李孟魁，張 瑜，武學(xué)潤，郭利平，韓力軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價*

李孟魁，張 瑜，武學(xué)潤，郭利平，韓力軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

[目的]調(diào)查生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)質(zhì)量。[方法]采用Jadad評分量表與中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報告規(guī)范（CONSORT for TCM）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。[結(jié)果]共檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)16篇。采用Jadad量表評分，其中1分14篇，0分2篇。無文章描述采用的隨機(jī)序列方法，無1例報道如何執(zhí)行分配隱藏，無1篇文章提及盲法，無1篇文章提及退出與撤出情況。按照CONSORT for TCM標(biāo)準(zhǔn)，僅9篇（56．30%）描述了診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇（6．25%）提供了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，1篇（6．25%）文章描述了終點(diǎn)指標(biāo)，5篇（31．30%）描寫了不良事件，均未進(jìn)行樣本含量計算、意向性分析和分層分析，均未報道倫理審查和知情同意情況。[結(jié)論]目前生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的臨床研究中，在研究設(shè)計方法、文章報告全面性、質(zhì)量等方面有待提高。

生脈注射液；擴(kuò)張型心肌病；隨機(jī)對照試驗(yàn)；質(zhì)量評價

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是特發(fā)性心肌病中最常見的類型。DCM是一種以左心室或雙側(cè)心室擴(kuò)張及收縮功能障礙為特征,臨床表現(xiàn)為心力衰竭、血栓栓塞、心律失常甚至猝死,并可發(fā)生在病程中的任何階段的疾病。DCM治療的主要目的是改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展以及提高患者生存率。但目前西醫(yī)藥物治療對該病尚無特效方法，找尋安全有效的中醫(yī)藥治療顯得尤為需要,生脈注射液由人參、麥門冬和五味子組成,能改善左心室功能,適用于擴(kuò)張型心肌病的治療,能增強(qiáng)心肌收縮力,提高心排量。故國內(nèi)臨床上運(yùn)用生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)日漸增多，但亦有關(guān)于其不良反應(yīng)的報道，然而這些療效和不良反應(yīng)需要經(jīng)過系統(tǒng)性、嚴(yán)格性的分析和評價后才能指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）作為一種評價新療法的可靠設(shè)計方法，被廣泛認(rèn)為是提供臨床應(yīng)用證據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，在篩選、評價臨床治療方法時獲得了更為廣泛的應(yīng)用。大量隨機(jī)對照文章的出現(xiàn)讓人們意識到完整報告醫(yī)學(xué)研究并闡述其重要性至關(guān)重要[2]。為了給生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病提供更可靠的臨床依據(jù)，筆者采用了Jadad評分量表和中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報告規(guī)范（CONSORT for TCM）標(biāo)準(zhǔn)對國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的RCT的研究質(zhì)量和報告規(guī)范進(jìn)行了評價，以期為今后高質(zhì)量的研究做準(zhǔn)備。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 第1檢索詞為“擴(kuò)張型心肌病”，第2檢索詞為“生脈液/生脈注射液”，在所得結(jié)果中進(jìn)行第2次檢索。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫（后文以“W．F”簡稱）、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、Cochrane圖書館（后文以“C．L”簡稱）中相關(guān)內(nèi)容，檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至2013年10月為止。外文數(shù)據(jù)庫語種限制為英語。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）文獻(xiàn)類型：RCT研究，或標(biāo)注為“隨機(jī)”、“對照”、“盲法/雙盲”等，樣本數(shù)＞10例的臨床研究。2）研究對象：納入符合國際或國內(nèi)擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。3）干預(yù)措施:同期比較的干預(yù)措施，其中的一方用生脈注射液，另一方為安慰劑或西藥治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個案報道、理論研究、動物實(shí)驗(yàn)，排除重復(fù)報道文獻(xiàn)和重復(fù)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估內(nèi)容 參考《中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報告規(guī)范》（征求意見稿）[3]標(biāo)準(zhǔn)22項內(nèi)容，對其中的項目細(xì)化分項，尤其注意加入了中醫(yī)證候的診斷及療效判別。確定本研究對RCT文獻(xiàn)質(zhì)量的評估內(nèi)容，包括題目、摘要、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、目的、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)化系列的產(chǎn)生、分配隱藏、隨機(jī)化施行、盲法、統(tǒng)計方法、流程圖、不良反應(yīng)、討論等多個方面。以百分率表示文獻(xiàn)構(gòu)成比，進(jìn)行描述性分析。

