位于第二肝門的腫瘤肝切除術中兩種阻斷方法的應用進行了對照研究[30]，結果顯示應用Pringle法聯(lián)合肝下IVC阻斷組患者的術中出血量為(477.3±340.3) ml，而單純Pringle法患者的術中出血量為(794.5±602.7) ml，前者出血量明顯少于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；兩組輸血比例分別為8.3%和22.6%，前者明顯少于后者(P=0.034)；尤其還發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的發(fā)生率前者也明顯降低，分別為40.0%和60.4%(P=0.031)；術后住院時間兩組分別為(10.7±2.2) d和(12.9±4.8) d(P=0.008)，Pringle法聯(lián)合肝下IVC阻斷組的術后住院時間也明顯縮短。

盡管目前大多數(shù)的文獻均報道肝下IVC阻斷能有效地減少肝切除術中的出血，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異。Kato等[31]報道第一肝門阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷與單純第一肝門阻斷進行RCT研究，結果顯示兩組術中總出血量分別為499 ml(60～1 254 ml)和584 ml(28～2 226 ml)(P=0.567)，斷肝過程中出血量分別為233 ml(40～875 ml)和285 ml(8～1 397 ml)(P=0.474)，斷肝時單位面積出血量分別為4.9 ml/cm2(1.1～14.9 ml/cm2)和6.6 ml/cm2(0.3～14 ml/cm2)(P=0.63)，三者差異均無統(tǒng)計學意義。這可能與患者均采用超聲刀離斷肝實質(zhì)，再處理血管有關。

然而，多數(shù)學者認為肝下IVC阻斷后CVP降低，可直接導致肝血竇的壓力下降，故CVP的降低應該能顯著減少常用離斷肝組織方法的切肝過程中的出血[6,15]。而且保持低CVP可以避免IVC膨脹，使得游離肝臟以及解剖肝靜脈和肝短靜脈更加容易。近年來有許多研究結果均顯示CVP[7,17,32-33]或者肝后IVC的壓力[34]和術中出血密切相關，但是仍存爭議。如Rahbari等[25]報道，盡管肝下IVC阻斷組的術中總出血量及斷肝時的出血量均明顯少于麻醉法降低CVP組，但是肝下IVC阻斷組在切肝過程中的CVP卻反高于麻醉法組。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)， CVP與術中出血沒有明確關系。陳孝平等[24]的RCT研究中肝下IVC阻斷組與未阻斷組的CVP差異無統(tǒng)計學意義，但前者的術中總出血量、斷肝時的出血量以及輸血患者比例均明顯低于后者?；铙w肝移植供體肝切除術中的研究也同樣顯示，CVP和術中出血量無明顯相關性[35-36]。這些研究結果均對用CVP作為衡量肝靜脈壓的指標提出了挑戰(zhàn)。因此，肝下IVC阻斷對于術中出血的影響可能并不單純是通過降低CVP起作用，而可能是肝下IVC阻斷比麻醉干預能更有效降低肝靜脈的壓力有關。筆者推測可能的原因是麻醉法降低CVP是通過限制液體量以及應用血管活性藥物，導致較長時間的全身各器官灌注不足，可能導致肝血竇內(nèi)的血液淤滯，因而斷肝過程中仍有相對較多的出血；而肝下IVC阻斷后，源于雙腎和下肢的回心血量減少，心臟代償性的增加做功，阻斷處以上部位的血液回流加速，肝血竇內(nèi)的血液回流入心臟，從而減少了斷肝時創(chuàng)面的出血。而且有學者發(fā)現(xiàn)[23]，肝上、肝下IVC同時阻斷(THVE)時，術中肝臟切面仍常發(fā)生較多出血，當解除肝上IVC的阻斷而僅保留肝下IVC的阻斷時，切面的出血反而減少，故認為其原因可能是THVE同時阻斷了腎上腺靜脈和膈靜脈的回流從而導致肝臟創(chuàng)面出血較多。筆者認為，除上述可能的原因外，肝上IVC阻斷使肝靜脈回流受阻，切肝過程中原本肝血竇內(nèi)淤滯的血液無法回流，也是導致肝創(chuàng)面出血的原因之一，而單獨阻斷肝下IVC，使CVP降低后，切肝過程中肝血竇中的血液可以繼續(xù)經(jīng)過肝靜脈回流，減少了肝創(chuàng)面的出血。

盡管肝下IVC阻斷減少肝切除術中出血的結論尚存爭議，但多數(shù)臨床研究結果顯示肝下IVC阻斷可明顯減少斷肝時肝創(chuàng)面的出血，其臨床應用價值和機制值得進一步研究。

