丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

腎癌患者和健康人CT灌注成像的對比觀察

丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

目的比較腎癌患者和健康人CT灌注成像（CTPI）不同表現(xiàn)特點，探討CTPI在腎癌診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧統(tǒng)計經(jīng)手術(shù)病理證實為腎癌患者（腎癌組）32例的CTPI參數(shù)，并對30例健康志愿者（對照組）進(jìn)行CTPI，比較分析兩組的CTPI表現(xiàn)和腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腫瘤的灌注參數(shù)：血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、毛細(xì)血管表面通透性（permeability surface，PS）、對比劑平均通過時間（mean transmit time，MTT）、峰值時間（time to peak，TTP）和強(qiáng)化峰值（peak value，PV）。結(jié)果腎癌組的BV、PS、MTT值明顯高于對照組的腎皮質(zhì)（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明顯低于對照組的腎皮質(zhì)（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），兩組的TTP值比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.1506，P＞0.05）；腎癌組的BF、BV值明顯高于對照組的腎髓質(zhì)（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明顯低于對照組的腎髓質(zhì)（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。結(jié)論腎癌CT灌注參數(shù)BV、PS、MTT、BF、PV值明顯不同于正常人的腎皮髓質(zhì)，不同病理類型的腫瘤的CT強(qiáng)化方式和密度也各有特點，有利于腫瘤的鑒別診斷。

體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；灌注成像，局部；腎腫瘤；健康人

CT灌注成像（CTPI）在顯示腎臟形態(tài)的同時，還可定量測量正常皮髓質(zhì)及腫瘤的的血流灌注情況，從而獲得腎臟生理循環(huán)狀態(tài)、腫瘤的血流動力學(xué)信息及新生血管的形態(tài)學(xué)信息[1]，是一種更為合理的掃描模式，而成為近年來研究的熱點，并取得了可喜的成果[2]。本文將腎癌與正常健康志愿者腎皮髓質(zhì)各項灌注參數(shù)進(jìn)行了比較，旨在探討CTPI在腎癌診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧 2008年3月至2013年10月在我院行腎臟MSCTPI檢查，并有完整臨床及手術(shù)病理資料證實的腎癌患者32 例（腎癌組），其中男25例，女7例，年齡34～65歲，平均年齡（53.2±9.4）歲；均為單側(cè)發(fā)病，左腎18例，右腎14例。臨床表現(xiàn)：無痛性肉眼血尿19例，腰痛8例，腹部腫塊1例，無任何癥狀及體征者4例；病理報告：腎透明細(xì)胞癌27例，乳頭狀腎細(xì)胞癌3例，腎嫌色細(xì)胞癌2例；本組病灶平均體積（26.9±7.5）cm3。另選性別、年齡構(gòu)成與腎癌組相似的健康志愿者的32例行雙腎臟CTPI，結(jié)果顯示其中2個志愿者腎臟存在病變被剔除出研究，最終正常對照組30例納入研究范圍。對照組30例中，男24例，女6例；年齡36～63歲，平均年齡（52.8±8.7）歲。腎癌組和對照組的性別構(gòu)成、平均年齡等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

使用美國GE Light speed 16 層螺旋CT 機(jī)。讓被檢者仰臥于檢查床上，掃描范圍從腎上腺區(qū)至腎下極，先平掃后雙期增強(qiáng)掃描。對于腎癌患者先選擇腫瘤最大徑層面進(jìn)行灌注掃描，再行全腎區(qū)實質(zhì)期掃描。應(yīng)用非離子型對比劑碘海醇（歐乃派克，300 mgI/mL，Nycomed Ireland Ltd，國藥準(zhǔn)字H20030062），注射劑量50 mL，經(jīng)高壓注射器肘前靜脈置針快速團(tuán)注，注射速度4.0 mL/s。注射對比劑后延遲25～30 s行皮髓質(zhì)期掃描，延遲60～80 s行實質(zhì)期掃描，3～5 min 行排泄期掃描。灌注掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mA，層厚10.0 mm，掃描時間1.0 s，總曝光時間50 s，延遲時間10 s，掃描次數(shù)50次，圖像層數(shù)100。所得數(shù)據(jù)送入Advanced Workstation 4.2工作站，應(yīng)用Perfusion 3軟件分別測量正常腎臟皮髓質(zhì)及腫瘤的各灌注參數(shù)。