1.5 RCT評估內(nèi)容 采用Jadad評分量表評價研究的內(nèi)在真實(shí)性。Jadad評分量表由4部分組成，“隨機(jī)化序列的產(chǎn)生、盲法、分配隱藏”為其前3部分，評價分為不恰當(dāng)、不清楚、恰當(dāng)3個層次分別給予0～2分，“退出與失訪”為其第4部分,按描述與否給予0～1分,總積分為0～7分。0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)一般情況 按既定檢索方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，各數(shù)據(jù)庫共檢出27篇，經(jīng)逐條閱讀題目、摘要及全文進(jìn)行篩選，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共有16篇文獻(xiàn)納入[4-19]。

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表年代 納入的文獻(xiàn)年代分布情況為2000年1篇，2002年3篇，2003年2篇，2004年1篇，2006年2篇，2007年1篇，2008年1篇，2009年2篇，2010年1篇，2012年2篇。從發(fā)表年份來看，有關(guān)生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的RCT近些年發(fā)表文章比較平穩(wěn)。

2.3 Jadad評分量表評價結(jié)果 按照J(rèn)adad量表評價RCT報告質(zhì)量，其中1分14篇（占87.5%），0分2篇（占12.5%）[11-12]，即所有納入文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。無文章報道采用的隨機(jī)序列方法，未有研究報道分配隱藏與盲法，對于撤出與退出亦未見有所描述。見表1。

表1 用Jadad量表評價RCT質(zhì)量Tab.1 Evaluation of RCT quality by Jadad scale 分

2.4 按照CONSORT for TCM標(biāo)準(zhǔn)評價 RCT報告質(zhì)量，調(diào)查結(jié)果見表2。

3 討論

表2 采用CONSORT for TCM標(biāo)準(zhǔn)評價RCT質(zhì)量Tab.2 Evaluation of RCT quality by CONSORT for TCM

隨著人類社會的發(fā)展，要求人們在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)或過時的不夠完善的理論知識辦事，而必須遵循科學(xué)原則和依據(jù)處理醫(yī)學(xué)問題，加拿大學(xué)者David Sackett于1992年提出了循證醫(yī)學(xué)（EBM）的概念，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)在系統(tǒng)采集病史及體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床中需要解決的問題，進(jìn)行針對性的文獻(xiàn)檢索，并對其進(jìn)行評價，找到最適宜和有效的證據(jù)，通過縝密判斷，將最合適的診斷方法、最精確的預(yù)后判斷及最安全有效的治療策略用于對每個患者的服務(wù)，故對文獻(xiàn)質(zhì)量評價很有必要。RCT無疑是產(chǎn)生偏倚最小的科研設(shè)計，目前是臨床研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近些年RCT受到越來越多中醫(yī)臨床醫(yī)生重視，文獻(xiàn)報道也逐年增加，而只有高質(zhì)量規(guī)范的RCT報道才能為臨床應(yīng)用提供有力的支撐。Jadad評分量表是公認(rèn)簡易但不失嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)質(zhì)量評價方法，可以進(jìn)行定量評估[20]，因此，研究采用Jadad評分量表結(jié)合CONSORT for TCM對生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的RCT進(jìn)行評價。經(jīng)過文獻(xiàn)的質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)存在的問題，現(xiàn)探討如下：

Jadad量表的評價情況：1）本研究納入的文獻(xiàn)中，Jadad量表評分有14篇文獻(xiàn)[4-10，13-19]為1分，2篇文獻(xiàn)[11-12]為0分，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，研究質(zhì)量偏低。2）大部分文章只提及隨機(jī)分組，未報道隨機(jī)方法的產(chǎn)生方式，有1篇[12]文章未提及隨機(jī)分組，另有1篇[11]是按就診先后順序確定的分組。3）所有的研究均未報道執(zhí)行分配隱藏。4）所有的文獻(xiàn)均未報道采用盲法。5）所有的文章均未有描述受試者的撤出與失訪。Jadad量表評分總體水平較低，使得生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的RCT的真實(shí)性受到質(zhì)疑。

