袁僑英，張 玲，趙 坤，肖 丹，司良毅*

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70歲以上老年肺炎患者臨床特征探索

袁僑英1，張 玲2，趙 坤1，肖 丹1，司良毅1*

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1老年科，2門(mén)診部，重慶 400038）

分析第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院近3年老年肺炎的發(fā)病特征和并發(fā)癥，為指導(dǎo)老年肺炎的臨床合理綜合治療提供依據(jù)。分析2007年1月至2009年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年科病房住院、年齡＞70歲112例老年肺炎患者的臨床特征及并發(fā)癥，了解社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的癥狀、體征、影像學(xué)特點(diǎn)，以及常見(jiàn)的并發(fā)癥、肺部感染誘發(fā)因素。＞70歲老年肺炎患者中，醫(yī)院獲得性肺炎比例有增加趨勢(shì)，共占54.6%，癥狀體征多不典型，病情明顯較社區(qū)獲得性肺炎重，死亡率高，并發(fā)癥多，影像學(xué)特點(diǎn)多變。最常見(jiàn)的前5位并發(fā)癥分別為多器官功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、混合性電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)性貧血。常見(jiàn)的前5位誘因依次為誤吸、反流、腦梗死、心力衰竭、外科手術(shù)。3年來(lái)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年肺炎有逐年增加的趨勢(shì)，尤以醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率更高，癥狀體征多不典型，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)防治誘因和合理綜合治療非常重要。

肺炎；并發(fā)癥；疾病特征；老年人

21世紀(jì)人類(lèi)面臨人口老齡化問(wèn)題，老年患者的醫(yī)療診治費(fèi)用給社會(huì)發(fā)展造成重要影響[1,2]。老年人因其免疫力低下、器官功能減退、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、合并多種基礎(chǔ)疾病，是細(xì)菌侵襲的重要特殊群體[3,4]。而呼吸道則是細(xì)菌感染老年患者的重要門(mén)戶(hù)，其感染特點(diǎn)與普通人群有明顯不同[5,6]。本研究分析了第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院近3年老年肺炎的臨床特征、并發(fā)癥、誘發(fā)因素，以期了解老年肺炎感染的特點(diǎn)、易感因素和有效防治措施等，從而為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及綜合整體治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集并分析2007年1月至2009年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年科病房住院，通過(guò)癥狀、體征、影像學(xué)檢查，診斷為肺炎，年齡≥70（70～95）歲的患者。老年肺炎診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在社區(qū)環(huán)境中罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括在社區(qū)感染而在住院后（通常限定為入院48h內(nèi)或在潛伏期內(nèi)）發(fā)病者。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）指患者入院≥48h后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。

1.2 資料分析

收集并分析每例患者的入院資料，分析其癥狀和體征，如有無(wú)咳嗽，肺部干、濕啰音發(fā)生率等。

1.3 影像學(xué)檢查

肺部影像學(xué)檢查由美國(guó)馬可尼醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的MX8000超高檔多層面螺旋CT機(jī)完成，進(jìn)行X線攝片，收集并分析不同患者影像學(xué)描述、結(jié)果報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2007年1月至2009年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年科共收治112例＞70歲的老年肺炎患者，統(tǒng)計(jì)顯示HAP發(fā)病率高于CAP發(fā)病率（54.6%45.4%，＜0.05）。

2.2 老年肺炎患者癥狀、體征特點(diǎn)分析

從分析結(jié)果可以看出，老年肺炎中CAP患者咳嗽發(fā)生率僅為62%，肺部濕啰音發(fā)生率＞90%；HAP咳嗽發(fā)生率＞60%，肺部濕啰音的發(fā)生率與CAP類(lèi)似（表1）。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

胸部影像學(xué)（包括胸部CT和胸部X線片）顯示病變以雙肺、多部位同時(shí)受累多見(jiàn)，支氣管肺炎為主，幾乎均伴有胸腔積液，部分有肺不張，合并空洞均少見(jiàn)，大葉性肺炎并不多見(jiàn)。其中，與HAP的影像學(xué)特征相比，合并空洞、大葉性肺炎在CAP更少見(jiàn)（表1）。

2.4 老年肺炎患者并發(fā)癥特點(diǎn)及常見(jiàn)誘因分析

＞70歲的老年肺炎患者前5位并發(fā)癥依次為：多器官功能衰竭（21%）、心力衰竭（17%）、呼吸衰竭（16%）、混合性電解質(zhì)紊亂（5%）、營(yíng)養(yǎng)性貧血（5%）等多種并發(fā)癥。

分析后發(fā)現(xiàn)，＞70歲的老年肺炎患者前5位誘發(fā)因素依次為：心力衰竭（32%）、誤吸（30%）、腦梗死（27%）、反流（9%）、外科手術(shù)（8%）。其中，心力衰竭是≥70歲的老年肺炎的主要誘因。

表1 2007?2009年老年肺炎患者癥狀、體征及常見(jiàn)影像學(xué)特點(diǎn)分析

CAP: community-acquired pneumonia; HAP: hospital-acquired pneumonia

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程，老年肺炎逐漸成為影響老年人健康的主要疾病之一，不僅并發(fā)癥多、死亡率高，而且治療花費(fèi)巨大，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[7]。老年患者病理生理情況較特殊，任何延誤、失誤都可能是致命的，因此，除了早期診治、強(qiáng)力抗感染，更強(qiáng)調(diào)掌握老年肺炎的發(fā)病特征、常見(jiàn)并發(fā)癥、誘發(fā)因素，及時(shí)有效預(yù)防、綜合治療，維持機(jī)體的整體平衡[8?10]。

