趙紱誠，于曉飛，薛曉琳，吳秀艷，陳麗平，葛 艦，李 寧，趙 燕，王天芳

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系,北京100029；2.美國；3.成都中醫(yī)藥大學，成都 611137）

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關于緩脈特征及其臨床意義的專家訪談結果分析*

趙紱誠1，2，于曉飛1，薛曉琳1，吳秀艷1，陳麗平3，葛 艦1，李 寧1，趙 燕1，王天芳1

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系,北京100029；2.美國；3.成都中醫(yī)藥大學，成都 611137）

在中醫(yī)診斷學教材中，對緩脈的特征及臨床意義的描述，存在著一個脈名多個含義的的現(xiàn)象，使學生學習起來難以理解。分析原因主要與一字多義有關。那么臨床醫(yī)生在實際切脈診病時又是如何理解和應用緩脈的?對30位中醫(yī)專家訪談的訪談結果進行了整理、分析，其結果可為進一步澄清、規(guī)范緩脈的概念、表現(xiàn)特征及臨床意義提供一定基礎。

緩脈；專家訪談；定性研究；脈象特征；臨床意義

脈診是中醫(yī)診察疾病的一種獨特方法，為歷代醫(yī)家所重視。近幾年出版的《中醫(yī)診斷學》教材延續(xù)“五版”模式，主要介紹28種脈象的特征及其臨床意義（主?。?。其中，關于緩脈的脈象特征，主要有“不快不慢、從容和緩”、“緩慢”及“松弛”三個含義，可為常脈或病脈，作為病脈主濕證及脾胃虛弱。這種定義和表述，用一個脈象名稱代表了實際上不同特征的脈象，造成了其內(nèi)涵的邏輯混亂，使學生學起來難以理解。分析此原因，主要是與一字多義有關[1]。那么臨床醫(yī)生在診脈時又是如何理解緩脈的含義及其臨床意義的？是否沿用了《中醫(yī)診斷學》教材中關于緩脈的臨床意義？

脈象是脈動應指的形象，是脈搏搏動與指下感覺的結合。診脈過程涉及許多非量化的現(xiàn)象和問題[2-3]，因此定性研究比定量研究更適用。個體訪談法是在醫(yī)學研究領域中最為常用的定性研究方法，屬于半結構式訪談法（Semi－structure interview），主要以提綱或粗略的問題確定訪談的范圍。其優(yōu)勢在于既有一定的靈活性，可以針對問題進行深入探討，又避免非結構性訪談法費時費力等缺陷[4]。因此本研究擬運用半結構化個體訪談法[5-9]調(diào)查中醫(yī)專家對緩脈的脈象特征、臨床意義的理解及實際運用情況，為進一步澄清、規(guī)范緩脈的概念、表現(xiàn)特征及其臨床意義提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 訪談對象的選擇標準 在北京的中醫(yī)醫(yī)院或高等院校從事中醫(yī)臨床及教學工作，且在中醫(yī)內(nèi)科或外科或婦科診治方面具有豐富臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師。

1.2 訪談提綱的制定訪談提綱包括封面（專家姓名、訪談時間及編號）、卷首語（研究背景、目的、內(nèi)容、訪談時間及匿名保證等）、知情同意書、專家情況（性別、年齡、單位、學科、學歷背景等）、訪談提綱及回答記錄六個部分。提綱中所涉及的問題主要是在回顧歷代文獻及中醫(yī)診斷學教材中有關緩脈論述的基礎上形成，要點涉及緩脈的脈象特征如何？涵蓋了哪些基本要素（如脈率的快慢、脈的有力與無力、脈形的軟與硬、粗與細等）？是復合脈還是單一脈？哪些病或是什么情況下（如風證、腎精不足、熱證、濕證、脾胃虛弱證、正氣恢復之征、有胃氣的征象等）可以見到緩脈？是常脈還是病脈？理論來源等。

1.3 訪談方法 首先向被訪者介紹訪談的背景、目的及意義、匿名保證、知情同意，經(jīng)被訪者同意后，使用錄音筆錄音。訪談時間5～15分鐘，平均10分鐘。由2名訪談員進行。先請專家填寫個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、專業(yè)背景、聯(lián)系電話等，之后依照擬定的訪談提綱向?qū)＜易稍?。訪談時根據(jù)專家的回答靈活掌握訪談的問題和順序。

