時(shí)洪洋，鄭先平，周 楊

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)：產(chǎn)生機(jī)制與防范

時(shí)洪洋，鄭先平，周 楊

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)人面臨著投保人的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。第三方付費(fèi)制度缺乏對(duì)相關(guān)主體有效約束，容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。防范商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取以下對(duì)策：一是加強(qiáng)合同設(shè)計(jì)時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制；二是加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制；三是加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制；四是建立誠(chéng)信制度，加強(qiáng)誠(chéng)信治理。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；信息不對(duì)稱

隨著人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻以及人類疾病譜的改變，在人們收入和生活水平不斷提高的背景下，人民群眾開始關(guān)注身體健康和健康風(fēng)險(xiǎn)的化解，從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求激增。持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出，使得人民群眾對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求更加迫切。2009年3月發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）中明確指出：我國(guó)要建立以基本的醫(yī)療保障為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，并且覆蓋到城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)架。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為已經(jīng)擁有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾提供補(bǔ)充保障，提高醫(yī)療保障的程度和水平。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序發(fā)展，有助于促進(jìn)人民群眾身體健康、提高生活質(zhì)量、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)保障和改善民生的大背景下，迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。但事實(shí)上，與人們的迫切需求相比，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)供給不足，究其原因，投保人道德風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)主要制約因素。

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的投保人道德風(fēng)險(xiǎn)及其表現(xiàn)

道德風(fēng)險(xiǎn)是指人們?cè)趶氖陆?jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，在最大限度地增進(jìn)自己的效用，使得自身利益最大化時(shí)會(huì)作出不利于他人的行為。在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，道德風(fēng)險(xiǎn)緣于保險(xiǎn)公司不能觀察到投保人在投保后的個(gè)人行為。例如，投保人利用自身的信息優(yōu)勢(shì)不按常規(guī)履行合同，故意出險(xiǎn)或擴(kuò)大損失幅度，往往使保險(xiǎn)公司承擔(dān)正常概率之上的賠付率或擴(kuò)大賠付金額。

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，在保險(xiǎn)合同成立之后，患者花費(fèi)的大部分醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，所以投保人為了支付較少的保費(fèi)而獲得較高的保障，會(huì)盡量隱瞞病史或者帶病投保，或者把責(zé)任推卸給保險(xiǎn)人而不注重自己身體的保健，從而疾病的發(fā)生概率大幅增高，這種情況屬于不按常規(guī)履行保險(xiǎn)合同，一般稱為事前道德風(fēng)險(xiǎn)；疾病發(fā)生以后，投保人會(huì)不約束自己的醫(yī)療資源消費(fèi)行為，加之畏懼疾病的心理，會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)需求，這種屬于擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用損失，一般稱為事后道德風(fēng)險(xiǎn)。[1]此外，疾病發(fā)生后，保險(xiǎn)金的報(bào)銷額度取決于病人和醫(yī)生。醫(yī)生憑借其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和信息優(yōu)勢(shì)，在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，醫(yī)方在自身利益最大化原則的驅(qū)使下，加之缺乏有效手段對(duì)其行為進(jìn)行約束，導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)有悖于職業(yè)道德的行為——產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)人的利益受到損害。

道德風(fēng)險(xiǎn)行為在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在，具體而言，投保人道德風(fēng)險(xiǎn)通常表現(xiàn)為：第一，保險(xiǎn)合同成立后，投保人有意或無(wú)意忽視對(duì)被保險(xiǎn)人的健康保護(hù)，從而導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；第二，投保人在被保險(xiǎn)人未發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故，并利用他人的索賠單據(jù)和材料偽造證據(jù)騙保；第三，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，投保人故意夸大風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，主動(dòng)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間、過(guò)度檢查或用藥等；第四，投保人在醫(yī)生的誘導(dǎo)和幫助下，醫(yī)患勾結(jié)，過(guò)度耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制：第三方付費(fèi)

第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國(guó)現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式，是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后，投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源，可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷，保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡(jiǎn)言之，投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中，傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代，一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾，減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而，第三方支付的模式在對(duì)相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí)，卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。

圖1 第三方付費(fèi)方式的基本結(jié)構(gòu)

從圖1中可知，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體：投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致，各自都追求自身利益最大化。通常情況下，投保人更了解自身健康狀況，在購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，投保人對(duì)于自身的疾病預(yù)防和保健投入會(huì)大大減少，比如：投保人可能會(huì)忽視健康保健，或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次，投保人在疾病發(fā)生后，往往會(huì)選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案，這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為，道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)，比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息，在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響，可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能，甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀，共同損害第三方——保險(xiǎn)公司的利益。

此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下，治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用，但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn)；提高支付限額，可以提高投保人的醫(yī)療需求保障，但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。在圖2中，假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~，未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1，完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2，限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2＞θ1＞θ0，因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制的效應(yīng)

在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故，其累計(jì)的賠付總額不得超過(guò)賠償限額，以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后，當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí)，可以抑制其對(duì)高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求，抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的，各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā)，謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會(huì)產(chǎn)生諸多影響。

