国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

膝關(guān)節(jié)鏡對復發(fā)性髕骨脫位的診療價值

2014-04-26 11:30郭良澤毛華晉孫小艷
中國實用醫(yī)藥 2014年7期
關(guān)鍵詞:股關(guān)節(jié)髕骨復發(fā)性

馬 力 郭良澤 毛華晉 孫小艷

膝關(guān)節(jié)鏡對復發(fā)性髕骨脫位的診療價值

馬 力 郭良澤 毛華晉 孫小艷

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡對復發(fā)性髕骨脫位的診斷治療價值;資料和方法 2007年3月~2013年2月, 收治58例創(chuàng)傷性髕骨脫位患者, 排除股骨外髁發(fā)育低下及Q角>20°的患者, 其中男性17例, 女性41例, 年齡16~34歲(平均23.7歲), 34例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮, 15例行外側(cè)松解+MPFL重建, 9例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮+MPFL修復;術(shù)后經(jīng)正規(guī)康復治療。隨訪24~36個月(平均27.8個月)。根據(jù)術(shù)后影像學評估, IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分。結(jié)果 58例全獲得隨訪, 隨訪期間無髕骨再脫位, 髕股關(guān)節(jié)關(guān)系改善。末次隨訪時髕股適合角(5.25±2.03)°、外側(cè)髕股角(3.32±2.43)°、髕骨外移率(0.24±0.44), 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分(91.38±4.22)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(92.46±5.98)分及Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分(6.43±0.58)分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡行軟組織平衡術(shù)治療髕骨脫位能直觀、動態(tài)的觀察髕股關(guān)節(jié)匹配情況和有效評估監(jiān)測調(diào)整內(nèi)外側(cè)靜力穩(wěn)定因素的張力平衡, 保證手術(shù)效果, 明確及處理其它膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變, 微創(chuàng), 恢復快, 是保證手術(shù)成功的重要手段。

關(guān)節(jié)鏡;髕骨脫位;復發(fā)性

復發(fā)性髕骨脫位常見于首次外傷脫位后的青少年女性。也多見于一種或數(shù)種易使髕骨脫位的潛在解剖異常。目前有100多種術(shù)式, 單一術(shù)式幾乎難以糾正復雜的發(fā)病機制, 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和應用, 膝關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、MPFL修復、重建等技已經(jīng)成熟, 關(guān)節(jié)鏡使髕骨脫位后繼發(fā)病理損壞得到了更為客觀細致的證實和評估, 從而為鏡下手術(shù)治療提供了依據(jù)。由于髕骨脫位的病因涉及到許多解剖因素, 因此, 治療上也有不同的方法, 常采用聯(lián)合手術(shù);手術(shù)目的主要是恢復髕骨運動軌跡.為防御脫位提供足夠強大的內(nèi)側(cè)支持, 從而為后期康復鍛煉和達到新的力量平衡創(chuàng)造條件。研究證實髕股內(nèi)側(cè)支持帶中的內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL), 是髕骨靜力性穩(wěn)定機制中最重要的結(jié)構(gòu)[1], 94%的創(chuàng)傷性髕骨脫位出現(xiàn)MPFL撕裂, 目前, 以內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建為基礎(chǔ)的術(shù)式被認為是治療復發(fā)性髕骨脫位的主流方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月~2013年2月, 收治58例創(chuàng)傷性髕骨脫位患者, 排除股骨外髁發(fā)育異常及Q角>20°的患者, 其中男性17例, 女性41例, 年齡16~34歲(平均23.7歲), 所有患者在第一次脫位時均有外傷史, 術(shù)前脫位次數(shù)2~6次。檢查患者髕骨內(nèi)側(cè)下極有壓痛, 恐懼試驗均(+), 35例有股骨外髁、髕骨內(nèi)上緣外側(cè)壓痛, 術(shù)前髕骨軸位片示髕骨外移, 外緣在股骨外髁線外<5 mm 35例, >5 mm 23例。脫位按Wiberg分型:I型11例, Ⅱ型24例, Ⅲ型23例。34例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮, 13例行外側(cè)松解+MPFL重建, 11例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮+MPFL修復, 術(shù)后經(jīng)正規(guī)康復治療。隨訪24~36個月(平均27.8個月)。根據(jù)術(shù)后影像學評估, IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及外側(cè)支持帶松解 關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體,碎骨片等,并積極處理半月板,滑膜等病變,修整軟骨創(chuàng)面, 軟骨Ⅳ度損傷者采用微骨折術(shù)處理。屈膝0°~90°, 觀察髕骨脫位及軟骨撞擊情況(圖1)。屈膝20°松解外側(cè)髕股支持帶, 上至髕骨上極以上2 cm、下至髕骨下極以下1 cm。松解至深筋膜, 可觀察到髕骨脫位改善情況。

