王 勇王功成孟峻嵩徐宗源侯佩金

1. 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院（昆山 215300）; 2. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院

縱劈尿道板卷管法治療先天性遠(yuǎn)段型尿道下裂

王 勇1王功成2孟峻嵩2徐宗源2侯佩金2

1. 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院（昆山 215300）; 2. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院

先天性尿道下裂是臨床常見的泌尿系統(tǒng)畸形，基于尿道外口的解剖學(xué)位置，可分為陰莖頭型、冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型。其中陰莖頭型、冠狀溝型及冠狀溝下型亦稱為遠(yuǎn)段型，占所有尿道下裂患者的50%。目前臨床治療常通過手術(shù)完成，尿道口基底血管皮瓣法（Mathieu法）是以往采用較多的術(shù)式，常見的并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄等，不利于患者的康復(fù)。近年來國外報道采用縱劈尿道板卷管法（Snodgrass法）治療遠(yuǎn)段型尿道下裂，取得滿意效果，很快普及并被推薦為首選術(shù)式[1]。筆者采用此方法治療43例遠(yuǎn)段型尿道下裂患者，效果良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對該手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作技巧、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行討論。

資料與方法

一、一般資料

2010年9月至2014年1月，我們采取Snodgrass尿道成形術(shù)治療遠(yuǎn)段型尿道下裂43例，其中陰莖頭型3例、冠狀溝型18例，及冠狀溝下型22例，36例合并陰莖下彎，平均年齡3歲8個月（8個月至14歲）?；純壕捎肧nodgrass法尿道成形術(shù)一期手術(shù)。平均手術(shù)時間68min（45～100min）。術(shù)后均經(jīng)F8-12多孔硅膠尿管轉(zhuǎn)流尿液。術(shù)后7～10 d拔除尿管出院，術(shù)后平均帶尿管住院時間8.5d（7～12d）。術(shù)后第3周開始預(yù)防性擴(kuò)張尿道2周，每周2次。

二、方法

患者全麻后平臥手術(shù)臺，陰莖頭縫牽引線向陰莖背側(cè)牽拉暴露術(shù)野，遠(yuǎn)段尿道呈膜性者，切開膜性尿道。據(jù)患兒尿道情況插入F8～12多孔硅膠導(dǎo)尿管至膀胱作尿道支架管，沿尿道外口向陰莖遠(yuǎn)端做U形切口，近端距尿道外口0.2 cm左右，遠(yuǎn)端至陰莖頭，尿道板的寬度一般取0.6 cm～1.0 cm。距冠狀溝0.5 cm環(huán)形切開包皮達(dá)Busk筋膜表面，并脫套至陰莖根部，充分松解、切除尿道板兩側(cè)與海綿體間纖維組織，深達(dá)海綿體白膜，遠(yuǎn)端達(dá)到冠狀溝內(nèi)，使陰莖伸直。對于仍伴有陰莖下彎的患者，在陰莖海綿體背側(cè)遠(yuǎn)端彎曲最明顯處用4號絲線縱行折疊縫合白膜2針，長度約1.0 cm，使陰莖完全伸直。本組有16例行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正陰莖下彎。陰莖頭至尿道口正中縱形切開深達(dá)白膜表面，使尿道板寬度擴(kuò)展至1.4～1.6cm，包繞支架管，用6-0Dexon線間斷縫合尿道板兩側(cè)形成新尿道。劈開陰莖頭兩翼包繞至新尿道，間斷縫合陰莖頭兩翼完成陰莖頭成形。背側(cè)包皮縱行切開轉(zhuǎn)至腹側(cè)，從兩翼尖端分離包皮內(nèi)外板，用包皮內(nèi)板重疊覆蓋新形成尿道，修剪縫合包皮外板。調(diào)整支架管深度并固定，陰莖用尼龍網(wǎng)眼紗布適度加壓包扎（見圖1）。術(shù)后第5天去除敷料，硅膠尿管留置7～10 d，不作膀胱造瘺。