三、注意事項

肝下IVC阻斷以后，由于回心血量減少，部分患者可能出現(xiàn)動脈血壓下降，心率加快，不過大多無需特殊處理，少數(shù)動脈壓下降明顯的患者可臨時應用升壓藥物以保證離斷肝組織過程中的心、腦血管血液供應。Otsubo等[23]報道，肝下IVC阻斷后先觀察患者的耐受情況，如出現(xiàn)血壓下降，收縮壓低于80 mmHg，則稍放松阻斷帶，采用不完全阻斷，即可使收縮壓維持在80 mmHg以上，采用該方法，所有患者均能耐受阻斷，阻斷過程中血壓、心率均可較穩(wěn)定。陳孝平等[24]報道，肝下IVC阻斷后平均動脈壓(MAP)及心率均較穩(wěn)定，與單純第一肝門阻斷的對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。Uchiyama等[27]的報道也發(fā)現(xiàn)肝下IVC阻斷對術中動脈壓無明顯影響，阻斷前后患者動脈血氣分析結果無明顯差異。在筆者的研究中，肝下IVC阻斷后僅2例患者心率明顯加快，動脈壓下降，但臨時應用升壓藥物后很快好轉(zhuǎn)，均能耐受阻斷[28]。在與麻醉法降低CVP的比較中，Rahbari等[25]報道肝下IVC阻斷組的術中MAP及心率與麻醉法組比較差異均無統(tǒng)計學意義，而兩組患者術中血流動力學不穩(wěn)定的發(fā)生率分別為0和6.3%，肝下IVC阻斷組術中血流動力學不穩(wěn)定的發(fā)生率要顯著低于麻醉法組(P=0.04)。Zhu等[26]的報道也顯示，肝下IVC阻斷組術中全身血流動力學的變化相對于麻醉法降低CVP組更小，麻醉法組的MAP下降程度及心率增加程度均更明顯。

在肝切除術中，空氣可由肝靜脈的破口被吸入右心房發(fā)生肺的空氣栓塞，可能導致患者術中驟死。尤其是在CVP較低時，發(fā)生空氣栓塞的風險更大，術中需特別注意防止氣栓的發(fā)生，所以在離斷肝實質(zhì)時盡可能避免損傷肝靜脈主干，一旦發(fā)生損傷，應及時堵住破口，進行修補。有學者認為，在斷肝時采用Trendelenberg體位，即頭低15°體位，可防止空氣栓塞的發(fā)生[37]。

四、適應證

根據(jù)筆者的研究結果，在肝切除術中，Pringle法聯(lián)合肝下IVC阻斷不僅可以減少術中的出血量，而且術后并發(fā)癥的發(fā)生率、術后住院時間均顯著少于單純Pringle法組。因此，可以認為第一肝門入肝血流阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷應用在肝切除術中是一種安全、有效的方法，其對全身的血流動力學幾無影響，對腎功能無明顯損害，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可能使肝功能恢復更快，還可能縮短住院時間。筆者認為，第一肝門入肝血流阻斷聯(lián)合肝下IVC阻斷可推廣應用于較復雜的肝切除術，如左、右半肝切除，中肝葉切除，尾狀葉切除，以及包含有Ⅶ段或Ⅷ段肝切除在內(nèi)的肝切除術，以減少術中肝靜脈出血的風險，尤其是對于術前CVP較高的患者更加適用。

1 Katz SC,Shia J,Liau KH,et al.Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma.Ann Surg,2009,249:617-623.

2 de Boer MT,Molenaar IQ,Porte RJ.Impact of blood loss on outcome after liver resection.Dig Surg,2007,24:259-264.

3 Hoekstra LT,van Trigt JD,Reiniers MJ,et al.Vascular occlusion or not during liver resection: the continuing story.Dig Surg,2012, 29:35-42.

4 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣.肝血流阻斷技術在肝切除中的應用.中國實用外科雜志,2010,3:625-626.

5 Pringle JH.V.Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.Ann Surg,1908,48:541-549.

6 Otsubo T.Control of the inflow and outflow system during liver resection.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19:15-18.

7 Wang WD,Liang LJ,Huang XQ,et al.Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy.World J Gastroenterol,2006,12:935-939.

8 Belghiti J,Noun R,Zante E,et al.Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection.A controlled study.Ann Surg,1996,224:155-161.

9 Fu SY,Lai EC,Li AJ,et al.Liver resection with selective hepatic vascular exclusion: a cohort study.Ann Surg,2009,249:624-627.

10Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections.Ann Surg,1999,230:24-30.

