戴朝六 賈昌俊 徐鋒 趙闖

肝臟外科發(fā)展的歷史可謂是外科醫(yī)生與出血做斗爭的歷史，也是臨床實踐緊密依托基礎醫(yī)學研究進展的范例。過去數(shù)十年來，肝實質切開前首先進行右肝的徹底游離被認為是右半肝切除術常規(guī)且最為重要的操作步驟，通過游離右半肝可充分顯露肝后下腔靜脈，便于處理匯入下腔靜脈右側的肝短靜脈、肝右下靜脈以及肝右靜脈，以防肝切除過程中損傷出血。但游離操作過程中對右肝的翻動，可影響入肝血流，導致對殘肝實質的擠壓和損害甚至引起腫瘤破裂反而增加出血，而在惡性腫瘤患者尚有引起腫瘤局部與全身擴散之慮。為規(guī)避肝臟游離過程中所帶來的不利影響，早在上世紀60 年代中山大學王成恩教授[1]提出了原位肝切除術亦即先根據(jù)預定切面切離肝實質再游離右半肝。此后，陳孝平教授[2]改進血流阻斷方法行原位肝切除24例。至上世紀90年代Lai等[3]將這一術式稱為逆行或前入路法右半肝切除技術，但此路徑存在肝斷面嚴重出血與損傷肝后下腔靜脈的風險； 2001年Belghiti等[4]基于肝短靜脈的分布特點的觀察研究，提出了肝臟懸吊法(liver hanging maneuver，LHM)，以提高前入路肝切除的安全性，并逐漸為許多學者所認可[5-9]。LHM的主要風險是盲目分離下腔靜脈前壁，有導致肝短靜脈出血的潛在風險，尤其是肝右葉巨大腫瘤常常推擠、壓迫、甚至與下腔靜脈緊密粘連使之扭曲移位、變形，惡性腫瘤還可侵犯肝后下腔靜脈，此時并不適宜甚至禁忌行LHM。為此，陳孝平教授等[10]又提出了經(jīng)腔靜脈旁亦即右肝游離后經(jīng)肝臟裸區(qū)肝臟懸吊法(transbare-aera LHM，TBLHM)行右半肝切除術。筆者經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)方法(順行或后入路)行右肝巨大腫瘤切除過程中應用該方法亦有其獨特的優(yōu)勢，效果良好，現(xiàn)淺談體會。

一、TBLHM技術的解剖學基礎與理論依據(jù)

(一)LHM技術臨床應用存在的問題

LHM是指先分離肝后段下腔靜脈與肝實質之間的間隙并置帶將肝臟懸吊，從而在不完全游離肝臟的情況下行肝實質的切離，最后徹底游離右半肝的周圍韌帶，完成右半肝切除術。該技術是建立在對肝臟解剖學尤其是下腔靜脈前壁肝短靜脈分布規(guī)律深入研究的基礎上。通過對臨床病例與解剖研究發(fā)現(xiàn)肝短靜脈雖然多少不一，粗細不等，但其分布有一定的規(guī)律性。也即肝后段下腔靜脈表面10～11點處，最窄處有一2～15 mm,平均(8.7±2.3) mm的無血管區(qū)[11]，在適當向下分離(2～2.5 cm)下腔靜脈前壁以及肝右靜脈與肝中靜脈間隙后，再緊貼下腔靜脈前壁自下至上經(jīng)過該無血管區(qū)盲目分離，可以置入懸吊帶，切肝過程中適當提拉吊帶，避免損傷下腔靜脈與肝靜脈，有利于肝實質的切開與止血(圖1A)，可以提高手術的安全性。然而，Ettorre等[12]對臨床上17例肝移植患者研究發(fā)現(xiàn)，35%(6/17)的患者在所謂無血管隧道上有肝短靜脈分布，并且約1/3肝短靜脈的直徑粗3～6 mm，尤其對無血管區(qū)最狹窄點寬度僅2 mm的病例而言，無疑會增加盲目分離時出血的風險，文獻上也不乏應用LHM失敗或引起出血的報告[6,13-15]。況且腫瘤浸潤下腔靜脈是LHM絕對禁忌證，而右肝巨大腫瘤對下腔靜脈的推擠、壓迫致其受壓移位或其與下腔靜脈前壁粘連則無疑增加操作的風險，限制了該技術的應用。盡管有研究者做了某些技術改進或應用術中超聲、膽道鏡輔助引導以減少出血風險[16-18]，但在右肝巨大腫瘤手術時，由于術區(qū)空間狹小，勢必影響操作，難以完全避免肝短靜脈與下腔靜脈損傷。有必要進一步探索或改進LHM技術，以提高肝右葉巨大腫瘤切除的安全性。