1.4訪談資料的整理、提煉和存檔 訪談結束后，在封面記錄訪談順序及時間，并以專家姓名及時間命名訪談錄音資料、存檔。根據(jù)錄音和訪談記錄按照原始樣貌將專家觀點整理成文本文檔、錄入Excel表格中存檔。再仔細閱讀每個部分的內(nèi)容，對脈象特征和臨床意義進行提煉。

2 結果

2.1 一般資料 本研究訪談了30名具有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)師，分別來自北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院；其中男16人，女14人，平均年齡（56.33±8.957）歲，最小44歲，最大76歲；所屬科室及教研室的情況如下：屬于臨床科室者共計20人，其中內(nèi)科17人（包括心血管病科4人、呼吸熱病科3人、內(nèi)分泌科3人、脾胃病科2人、腦病科1人、肝病科1人、腎病科1人、風濕免疫病科1人、腫瘤科1人），急診科1人，婦科1人，外科1人；屬于大學教研者共計10人，其中中醫(yī)基礎理論（包括內(nèi)經(jīng)）3人，傷寒論2人，金匱要略1人，各家學說1人，醫(yī)史文獻1人，方劑學1人，中藥學1人。

2.2 關于緩脈脈象特征及臨床意義的訪談結果詳見表1。

3 討論

3.1 關于緩脈的脈象特征 從訪談結果來看，關于緩脈的脈象特征，30名專家的認識不完全一致。大多數(shù)專家認為緩脈只有一個內(nèi)涵，也有4位專家認為有兩種內(nèi)涵；有專家認為緩脈是由一個脈象要素構成的單一脈，也有專家認為緩脈由多個要素共同構成的復合脈；有專家認為緩脈在臨床很少見，甚至直言不用緩脈。

專家對緩脈特征的認識不盡相同,這可能與“緩”字的一字多義及中醫(yī)教材的定義欠清晰有關。當“緩”字理解為“遲緩”時，“緩脈”表現(xiàn)為脈率的減慢。從結果來看，認為緩脈具備一個要素的專家中73%將其理解為脈率減慢。遲脈、緩脈都是脈率減慢的脈，只是程度不同：緩脈稍快于遲脈而慢于常脈。來去怠緩是形容脈率不一定減慢，但來去慢慢吞吞的感覺，這種感覺常與脈率的減慢相混淆。兩者主病基本相同，在臨床上很難區(qū)分，使用時常寫為“遲緩”。

緩脈具備多個要素時，90%以上都具有脈率慢，在慢的基礎上兼有松弛、軟、無力、來去怠緩等。松弛、軟、無力都是描述脈形，這說明很大一部分醫(yī)師理解的緩脈不僅僅是脈率的減慢，而是在脈率減慢的基礎上伴有脈形的變化。松弛是一種懈怠、緩縱甚至寬大的感覺，這種感覺相對緊來說是軟而無力的。因此，軟、無力等都是專家從不同角度對脈形“松弛”的體會和描述。此時，“緩”字的含義偏向于“縱緩”“緩怠”，“緩脈”則表現(xiàn)為脈勢的松弛。

3.2 關于緩脈的臨床意義緩脈具備“慢”一個特征時，主病與遲脈相似，見于寒證（實寒、虛寒）、虛證、竇性心動過緩等。就這點來看，緩脈與遲脈的主病沒有根本的區(qū)別。

緩脈只具備“松弛”或“來去怠緩”一個要素時，主病不具備特異性。當“慢”與其他脈形特征共同構成緩脈時，雖然也有專家認為其主病不具備特異性，需要結合其他癥狀進行辨證。但有相當一部分專家認為這種緩脈往往與濕證、虛證（包括氣虛、陽虛、氣血不足、脾虛）相伴隨，這與現(xiàn)今中醫(yī)診斷教材對緩脈主病的認識基本一致。

當脈象表現(xiàn)為和緩、有力、速率相對較慢（60次/分）時，是有胃氣、有神氣的表現(xiàn)，見于身體強健的正常人。

不同年齡專家對緩脈的脈象特征及臨床意義的認識沒有明顯區(qū)別。但專職臨床醫(yī)師與從事基礎課講授醫(yī)師對緩脈的認識有一定差別：大多數(shù)專職臨床醫(yī)師認為緩脈由1個要素構成，且大多認為是脈率慢（12位中有8位66.6%），此時緩脈與遲脈只是程度上的差別，二者很難區(qū)分，主病基本一致；70%從事基礎課講授的醫(yī)師認為，緩脈是由2個及以上要素共同構成的，大多是在脈率慢的基礎上兼見無力或有力、松弛、軟等要素才能診斷為緩脈，主濕證，虛證，也可見于正常人。