圖1 手術(shù)過程圖解

結(jié) 果

術(shù)后隨訪3至42個月，Ⅰ期手術(shù)治愈39例，4例發(fā)生尿瘺，其中1例尿瘺重新留置導(dǎo)尿管2周后治愈，冠狀溝處漏尿2例，吻合口漏尿1例，6至12個月后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。全部患兒無尿道狹窄，均排尿通暢，陰莖外觀接近正常，尿道外口位置正常。

討 論

一、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法選擇

先天性遠(yuǎn)段型尿道下裂形成原因為胚胎時期尿生殖溝由陰莖近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)融合、在陰莖遠(yuǎn)段處停止、未能到達(dá)陰莖頭部所致。由于對兒童生殖器手術(shù)的心理影響的更好理解及尿道下裂修復(fù)技術(shù)方面的進(jìn)步，以及小兒麻醉方面的進(jìn)展，目前認(rèn)為適合的年齡應(yīng)在6～18個月之間，結(jié)合國內(nèi)情況（包括陰莖發(fā)育及引流方式），可考慮1～3歲之間手術(shù)矯治。對于輕型病例如陰莖頭型，如無彎曲或尿流尿線問題，對功能影響不明顯，可不手術(shù)。外形的一些異?？赡苡行睦碛绊懀瑢Τ扇俗鲭S訪表明異常的陰莖外形對心理影響大，手術(shù)指征應(yīng)考慮。

尿道下裂的手術(shù)的目標(biāo)包括：外觀接近正常，勃起伸直，正位開口，尿流尿線恰當(dāng)，并發(fā)癥低。術(shù)前評估是恰當(dāng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)，包括：陰莖頭大小及槽溝深度、寬度，尿道板發(fā)育情況，尿道口有無狹窄，遠(yuǎn)段尿道有無發(fā)育不良、是否纖維性尿道需要切除，尿道有無狹窄、憩室樣擴(kuò)張及部位，陰莖彎曲程度及可能病因分型，近側(cè)腹側(cè)陰莖皮膚及包皮帽發(fā)育情況。

二、手術(shù)技巧

Snodgrass手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)者要具備尿道下裂修復(fù)方面的綜合知識，選擇應(yīng)用良好的組織，輕柔的顯微操作技術(shù)以及無張力的尿道重建；包括應(yīng)用精細(xì)小手術(shù)刀片、細(xì)小無齒皮膚鑷及眼科剪操作、膜狀尿道充分切開、6-0或7-0無創(chuàng)可吸收縫線縫合、保持組織濕潤、間斷應(yīng)用彈力止血帶、盡量減少電刀的使用、新尿道組織良好覆蓋等。

尿道板的寬度一般取0.6～1.0 cm，通過尿道板正中縱行切開深達(dá)白膜后其寬度可達(dá)1.4～1.6cm，具體寬度應(yīng)根據(jù)陰莖大小及尿道寬度決定。Atsuyuki等[2]對Snodgrass手術(shù)進(jìn)行改良，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)尿道板寬度欠缺，可在行U型切口時將皮下組織進(jìn)行游離，并將尿道板下方與陰莖海綿體組織進(jìn)行游離，可增加尿道板的寬度，避免張力下縫合新尿道，增加手術(shù)的成功率。

Snodgrass手術(shù)的重要步驟是處理陰莖下彎，大部分患者經(jīng)去除尿道板兩側(cè)的纖維組織即可伸直陰莖，對于脫套至陰莖根部陰莖伸直仍不滿意者應(yīng)用陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)[3]。本組36例合并陰莖下彎，去除尿道板兩側(cè)的纖維組織伸直陰莖20例，l6例仍有陰莖下彎，行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)后完全矯正，效果較好。