(二)TBLHM技術的解剖學與相關理論依據(jù)

TBLHM技術實際上是在既往(順行或后入路)規(guī)則性右半肝切除術的基礎上，對LHM技術進一步拓展，也是對LHM技術的補充與發(fā)展。主要的操作步驟是在解剖第一肝門并阻斷右半肝入肝血流后、充分游離右側肝周韌帶亦即完全顯露肝臟裸區(qū)，處理(或留到肝實質切離過程處理)肝短靜脈和(或)肝右靜脈使下腔靜脈右前壁(或右緣)完全顯露，然后經(jīng)裸區(qū)于下腔靜脈右前壁(或右緣)置肝臟懸吊帶，最后沿預定切除線切開肝實質，完成右半肝切除(圖1B)。此時多可使原本受腫瘤壓迫、推擠的下腔靜脈恢復直行，在其右前壁或右緣與右肝之間形成了一無血管 “溝狀隧道” (圖2B)。直視下沿下腔靜脈緣“溝狀隧道”放置懸吊帶，依此為指引沿預定切除線進行肝實質的切離，完成右半肝的切除手術。該操作技術避免了LHM盲目穿插腔靜脈無血管區(qū)可能導致肝短靜脈損傷從而引起出血的風險； 此外腔靜脈旁TBLHM技術還可通過牽引懸吊帶將肝右靜脈以及未處理的肝短靜脈、右肝下靜脈提起， 不但可以減少深部肝實質切離過程中來自肝靜脈的斷面出血， 上述靜脈斷端也可在斷面從容處理， 變得簡單、容易、確切， 符合目前精準肝臟外科的理念[19]。

A．LHM經(jīng)肝后下腔靜脈前壁無血管區(qū)自下到上置懸吊帶；B．TBLHM經(jīng)肝裸區(qū)緊貼下腔靜脈右緣放置懸吊帶；RHV：肝右靜脈；IRHV：肝右下靜脈；MHV：肝中靜脈；LHV：肝左靜脈圖1 LHA與TBLHM示意圖

二、TBLHM的操作方法

(一)術前評估

并無特殊之處。對肝臟巨大腫瘤擬行右半肝切除的患者需常規(guī)行一般狀況、肝臟功能以及肝腫瘤狀況的全面評估，其中影像學評估是制定手術方案、決定手術入路、了解手術難度最為重要的依據(jù)。對擬采用TBLHM的患者均應該行肝臟螺旋CT與MRCP檢查，如能行肝臟血管構建與肝臟體積測定則更好，詳細了解腫瘤與周圍血管的關系、有無血管浸潤、血管變異情況，以及殘肝體積等。如果惡性腫瘤侵犯下腔靜脈或肝右靜脈形成癌栓，則提示術中需做全肝血流阻斷的準備。MRCP檢查則對了解膽管走行與變異及其與腫瘤的關系，防止術中膽管損傷有重要意義。

(二)手術操作步驟

TBLHM是右半肝切除術的一個輔助性技術環(huán)節(jié)，并沒有改變右肝切除的基本技術流程。

1.一般采用右肋緣下切口，完成腹腔與肝臟腫瘤狀況探查后，上多功能拉鉤。

2.先切除膽囊。繼之解剖右側肝門，切開右側肝門的Glisson鞘，可觸及肝右動脈的搏動，予以分離后結扎、切斷。然后緊貼門靜脈壁分離門靜脈右支，上牽引帶后予以上鉗，切斷，斷端用4-0 Prolene線連續(xù)縫閉。此時肝臟表面可出現(xiàn)一條明顯的缺血分界線(圖3)。右肝管則留到切肝過程中在肝斷面處理。