收集并分析第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院近3年年齡≥70歲的老年肺炎患者資料可以看出，老年HAP增加，這可能與人口老齡化、住院人數(shù)逐年增多，因各種原因患老年肺炎的基礎(chǔ)人群增多有關(guān)，而老年患者免疫力低下也更易發(fā)生院內(nèi)感染。在兩種老年肺炎中，咯痰的發(fā)生率均＜60%，說(shuō)明老年患者的肺炎癥狀多不典型，尤其是呼吸道癥狀可以較輕微，甚至缺乏呼吸道癥狀，但是我們發(fā)現(xiàn)，＞90%的患者肺部出現(xiàn)干、濕啰音，提示老年肺炎癥狀雖不典型，但多數(shù)會(huì)有體征出現(xiàn)，因此，仔細(xì)的肺部聽(tīng)診對(duì)早期診斷具有重要意義。

胸部影像學(xué)資料分析顯示，老年肺炎病變以?xún)煞?、多部位同時(shí)受累多見(jiàn)，支氣管肺炎為主，幾乎均伴有胸腔積液，部分有肺不張，大葉性肺炎并不多見(jiàn)。另一方面，肺部癥狀、體征與肺部影像學(xué)檢查結(jié)果也可能不一致，部分老年患者胸部影像學(xué)檢查提示大片陰影，也可以沒(méi)有咳嗽、咯痰的呼吸道癥狀，開(kāi)始時(shí)一般情況也尚能維持，但病情極易變化、加重。而本身有多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，即使胸部影像學(xué)提示病灶不明顯，也可有明顯的全身癥狀，一般情況較差。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，老年患者多存在重要器官功能減退、免疫功能低下，在感染、毒素、缺氧、發(fā)熱、酸中毒等綜合因素影響下，內(nèi)環(huán)境平衡很容易被打破，常出現(xiàn)多器官功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、混合性電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)性貧血、低蛋白血癥等多種并發(fā)癥。因此，在治療時(shí)，必須注重老年患者的整體狀況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)支持，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，同時(shí)正確使用抗生素[8?13]。

從誘發(fā)因素可以看出，心力衰竭、誤吸等是最常見(jiàn)的誘因，尤其是HAP可能與老年人心力衰竭時(shí)免疫力低下、肺部滲出液增多細(xì)菌易生長(zhǎng)、咽反射減弱、對(duì)鎮(zhèn)靜劑類(lèi)藥物敏感、多合并腦梗死等疾病有關(guān)，因此，及時(shí)糾正各種心臟疾患引起的心力衰竭，指導(dǎo)老年患者正確進(jìn)食、避免嗆咳、誤吸，避免亂用鎮(zhèn)靜劑，并發(fā)腦梗死時(shí)及時(shí)評(píng)估咽反射功能，及時(shí)處理咽反射減弱或消失的患者，及時(shí)處理各種胃腸反流疾病是重要的防治途徑。其他少見(jiàn)原因如糖尿病、服用鎮(zhèn)靜劑、口腔操作、上呼吸道感染等也可引起肺炎的發(fā)生。因此，治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病，避免亂用藥物、做好口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持也是防治老年肺炎的重要因素。筆者將進(jìn)一步增加樣本量、深入研究，得出更客觀完善的結(jié)果指導(dǎo)臨床治療。

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（編輯: 周宇紅）

Clinical features of over-70-year-old patients with pneumonia

YUAN Qiao-Ying1, ZHANG Ling2, ZHAO Kun1, XIAO Dan1, SI Liang-Yi1*

(1Department of Geriatrics,2Department of Outpatients, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

To investigate the clinical features and complications of aged patients with pneumonia from our hospital in the past 3 years in order to provide a basis for the reasonable clinical comprehensive treatment of these patients.Clinical data of 112 aged patients over 70 years old with pneumonia hospitalized in our department from January 2007 to December 2009 were collected and analyzed. The clinical features and complications were analyzed. Causative factors of pulmonary infection, common complications, symptoms, signs, and imaging characteristics were analyzed for community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia.The incidence of hospital-acquired pneumonia was in an increased trend in the cohort, accounting for 54.6%. The patients with hospital-acquired pneumonia had non-typical symptoms and signs, higher mortality, more complications, and severe pathogenic conditions and more changeful radiological features when compared with those of community-acquired pneumonia. The top 5 complications were multiple organ failure, heart failure, respiratory failure, multiple electrolyte disturbances, and alimentary anemia. The first 5 precipitating factors were aspiration, regurgitation, cerebral infarction, heart failure and surgical procedures.The incidence of pneumonia especially the hospital-acquired pneumonia in the elderly is increasing year by year in the past 3 years in our hospital. Meanwhile, the hospital-acquired pneumonia usually has non-typical symptoms and signs, and is commonly combined with severe complications. It is of great importance to prevent precipitating factors and give reasonable combined treatment for these patients.

pneumonia; complications; disease characteristics; aged

R592; R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00084

2014?09?24;

2014?04?12

第三軍醫(yī)大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目

司良毅, E-mail: siliangyi66@163.com