三、手術(shù)并發(fā)癥

Snodgrass手術(shù)設(shè)計巧妙，充分利用尿道板自身材料卷管成形新尿道，避免尿道吻合口存在，所以術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率低。其次新尿道后壁為重新上皮化生長尿道板，且新尿道生長固定在陰莖海綿體，因此術(shù)后尿道憩室發(fā)生幾率非常低[4]。尿瘺仍是該術(shù)式最重要的并發(fā)癥。國內(nèi)有學(xué)者[5]提出做好新成形尿道的附加覆蓋層，增加了局部血運，這是降低尿瘺發(fā)生率的關(guān)鍵。背側(cè)包皮縱行切開轉(zhuǎn)到腹側(cè)，從兩翼尖端分離包皮內(nèi)外板，用包皮內(nèi)板重疊覆蓋新形成尿道，增加了局部血運，能有效地降低尿瘺發(fā)生率，但仍缺乏大樣本資料。國外亦有學(xué)者提出,此法不能改善尿流等，有待進(jìn)一步觀察研究[6]。利用游離背側(cè)皮下筋膜轉(zhuǎn)至腹側(cè)覆蓋新尿道是一種常用的預(yù)防尿道瘺的方法，但如果游離不夠完全，有張力，會引起陰莖旋轉(zhuǎn)。當(dāng)然術(shù)中尿道板正中縱行切開必須深達(dá)白膜，避免張力下縫合新尿道，術(shù)中盡量避免損傷較大的血管。術(shù)后應(yīng)確保導(dǎo)尿管通暢，術(shù)后當(dāng)天使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物避免發(fā)生膀胱痙攣，使尿液從導(dǎo)尿管周圍溢出，滲入創(chuàng)面引起感染。

尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥的修復(fù)同樣比較困難。發(fā)現(xiàn)尿瘺后不要急于處理，待術(shù)后6個月以上，局部皮膚瘢痕軟化，血液供應(yīng)重建后再修復(fù)。修復(fù)方法仍可采用Snodgrass手術(shù)，國內(nèi)張娜等[7]應(yīng)用Snodgrass尿道成形術(shù)治療失敗尿道下裂病例84例，成功64例（76.2%），認(rèn)為優(yōu)點在于切開尿道板后，將難以愈合傷口轉(zhuǎn)移到血液供應(yīng)有保證的尿道板，且尿道縫合傷口有皮下組織保護(hù)。

Snodgrass手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)者易于掌握，年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程相對短，且術(shù)后并發(fā)癥少，陰莖外形美觀，排尿尿線無分叉。根據(jù)本組體會結(jié)合文獻(xiàn)循證分析，我們認(rèn)為該術(shù)式對于沒有或僅有輕度陰莖下屈的遠(yuǎn)段型尿道下裂手術(shù)來說，可作為首選術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

尿道下裂/外科學(xué)

1 Wilcox D, Snodgrass W. Long-term outcome following hypospadias repair.World J Urol2006; 24(3): 240-2432 Yamataka A, Shimotakahara A, Koga H,et al. Modified Snodgrass tubularized incised plate urethroplasty prevents f stula formation in hypospadias.Pediatr Surg Int2012; 28(9): 919-923

3 周學(xué)鋒, 張文, 袁繼炎, 等. 改良snodgrass手術(shù)治療小兒尿道下裂. 中華小兒外科雜志 2005; 26(10): 511-513

4 Mustafa M. The concept of tubularized incised plate hypospadias repair for different types of hypospadias.Int Urol Nephrol2005; 37(1): 89-91

5 谷奇, 葉輝, 張穎, 等. 尿道板縱切卷管法與加蓋島狀皮瓣法在尿道下裂治療中的療效比較. 北京醫(yī)學(xué) 2005; 27(6): 345-347

6 Snodgrass W, Dajusta D, Villanueva C,et al. Foreskin reconstruction does not increase urethroplasty or skin complications after distal TIP hypospadias repair.J Pediatr Urol2013; 9(4): 401-406

7 張娜, 張濰平, 孫寧. 尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)在失敗的尿道下裂治療中的應(yīng)用. 實用兒科臨床雜志2007; 22(11): 829-830

（2014-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.014

R 699.6