圖3 右側肝門入肝血流阻斷后肝臟表面可見明顯的缺血分界線

3.游離肝周韌帶，用電刀緊貼肝臟表面切離肝冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶、肝結腸韌帶，助手輕輕將右肝掀起，鈍銳結合游離肝臟裸區(qū)。右腎上腺常與右肝有較為緊密的粘連，應在直視下，小心分離，如有出血，予以縫合止血。下腔靜脈韌帶，則多需上鉗后切斷，斷端予以縫合，以防出血。自下到上盡可能顯露下腔靜脈右側緣。

4.將右肝恢復原位，電刀小心剝離肝右靜脈、肝中靜脈與下腔靜脈前壁之間的間隙，顯露肝右靜脈根部。再將肝臟輕輕向左上掀起，自下之上處理肝短靜脈，將匯入下腔靜脈右側壁的肝短靜脈依次切斷，腔靜脈側斷端用5-0 Prolene線縫扎止血。充分游離肝右靜脈根部，緊貼靜脈壁自下至上小心分離腔靜脈前間隙，使之與原先自上而下分離的間隙相通，于肝右靜脈根部上牽引帶。在肝外上鉗切斷肝右靜脈，4-0或5-0 Prolene線連續(xù)縫合殘端。如肝外處理肝右靜脈存在困難，則可留到切離肝實質時，在肝斷面處理。此時肝臟游離結束。

5.直視下沿下腔靜脈壁與肝臟間的“溝狀隧道”放置懸吊帶，我們常用12號導尿管(圖4)。將肝臟完全復位，懸吊帶兩端則用鉗子把持，以防誤拔。

圖4 放置懸吊帶(12導尿管)

6. 在肝表面沿預定切割線做標記，切開肝實質。我們多采用高頻電刀的電凝模式切肝，所遇條索狀管道組織盡可能予以結扎后切斷。當切至深部肝實質時，助手將懸吊帶兩端輕輕提起，在重力作用下，肝右葉向外側翻開，使得切面敞開、術野變淺，懸吊帶對肝組織的壓迫作用可減少斷面出血。在肝斷面上結扎切斷右肝管，斷端盡可能留長，以防損傷肝門膽管。以懸吊帶為目標，當切至下腔靜脈附近肝實質時，術者左手將肝斷面向外側稍用力分開，第一助手提拉懸吊帶的下端，另一助手提拉上端，稍向左內(nèi)用力，術者自下而上沿懸吊帶的外側(右側)切離肝組織，完成右肝的切除。

7.斷面止血，放置引流關腹。

(三)術中需注意的問題

1.手術切口應該足夠大，如腫瘤太大，尤其是特大血管瘤最大直徑可以在20 cm以上，單純右肋緣下切口術野顯得狹小，影響操作，此時可考慮采用雙肋緣下“人”字切口。

2.游離肝臟前，必須先行解剖肝門，阻斷右肝入肝血流。阻斷右半肝入肝血流后，可以降低腫瘤內(nèi)壓，可望減少或避免在游離肝臟時壓迫腫瘤引起腫瘤破裂或癌細胞擴散的風險；當然，血管瘤等良性腫瘤并不存在腫瘤擴散的問題，但血流阻斷后可以使瘤體張力下降、萎陷變小，包膜不易撕裂，并可擴大操作空間，便于下一步肝臟的游離。右肝管由于位置高，常受腫瘤推擠壓迫影響，不易解剖，勉強分離容易損傷左右肝管分叉部，因此留到肝斷面切開后再處理較為安全、簡單。肝門解剖對一位訓練有素的肝膽外科醫(yī)生來說，不存在什么困難，關鍵是需要術前認真閱讀影像學資料，了解肝門血管的走行，并隨時與術中所見進行比較，以防誤傷。

3.肝臟周圍韌帶切離以及分離肝裸區(qū)時，應遵循“先易后難、從前到后、由淺入深、上下結合、緊貼肝臟、穩(wěn)步推進”的原則，亦即沒有固定的先后順序，以方便手術操作、減少對肝臟不必要的擠壓為最高準則。