依據(jù)教材、文獻及結合個人經(jīng)驗是中醫(yī)師脈診心得的來源。由于現(xiàn)今門診病患眾多，專職臨床醫(yī)師診病時更注重簡便、高效，較少細致區(qū)分脈象。因此理解的“緩脈”與遲脈基本一致，只是程度的不同。專職教師經(jīng)年累月講習教材、對“緩脈”的認識更多的受書本、教材影響，因此其理解的緩脈更趨近教材論述。

綜上所述，臨床醫(yī)師對緩脈脈象特征和臨床意義的認識是不一致的，仍然存在診斷及臨床各科教材中一個脈名具備多種內(nèi)涵的現(xiàn)象。因此有必要制定符合臨床實際的、規(guī)范的緩脈判定準則。結合前期文獻研究的結果[1]及文獻報道[10-13]，建議從以下方面進行規(guī)范：第一，“緩脈”中所蘊含的“不快不慢，從容和緩”之“常脈”的含義，不再用“緩脈”命名；第二，“緩脈”中“慢”的含義，可并入“遲脈”，無論程度怎樣統(tǒng)稱為“遲脈”或“遲緩脈”，代表脈率低于常脈；“緩脈”中“來去怠緩”、“松弛”、“懈怠”之意，可另外進行命名，如“松脈”[14]，與“緊脈”相對應；第三，同時具備脈率減慢和脈形松弛兩個要素的脈象稱為“緩脈”，主濕證、虛證。

表1 緩脈脈象特征及臨床意義的訪談結果Tab.1 Interview results on the characteristics and clinical significance of moderate pulse

[1] 趙紱誠,陳麗平,薛曉琳,等.試分析《中醫(yī)診斷學》教材有關“緩脈”論述存在的問題[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(4):214-217.

[2] 陸小左,石 強,邢淑麗,等.中醫(yī)脈診標準研究的若干探討[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2007,26(3):113-115.

[3] 陳廣濤,王學嶺.脈診古代文獻的研究現(xiàn)狀[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2007,26(4):222-224.

[4]廖 星,謝雁鳴.定性訪談法在中醫(yī)臨床研究中的應用[J].中西醫(yī)結合學報,2008,12(2):119-123.

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[14]王光宇，陳嘉彬.王光宇精準脈診帶教錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:3.

The analysis about the characteristics and clinical significances of moderate pulse based on the outcome of interview

ZHAO Fu-cheng1,2,YU Xiao-fei1,XUE Xiao-lin1,WU Xiu-yan1,CHENLi-ping3,GE Jian1,LI Ning1,ZHAO Yan1,WANG Tianfang1
（1.Department of Traditional Chinese Medicine Diagnostics,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China；2.USA；3.Chengdu University of Chinese Medicine,Chengdu 611137,China）

The descriptions about the characteristics and clinical significances of the moderate pulse in the text book of diagnostics of traditional Chinese medicine(TCM)for university level students,the following phenomenon has existed:one kind of pulse name possesses multiple definitions or meanings.It causes learning biases toward individual interests throughout the history of TCM.The connotation of the moderate pulse should clear and not result in confusion to the students.The root cause could be associated with the Chinese word“moderate”,there are multiple meanings in this particular word.What has the moderate pulse been understood and used by clinical doctors while they did the pulse taking in hospital clinical environments?This article is an analysis and report on the interviews of collective 30 contemporary TCM experts.The results could be used to identify and clarify the best use of the moderate pulse and therefore it will provide more firm foundation for the characteristics and clinical significances of the moderate pulse.

the moderate pulse;experts’interview;qualitative research;pulse characteristics;clinical significances

R241.1

：A

：1672-1519（2014）05-0310-04

2014-01-03）

（本文編輯：馬 英，張震之）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.19

北京中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新團隊項目（2011-CXTD-08）；人才培養(yǎng)共建項目——教學改革立項——北京高等學校繼續(xù)教育優(yōu)秀教學團隊教學改革與研究（中醫(yī)診斷學）;北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學“優(yōu)秀教學團隊”建設項目（JXTD1202）；北京市教委本科教育教學——教學改革項目——教學名師項目“雙語實踐教學模式研究和實施”。

趙紱誠（1950-），男，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學博士生，主要研究方向為中醫(yī)診法與辨證的規(guī)范化、標準化研究

王天芳，E-mail:tianfangwang2000@163.com。