1.3 影像評價

選定2名有5 年以上臨床經(jīng)驗醫(yī)師，對兩組研究對象的CT影像資料進(jìn)行雙盲法評估，指標(biāo)包括腎腫瘤平掃密度、實性成分強(qiáng)化程度及動態(tài)強(qiáng)化形式。

表1 兩組MSCTPI各項參數(shù)比較

表1 兩組MSCTPI各項參數(shù)比較

組別 n 部位 BF[(mL/(min·100 g)] BV(mL/100 g) PS[mL/(min·100 g)] MTT(s) TTP(s) PV(HU)腎癌組 32 腫瘤實質(zhì) 924.36±55.42 76.83±12.59 8.42±4.97 2.71±0.58 33.25±9.74 63.15±31.82對照組 30 腎皮質(zhì) 977.92±39.80 64.08±3.44 4.73±5.02 2.21±0.27 32.87±10.12 91.68±35.04腎髓質(zhì) 852.23±80.47 57.41±8.76 17.86±13.11 3.14±0.63 - -與腎皮質(zhì)比較 t 4.3452 5.3599 2.9073 4.3032 0.1506 3.3596P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01與腎髓質(zhì)比較 t 4.1327 7.0055 3.7944 2.7982 - -P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 - -

圖1

圖2

圖3

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

①平掃：27例透明細(xì)胞癌和3例乳頭狀癌CT平掃腫塊密度不均勻，2例嫌色細(xì)胞癌腫塊密度均勻；②增強(qiáng)：透明細(xì)胞癌腫塊皮髓質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，實性部分強(qiáng)化程度接近腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，且實質(zhì)期強(qiáng)化程度快速下降，排泄期持續(xù)下降，排泄期腫塊實性部分強(qiáng)化程度明顯低于腎實質(zhì)強(qiáng)化程度，其內(nèi)見片狀無強(qiáng)化液化壞死區(qū)；表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型，見圖1；乳頭狀癌腫塊皮髓質(zhì)期中度不均勻強(qiáng)化，實質(zhì)期腫塊強(qiáng)化程度較皮髓質(zhì)期略減低，排泄期腫塊強(qiáng)化程度較實質(zhì)期減低不明顯，見圖2；嫌色細(xì)胞癌皮髓質(zhì)期腫塊均勻輕度強(qiáng)化，實質(zhì)期腫塊強(qiáng)化程度高于腎皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度，排泄期腫塊強(qiáng)化程度略減低；乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌實質(zhì)期和排泄期強(qiáng)化程度下降不明顯，且持續(xù)時間長，呈持續(xù)強(qiáng)化狀態(tài)，表現(xiàn)為“漸進(jìn)性強(qiáng)化”型，見圖3。

2.2 灌注參數(shù)

腎癌組的BV、PS、MTT值明顯高于對照組的腎皮質(zhì)（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明顯低于對照組的腎皮質(zhì)（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），兩組的TTP值比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.1506，P＞0.05）；腎癌組的BF、BV值明顯高于對照組的腎髓質(zhì)（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明顯低于對照組的腎髓質(zhì)（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。見表1。