1.2.2 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨上下極中點上下5 mm的垂直縱軸小切口, 腰穿針穿 1-0號PDS線雙線后, 緊貼髕骨內(nèi)側(cè)緣從2切口穿刺進入關(guān)節(jié)腔, 將 PDS線引入關(guān)節(jié)內(nèi)并用抓鉗從前內(nèi)側(cè)入路引出, 用環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨旁切口插入皮下再將腰穿針頭穿1-0號PDS線單線從皮外對準環(huán)形刮的環(huán)穿過后在靠近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)髁附著處穿入;關(guān)節(jié)鏡下用抓鉗將單線線從前內(nèi)側(cè)入口引出,作為引導線, 在關(guān)節(jié)外將引出的緊縮縫線與引導線打結(jié)抽出環(huán)形刮, 將引導線另一端從髕骨旁切口引出, 抽拉引導線,將緊縮縫線從髕骨旁切口拉出, 再解開引導線, 將縫線拉緊,打結(jié), 行內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)加強;用氣化刀在關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解術(shù);用推結(jié)器打緊縫線。

1.2.3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復術(shù) 根據(jù)MPFL的股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)或髕骨內(nèi)側(cè)損傷, 采用不同的方法進行修復。MPFL損傷位于髕骨止點處, 在髕骨內(nèi)側(cè)旁行縱行切口, 將2枚縫合錨釘植入髕骨內(nèi)上處, 以縫線縫合固定內(nèi)側(cè)髕骨韌帶斷端;MPFI損傷位于股骨止點處, 在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處行縱行切口, 將2枚縫合錨釘植入股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié), 縫合固定韌帶斷端。

1.2.4 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶 目前有髕骨、股骨隧道的手術(shù)方法及髕骨開槽錨釘重建的手術(shù)方法, 髕骨骨隧道有發(fā)生骨折的風險 , 髕骨開槽錨釘有腱骨愈合不確切的風險。

1.3 術(shù)后康復 術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕骨支具保護3個月, 第2天指導患者股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉, 1周后開始行CPM機無痛性屈伸練習, 6周后遞進性抗阻練習, 8 周后扶雙拐下地活動, 12周后開始全范圍活動度訓練+肌力訓練, 6個月后開始簡單的勻速運動, 1年后全面恢復運動。

1.4 隨訪及評估 術(shù)后1、3、6個月門診隨訪, 以后每3個月門診或電話隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括詢問癥狀改善情況、體格檢查、放射學檢查、評估國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(international knee documentation committee, IKDC)膝關(guān)節(jié)功能主觀評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分。采用SPSS11.3統(tǒng)計軟件(SPSS, 美國)進行統(tǒng)計學處理。術(shù)前、術(shù)后各項指標的比較采用配對資料t檢驗, 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

58例全獲得隨訪, 隨訪期間無髕骨再脫位, 髕股關(guān)節(jié)關(guān)系改善, 術(shù)后恐懼試驗均陰性。末次隨訪時髕股適合角(5.25±2.03)°、外側(cè)髕股角(3.32±2.43)°、髕骨外移率(0.24±0.44), 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分(91.38±4.22)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(92.46±5.98)分及Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分(6.43±0.58)分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡是檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的金標準, 有助于了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況[2]。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療髕骨脫位能直觀、動態(tài)的觀察髕股關(guān)節(jié)匹配情況和有效評估監(jiān)測調(diào)整內(nèi)外側(cè)靜力穩(wěn)定因素的張力平衡, 明確及處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變,能常規(guī)處理繼發(fā)性病理損傷, 評估髕骨軌跡和髕股動態(tài)匹配關(guān)系, 評估外側(cè)支持帶攣縮及內(nèi)側(cè)支持帶損傷的部位及程度,調(diào)整外側(cè)支持帶的松解程度、內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮程度、以及調(diào)節(jié)MPFL的張力保證髕股關(guān)節(jié)動態(tài)匹配良好。