（一）醫(yī)療服務(wù)過(guò)度需求

醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面：一是投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的過(guò)度需求，二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中，存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為，投保人在參保之后，由于有保險(xiǎn)公司的賠付，會(huì)產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理，放松自我保健與預(yù)防，以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中，投保人由于購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，就會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)付出許多不必要的支出，加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化，也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹。

（二）阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展

很多投保人購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后，不管是大病還是小病都會(huì)選擇到醫(yī)院來(lái)就診，使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)增加，提高了保險(xiǎn)人的賠付率，浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加，從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為，投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是，投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大，誘導(dǎo)了投保人過(guò)度增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置，更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

四、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范：舉措與路向

（一）加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中存在信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人可以通過(guò)增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長(zhǎng)，從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言，保險(xiǎn)人可以通過(guò)在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。

1.設(shè)置合理的起付線

起付線設(shè)定有以下三種方式：根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位，或以多次就醫(yī)為單位；以個(gè)人為單位，或者是以家庭為單位；按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō)，若設(shè)置過(guò)高的起付線，患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi)，這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn)，卻降低了保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔茫蝗粼O(shè)置太低的起付線，則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布，一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此，合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求，降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。

2.確定有效共保條款

共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用，而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用，從而促使被保險(xiǎn)人減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加，因此減少了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年Band Corporation曾在美國(guó)2 756個(gè)家庭7 708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，自付比例的大小會(huì)嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少，從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過(guò)度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對(duì)控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性，這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí)，共保率為25%，所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]

3.設(shè)置合理的最高支付限額

最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測(cè)疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)通過(guò)規(guī)定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用，但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn)；提高支付限額，可以提高投保人的醫(yī)療需求保障，但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

（二）加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及評(píng)估，保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置，能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí)，對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保，同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診，因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少，帶來(lái)的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的，而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的，所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息，進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選，保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好，等等，同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料，保險(xiǎn)公司通過(guò)嚴(yán)格的核保，必須準(zhǔn)確地評(píng)估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，明確量化指標(biāo)，設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，以加強(qiáng)對(duì)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識(shí)別。

（三）加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請(qǐng)資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施，來(lái)降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

1.嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)資料

保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請(qǐng)資料，強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性，讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請(qǐng)資料，并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對(duì)于可能出現(xiàn)的各種無(wú)法提供完整及合格申請(qǐng)資料的情況，由保險(xiǎn)人提出解決方案，如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存，僅能提供醫(yī)保分割單，或是無(wú)法提供病歷的情況，可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保；如醫(yī)院無(wú)法提供費(fèi)用明細(xì)清單，可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方，并標(biāo)注藥品價(jià)格。

2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批

對(duì)費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用，對(duì)于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用，可以不予賠付，需被保險(xiǎn)人自付，由此可以避免出現(xiàn)小病大治，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

（四）建立誠(chéng)信制度，加強(qiáng)誠(chéng)信治理

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì)，最大誠(chéng)信原則在保險(xiǎn)的四大誠(chéng)信原則中占有舉足輕重的地位，它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知，遵守事實(shí)。最大誠(chéng)信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解，提高彼此信息的透明度?；诒ｋU(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對(duì)其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解，就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率，所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評(píng)級(jí)制度；并且我國(guó)應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫(kù)”，對(duì)不同群體的信用進(jìn)行收集和分類，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。

[1]羅敏.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2005.

[2]王艷華.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)內(nèi)在化問(wèn)題初探 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，（5）：85-87.

[3]邱月.我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)分析與風(fēng)險(xiǎn)控制[D].南京：河海大學(xué)，2005.

[4]周云.不完全競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療保健市場(chǎng)的福利狀況分析 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，（5）：10-12.

[4]張潤(rùn)暉.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究[D].武漢：武漢大學(xué)，2004.

[5]黃鎏.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究[D].長(zhǎng)沙：湖南大學(xué)，2006.

[6]朱華琳，張武.對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)核保的幾點(diǎn)建議[J].上海保險(xiǎn)，2004，（12）：47-48.

[7]劉家養(yǎng)，程光偉.投保人道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人的危害分析及其對(duì)策[J].特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2005，（6）：261-262.

（責(zé)任編輯 張 轉(zhuǎn)）

Policy-holders’Moral Hazard in Commercial Medical Insurance：Generating Mechanism and Prevention

SHI Hong-yang，ZHENG Xian-ping，ZHOU Yang
（School of Economics&Management，Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang，Jiangxi 330004，China）

The insurer is facing adverse selection and moral hazard in medical insurance market because the third party payment lacks effective supervision to related bodies.The following countermeasures should be utilized to prevent the moral hazard from policy holders，i.e.designing insurance contract carefully to prevent policy-holders’moral hazard；strengthening the moral hazard management in underwriting and claiming；and establishing credit system to reinforce credibility management.

commercial health insurance；moral hazard；information asymmetry

F840

：A

：1673-1972（2014）01-0034-04

2013-10-09

江西中醫(yī)藥大學(xué)2012年度重點(diǎn)學(xué)科青年教師培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2012jzzdxk065）

時(shí)洪洋（1979-），男，河南新野人，副教授，博士研究生，主要從事制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。