3 討 論

CTPI是在靜脈快速團(tuán)注對比劑時，對感興趣層面進(jìn)行連續(xù)CT掃描，利用灌注軟件以自動獲取感興趣層面時間-密度曲線（TDC），能夠有效、并量化反映局部組織血流灌注的改變，其常用參數(shù)指標(biāo)主要有：BF、BV、PS、MTT、TTP、PV。組織器官的生理及病理性改變均與其血流灌注變化密切相關(guān)，監(jiān)測器官的血流灌注變化就能夠從一個方面判定組織器官的生理及病理病理狀態(tài)，以便盡早地對疾病狀態(tài)進(jìn)行診斷[3]。腎臟的功能以及各種病理性改變與腎臟血流變化密切相關(guān)。腎臟體積較大，血管豐富，血流量大，受呼吸運動影響較小，很適合CTPI[4]。與正常組織相比，腎癌內(nèi)部有大量的促血管形成因子，促進(jìn)腫瘤血管生成，血管數(shù)量顯著增加，并可出現(xiàn)扭曲、不規(guī)則的異常血管網(wǎng)，血流量增大，血管內(nèi)血流阻力減低，并且血管壁內(nèi)皮細(xì)胞不完整，細(xì)胞間隙較大，造成對比劑外滲，使腫瘤灌注不同于正常組織的灌注。其次，不同性質(zhì)的腫瘤及性質(zhì)相同而惡性程度不同的腫瘤灌注表現(xiàn)也表現(xiàn)各異，故CTPI具有一定的鑒別價值[5]。

本研究觀察結(jié)果：①腫瘤實性部分的BF低于正常人腎皮質(zhì)，高于腎髓質(zhì)。分析：BF指每分鐘通過每100 g組織脈管系統(tǒng)的血流量。由于腎皮質(zhì)基本由腎小球組成，血管分布密集，血流豐富，腎髓質(zhì)主要有腎小管組成，血管分布稀少，故正常人腎皮質(zhì)BF明顯高于腎髓質(zhì)，正常人腎皮質(zhì)MTT明顯短于腎髓質(zhì)。腫瘤組織內(nèi)缺乏正常腎小球和腎小管的結(jié)構(gòu)，血管異常，導(dǎo)致血流量下降，故BF值介于正常人腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)之間；②BV高于正常人腎皮質(zhì)、髓質(zhì)血容量；MTT比正常人腎皮質(zhì)長，而比正常人腎髓質(zhì)短。分析：BV指每100 g組織脈管系統(tǒng)血液的容量；MTT指血流從動脈流入到靜脈流出的平均時間。腫瘤組織內(nèi)血管數(shù)量增加，血管扭曲，形態(tài)異常，基底膜不完整，導(dǎo)致腫瘤組織的MTT介于正常人腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)之間；按照核醫(yī)學(xué)灌注成像的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律，腫瘤組織血流量盡管下降，但由于腫瘤內(nèi)MTT延長，使腫瘤組織的BV高于正常人腎皮質(zhì)、髓質(zhì)血容量。③PS高于正常人腎皮質(zhì)，而低于正常人腎髓質(zhì)。分析：PS是指對比劑經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙的單向傳輸速率。癌腫可誘發(fā)的新生血管形成及炎性反應(yīng)可引起組織灌注及通透性改變，這就導(dǎo)致癌腫中的對比劑滲透比正常腎皮質(zhì)容易，而比正常腎髓質(zhì)困難；④PV低于正常人腎皮質(zhì)，可能是因為癌腫血管結(jié)構(gòu)的特殊性造成的，有待進(jìn)一步探討；⑤TTP值兩組無顯著差異，說明TTP不具有鑒別價值?？傊?，腎癌與正常腎皮、髓質(zhì)BV、PS、MTT、BF、PV均有顯著性差異，CTPI可定量測量皮髓質(zhì)的血流灌注情況，間接反映腎臟生理特征[6]。