4 討論

髕骨脫位多伴有軟骨或骨軟骨損傷, 并可能進一步形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。絕大多數(shù)患者存在炎性滑膜、軟骨及半月板退變損傷, 通過關(guān)節(jié)鏡修復受損部位對延長膝關(guān)節(jié)壽命有重要作用。關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化清理損傷的軟骨和松解緊縮的髕外側(cè)支持帶, 有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。在進行內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復時, 關(guān)節(jié)鏡輔助是保證手術(shù)成功的重要手段。如不松解外側(cè)支持帶, 髕骨多難以獲得滿意復位, 髕股應力增加,康復訓練難度加大, 軟骨磨損加速, 髕骨外側(cè)支持帶松解成為治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)的一部分。并非所有的創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)都需要進行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。不必要的外側(cè)支持帶松解, 可能會增加髕骨的松弛度。

髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶是維持髕骨排列的靜力性平衡機制。Warren等[3]和Conlan等[4]均研究發(fā)現(xiàn), 髕骨內(nèi)側(cè)支持帶大致包括MPFL、內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶等四個部分。其中MPFI起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié),止于髕骨內(nèi)緣的上2/3, 是內(nèi)側(cè)支持帶中最重要的靜力性穩(wěn)定因素, 它提供了內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%~60%, Sallay等和Burks等研究發(fā)現(xiàn)急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFI的斷裂, 斷裂部位最常見于其在髕骨或股骨的附著處, 因而修復MPFL是治療創(chuàng)傷性髕骨脫位的有效手段。但是髕骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合, 成為復發(fā)性髕骨脫位的危險因素[5]。

單純外側(cè)支持帶松解術(shù)的成功率只有68%, Schuhz等認為如果不同時進行內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮或重建將直接影響手術(shù)療效。陳世蓋等認為對于髕骨脫位病例, 應根據(jù)損傷部位進行MPFL修復或重建。Lind等認為從降低復發(fā)牢的角度來看,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的效果要優(yōu)于修復。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:12.

[2] 王威,劉玉杰,李眾利.關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)治療髕骨脫位的臨床觀察.首都醫(yī)藥, 2006,13(16):27-28.

[3] 陳疾忤,陳世益,張鵬.髕骨內(nèi)側(cè)支持帶穩(wěn)定機制的研究.中國運動醫(yī)學雜志, 2003,22(5):466-469.

[4] 于春水,宣蕓,李坤成,等.髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀察及臨床意義.中國臨床解剖學雜志, 2004,22(3):263-265.

[5] 劉玉杰,薛靜,周密.自體半腱肌腱游離移植重建內(nèi)側(cè)支持帶治療復發(fā)性髕骨脫位.中華骨科雜志, 2006,26(8):510-512.

430072 武漢大學基礎(chǔ)醫(yī)學院(馬力);湖北省松滋市人民醫(yī)院(馬力 郭良澤 毛華晉 孫小艷)

猜你喜歡
股關(guān)節(jié)髕骨復發(fā)性
髕股關(guān)節(jié)退變對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)固定平臺單髁置換術(shù)后療效的影響
鉑耐藥復發(fā)性卵巢癌的治療進展
走路膝關(guān)節(jié)總是發(fā)軟當心髕骨脫位
二分髕骨患者合并髕骨骨折診斷治療1例
髖關(guān)節(jié)力量訓練結(jié)合康復治療對運動員髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的臨床效果
全膝關(guān)節(jié)置換后肌肉強度衰減對關(guān)節(jié)接觸力的影響
運用逐痰祛瘀固本法治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析
胃食管反流病相關(guān)復發(fā)性口腔潰瘍的診療經(jīng)驗
不置換髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨去神經(jīng)化對術(shù)后療效的影響研究
髕骨軟化癥的研究進展