11隋承軍,陸炯炯,徐峰,等.半肝血流完全阻斷法在肝功能受損的肝細胞癌患者肝切除術中的應用.中華外科雜志,2013,51:331-334.

12De Cosmo GA,Adducci E,Gualtieri EM.Haemodynamic and metabolic changes during major liver resection with use of hepatic total vascular exclusion.Int Surg,2000,85:243-247.

13Smyrniotis VE,Kostopanagiotou GG,Kontis JC,et al.Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections: a prospective study.World J Surg,2003,27:765-769.

14Belghiti J,Marty J,Farges O.Techniques, hemodynamic monitoring, and indications for vascular clamping during liver resections.J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5:69-76.

15Chen H,Merchant NB,Didolkar MS.Hepatic resection using intermittent vascular inflow occlusion and low central venous pressure anesthesia improves morbidity and mortality.J Gastrointest Surg,2000,4:162-167.

16Poon RT,Fan ST,Lo CM,et al.Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases:analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database.Ann Surg,2004,240:698-710.

17Eid EA,Sheta SA,Mansour E.Low central venous pressure anesthesia in major hepatic resection.Middle East J Anesthesiol, 2005,18:367-377.

18Rees M,Plant G,Wells J,et al.One hundred and fifty hepatic resections: evolution of technique towards bloodless surgery.Br J Surg,1996,83:1526-1529.

19Grossman M,Aboise A,Tangphao O,et al.Morphine induced venodilation in humans.Clin Pharmacol Ther,1996,60:554-560.

20Hasegawa K,Takayama T, Orii R, et al. Effect of hypoventilation on bleeding during hepatic resection.Arch Surg,2002,137:311-315.

21Sear JW.Kidney dysfunction in the postoperative period.Br J Anaesth,2005,95:20-32.

22陳孝平,吳在德,覃修福,等.肝段切除術120例.中華外科雜志 1990,28:599-601.

23Otsubo T,Takasaki K,Yamamoto M,et al.Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver.Surgery,2004,135:67-73.

24Chen XP,Zhang ZW,Zhang BX,et al.Modified technique of hepatic vascular exclusion:effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis.Langenbecks Arch Surg,2006,391:209-215.

25Rahbari NN,Koch M,Zimmermann JB,et al.Infrahepatic inferior vena cava clamping for reduction of central venous pressure and blood loss during hepatic resection:a randomized controlled trial.Ann Surg,2011,253:1102-1110.

26Zhu P,Lau WY,Chen YF,et al.Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre.Br J Surg,2012,99:781-788.

27Uchiyama K,Ueno M,Ozawa S,et al.Half clamping of the infrahepatic inferior vena cava reduces bleeding during a hepatectomy by decreasing the central venous pressure. Langenbecks Arch Surg,2009,394:243-247.

28劉景豐,池閩輝,曾金華.肝血流阻斷方法對肝切除術中大出血的影響.中華外科雜志,2010,48:177-180.

29隋承軍,沈偉峰,陸炯炯,等.肝下下腔靜脈阻斷聯(lián)合入肝血流阻斷在復雜肝切除術中的應用.中國實用外科雜志,2012,32:771-774.

30Yang J,Sui C,Kan T,et al.Infrahepatic inferior vena cava clamping in hepatectomy for tumors involving hepatocaval confluence.Asian J Surg,2013,36:111-115.

31Kato M,Kubota K,Kita J,et al.Effect of infra-hepatic inferior vena cava clamping on bleeding during hepatic dissection: a prospective, randomized,controlled study.World J Surg,2008,32:1082-1087.

32Smyrniotis V,Kostopanagiotou G,Theodoraki K,et al.The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections. Am J Surg,2004,187:398-402.

33Feng ZY,Xu X,Zhu SM,et al.Effects of low central venous pressure during preanhepatic phase on blood loss and liver and renal function in liver transplantation.World J Surg,2010,34:1864-1873.

34Johnson M,Mannar R,Wu AV.Correlation between blood loss and inferior vena caval pressure during liver resection.Br J Surg,1998,85:188-190.

35Chhibber A,Dziak J,Kolano J,et al.Anesthesia care for adult live donor hepatectomy:our experiences with 100 cases.Liver Transpl,2007,13:537-542.

36Kim YK,Chin JH,Kang SJ,et al.Association between central venous pressure and blood loss during hepatic resection in 984 living donors. Acta Anaesthesiol Scand,2009,53:601-606.

37Donovan AJ,Berne TV.Liver and bile duct injury.In:Blumgart LH,editor.Surgery of the liver and biliary tract.2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,1994.1227.