CONSORT標(biāo)準(zhǔn)的評價情況：1）沒有文章能夠包含CONSORT for TCM標(biāo)準(zhǔn)中的全部內(nèi)容。2）沒有文章題目中提及隨機(jī)對照。3）9篇文章（占56.30%）提及診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1篇文章[5]（占6．25%）提及納入標(biāo)準(zhǔn)，7篇文章（占43．80%）提及排除標(biāo)準(zhǔn)，只有1篇[5]（占6.25%）文獻(xiàn)提及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，這將會制約研究的應(yīng)用推廣性，使得試驗(yàn)結(jié)果的外部有效性和可重復(fù)性較差。4）所有文章均采用中間指標(biāo)觀察療效，僅有1篇文章[4]（占6．25%）同時采用終點(diǎn)指標(biāo)?？梢娽t(yī)生相對重視中間指標(biāo)，對終點(diǎn)指標(biāo)關(guān)注不夠。5）所有文獻(xiàn)均未提供樣本含量的計算依據(jù)，樣本量確定比較隨意，勢必影響臨床試驗(yàn)的可行性和嚴(yán)密性。6）隨機(jī)化原則是保障試驗(yàn)中非干預(yù)因素均衡一致的重要措施。許多文獻(xiàn)僅描述采用隨機(jī)分組，但未描述具體的隨機(jī)方法，有1篇文章[12]（占6．25%）未提及隨機(jī)字樣，1篇[11]（占6．25%）報道按就診順序分組，表面上的“隨機(jī)”使研究的可信度減低。所有文獻(xiàn)均未報道分配隱藏，這很有可能使臨床干預(yù)效果被夸大。7）沒有文獻(xiàn)提及盲法，研究中沒采用盲法，不能有效規(guī)避和減少信息偏倚，使得結(jié)論可靠性下降，所有文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)使用安慰劑做對照，這可能與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有關(guān)。8）有9篇（占56．30%）[4－5，8，11－16]文獻(xiàn)描述了統(tǒng)計學(xué)方法。均未描述隨訪記錄。9）均未采用意向性分析、亞組分析及分層分析。10）所納入文獻(xiàn)均未報道試驗(yàn)注冊等，臨床試驗(yàn)注冊可以有效規(guī)避研究中的各種偏倚以及由于重復(fù)研究所造成的浪費(fèi)。知情同意是醫(yī)學(xué)理論中的重要內(nèi)容，所有文獻(xiàn)均未提及知情同意、倫理審查，說明不僅臨床研究本身設(shè)計不完善，而且期刊在對論文審校發(fā)表方面亦有缺憾。此外，多篇RCT描述了療效判定標(biāo)準(zhǔn)，但療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。僅有5篇文章（占31．30%）報道了不良反應(yīng)，說明中藥注射劑的安全問題尚未得到廣大臨床醫(yī)生重視，這也會使研究結(jié)果在臨床上的安全應(yīng)用推廣帶來一定的困難。

綜上所述，目前有關(guān)生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的RCT總體質(zhì)量有待提高，筆者不能排除文獻(xiàn)資料的選擇性偏倚，對生脈注射液的長期療效也無法給予判斷。為區(qū)分研究本身質(zhì)量問題和研究結(jié)果發(fā)表問題筆者嘗試與各研究通訊作者取得聯(lián)系，進(jìn)一步明確各研究設(shè)計的隨機(jī)、樣本量、知情同意等關(guān)鍵信息，但因?yàn)樗l(fā)表的雜志幾乎均未刊載作者聯(lián)系方式，只有1篇[16]文獻(xiàn)留有研究者郵箱，由于時間或郵箱變更等原因，均未能達(dá)到目的。因此一方面，文章論述的相關(guān)問題，可能存在研究本身質(zhì)量較好而因結(jié)果發(fā)表不嚴(yán)謹(jǐn)而造成的文獻(xiàn)質(zhì)量較低的情況，另一方面，亦說明國內(nèi)作者對于論文撰寫的嚴(yán)肅性較差。

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Quality assessment of randomized controlled trials on Shengmai injection in treating dilated cardiomyopathy

LI Meng-kui,ZHANG Yu,WU Xue-run,GUO Li-ping,HAN Li-jun
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To assess the quality of randomized controlled trial(RCT)reports of Shengmai injection in the treatment of dilated cardiomyopathy.[Methods]Using the Jadad scale and the CONSORT for TCM standard,the evaluation was performed.[Results]There were 16 articles of RCT met with the inclusion criteria.When the Jadad score was used 14 articles have 1 points and 2 articles have 0 points.There wasn’t any article,in which the method using random sequence was described.No one report described how to perform the random concealment.There wasn’t any article,in which the blind method was mentioned.There wasn’t also any one,in which the withdrawal and withdrawal conditions were described.According to the standard of CONSORT for TCM,only 9 articles(56.30%)have described the diagnostic criteria.There was 1 article(6.25%),which has provided the standard of TCM.Only 1 article(6.25%),in which the standard of endpoint was described.Five articles(31.30%)have described the adverse events.All of them haven’t performed the sample content calculation,the intentionality analysis and hierarchical analysis.All of them have not reported the ethics review and the condition of informed consent.[Conclusion]In the clinical study of dilated cardiomyopathy by the Shengmai injection,the method of research design,the comprehensive respects and quality of the reported article are needed to be improved

Shengmai injection;dilated cardiomyopathy;randomized controlled trial;quality assessment

R542.2

A

1672-1519（2014）10-0599-04

2014-04-25）

（本文編輯：馬曉輝，高 杉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.10.06

國家自然科學(xué)基金資助項目（81373891）。

李孟魁（1978-），男，碩士，主治醫(yī)師，講師，主要研究方向?yàn)樾难芗膊〉闹形麽t(yī)診斷。