4.是否需要分離肝短靜脈取決于腫瘤的位置及其與下腔靜脈的關系。如果腫瘤離下腔靜脈有一定距離，預定肝切面可以將其避開，則毋需游離下腔靜脈右前壁的肝短靜脈，將懸吊帶沿下腔靜脈右側壁緣放置牽拉即可，此時肝切除后尾狀葉腔靜脈旁部與部分尾狀突部肝組織可得以保留。

5.肝右靜脈、肝短靜脈、肝右下靜脈等是否需要在肝外處理，則需要根據(jù)具體情況決定。由于腫瘤巨大，位置深在，術野狹小，不易顯露，或腫瘤壓迫肝右靜脈根部，處理較為困難，尤其在分離其內(nèi)側壁上牽引帶時，存在一定的盲目性，因此為安全起見，可留到肝內(nèi)處理亦即在肝實質切離即將完成時最后處理。此時提拉肝懸吊帶，不但可以阻斷來自肝右靜脈等的出血[10,20]，也可使上述肝靜脈拉長，便于上鉗切斷，此乃Belghiti提倡的LHM難以達到的效果(圖5)。

圖5 最后處理肝右靜脈，輕提懸吊帶可以將其拉長并阻斷來自肝靜脈的出血

6.如果肝右靜脈或肝右下靜脈甚至下腔靜脈存在癌栓，則需要備用全肝血流阻斷技術。尤其是對經(jīng)肝右靜脈伸入下腔靜脈的癌栓患者，需要在全肝血流阻斷的前提下切開腔靜脈取栓。此時可以將懸吊帶上端經(jīng)過肝右、肝中靜脈與下腔靜脈前壁的間隙引出(亦即類似LHM)，引導肝實質的切離。最后，阻斷全肝血流，切開腔靜脈取栓。部分經(jīng)肝右下靜脈或肝短靜脈侵入下腔靜脈的癌栓，則多可在適當分離腔靜脈前壁后，應用小兒心耳鉗將靜脈壁連同癌栓夾閉，再予以切開取出，不影響懸吊帶的放置與操作。肝短靜脈的保留斷端均應縫扎，5 mm以上的斷端應連續(xù)縫合閉鎖。

7.肝實質的切離應耐心仔細，淺部切開時，沒有必要牽拉懸吊帶。當切至深部肝組織時，牽拉懸吊帶斷面才有止血效果。牽拉時用力須適中，理想的狀態(tài)是，既有止血效果，又可導引切肝目標，以避免切肝過程中反復翻轉肝臟。最后切離腔靜脈旁肝組織時，必須沿懸吊帶外側或正中切離，切不可在其內(nèi)側操作，主要目的是避免損傷下腔靜脈，亦有利于肝短靜脈的處理。

三、評價

肝臟懸吊帶技術(包括 LHM與TBLHM)是肝膽外科專家臨床實踐過程中智慧的結晶，已成為右半肝切除甚至左半肝切除的較為常用的輔助技術。筆者體為LHM在右肝惡性腫瘤尤其是在下腔靜脈走行未受腫瘤影響如腫瘤位于右肝淺面，尤其是侵犯膈肌的巨大惡性腫瘤患者的右半肝切除術，有較高的應用價值[5]。此外活體肝移植供體的右半肝切除，由于下腔靜脈解剖結構完全正常，LHM操作相對容易，且對移植物血流動力學影響較少，可以考慮應用LHM[21-23]。而巨大良性腫瘤，因其不存在術中擠壓致腫瘤擴散的問題，故應首選TBLHM。而不管良性、惡性腫瘤，如其壓迫或侵犯下腔靜脈，或LHM失敗者均可行TBLHM(圖6)。TBLHM技術較LHM技術更為安全、實用，應成為解剖性右半肝切除的常規(guī)步驟。至于惡性腫瘤在游離肝臟過程中對腫瘤的擠壓導致腫瘤播散的疑慮可否通過肝門血管的預先處理，以及輕柔、有序的操作予以消除，還有待更多的研究。

圖6 右肝巨大腫瘤右半肝切除入路選擇流程

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