本研究顯示，腎癌的病理類型不同，根據(jù)多血供和乏血供CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)各有特點：①透明細(xì)胞癌CT平掃呈不均勻低密度，腫瘤邊沿可見灰白色的假包膜，多數(shù)腫塊周邊模糊，但增強(qiáng)后腫塊邊沿區(qū)明顯強(qiáng)化，與正常實質(zhì)分界清楚。因透明細(xì)胞癌起源于腎實質(zhì)的近曲小管，故大多數(shù)腫塊都或多或少突出于腎輪廓之外。透明細(xì)胞癌屬于多血供腫瘤，呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT 值一般升至100Hu以上，腫塊實性部分在皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度相似或更明顯。實質(zhì)期強(qiáng)化程度快速回落，因腎實質(zhì)強(qiáng)化程度繼續(xù)增強(qiáng)，使得腫塊強(qiáng)化程度明顯下降，排泄期強(qiáng)化程度持續(xù)下降，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型。②乳頭狀腎細(xì)胞癌CT平掃腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣有結(jié)節(jié)狀突起。因腫塊內(nèi)多有壞死、囊變，故可見不規(guī)則片狀低密度，密度不均勻。乳頭狀腎細(xì)胞癌屬于少血供腫瘤，皮髓質(zhì)期掃描多數(shù)腫瘤輕度強(qiáng)化，極少數(shù)腫瘤輕中度強(qiáng)化，實質(zhì)期強(qiáng)化程度有所增加，一般呈中度強(qiáng)化。雖然有些分化較差的乳頭狀腎細(xì)胞癌表現(xiàn)較明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不及腎臟透明細(xì)胞癌[7]，皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度也低于同側(cè)或健康者腎皮質(zhì)，實質(zhì)期和排泄期強(qiáng)化程度下降不明顯，且持續(xù)時間長，呈“持續(xù)強(qiáng)化”型。在所有腎細(xì)胞癌中乳頭狀癌強(qiáng)化最不明顯，僅低于透明細(xì)胞癌；由此可見，腫瘤的強(qiáng)化程度對腎癌病理類型有重要的鑒別診斷價值。少血供的嫌色細(xì)胞癌，此點對乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷和鑒別診斷很有價值。Herts等[8]研究同樣表明，皮髓質(zhì)期和實質(zhì)期顯著強(qiáng)化則可以除外乳頭狀腎細(xì)胞癌。③嫌色細(xì)胞癌CT 平掃密度均勻，邊界光滑清晰，形態(tài)相對規(guī)則的類圓形，沒有侵犯腎門血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。皮髓質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化CT 值平均略高于腎髓質(zhì)強(qiáng)化程度，但明顯低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，呈輕或中度強(qiáng)化，并呈均勻強(qiáng)化，實質(zhì)期強(qiáng)化程度較皮髓質(zhì)期有所升高，排泄期強(qiáng)化程度又輕度減低，表現(xiàn)“持續(xù)強(qiáng)化”方式[9]。

綜上所述，CTPI能較好地顯示腎輪廓的變化，腫瘤的形態(tài)、邊界、密度差異，以及腎周間隙及腎筋膜是否侵犯，這對判斷癌腫發(fā)展的程度有重要的作用，對鑒別腎細(xì)胞癌病理類型也有很大幫助。

[1] 趙新宇,董丹丹,陳文軍,等.腎癌高發(fā)人群正常腎臟MSCT灌注成像研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(30):5907-5910.

[2] 葉曉華,周誠,楊正漢,等.容積穿梭80mm CT灌注成像并動態(tài)CT血管成像在腎癌診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,19(9):716-720.

[3] 張忠勝,崔志宏.多層螺旋CT灌注成像技術(shù)的臨床應(yīng)用和進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(7):1067-1069.

[4] 康曉麗,何寧.多層螺旋CT 灌注成像與分子病理學(xué)研究在腎細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,35(2):105-108.

[5] 許楠,華佳,許建榮.不同分組腎透明細(xì)胞癌CT灌注成像的差異[J].臨床放射學(xué)雜志,2007,26(6):571-574.

[6] 董丹丹,趙新宇,陳文軍,等.MSCT灌注成像在腎細(xì)胞癌臨床應(yīng)用價值研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(26):5075-5079.

[7] Takayuki Y,Mareyuki E,Masahiro T,et al.Differentiation of Pathologic Subtypes of Papillary Renal Cell Carcinoma on CT [J].AJR,2008,191(5):1559.

[8] J Herts BR,Coll DM,Novick AC,et al.Enhancement characteristics of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CT of the kidneys[J].AJR,2002,178(2):367.

[9] 馬曉軍,白人駒,孫浩然,等.腎癌常見病理亞型的多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,17(1):88-92.

R816.7；R737.11

B

1671-8194（2014）16-0212-03