張 丹 李忠麗 李 靜

同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理

張 丹 李忠麗 李 靜

目的 探討同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理的方法和效果。方法 2004年1月~2006年1月, 本院22例同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植術(shù), 開展圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 術(shù)后22例全部成活, 功能良好。結(jié)論 同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理, 可提高手術(shù)的成功率, 術(shù)后外形及功能取得較滿意的效果。

同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣；圍手術(shù)期；護(hù)理

各種類型的外傷導(dǎo)致部分皮膚軟組織缺損, 加大骨感染的機(jī)率, 使患側(cè)肢體的外形及功能上受到較大影響。同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植, 與原來組織結(jié)構(gòu)接近, 較腹部皮瓣耐凍、耐磨, 且功能恢復(fù)也較理想。河南省漯河市第二人民醫(yī)院2004年1月~2006年1月22例同指指固有動脈背側(cè)支筋膜瓣移植術(shù)均成活, 功能活動良好。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患者22例, 男14例, 女8例, 年齡16~60歲, 平均年齡38歲。損傷原因：沖壓傷10例, 電鋸傷8例, 外傷后指腹壞死4例。指別：食指12例, 中指6例, 環(huán)指4例。急診手術(shù)18例, 擇期手術(shù)4例。皮瓣切取面積最小1.2 cm×1.8 cm,最大面積2.2 cm×2.5 cm。

2 結(jié)果

術(shù)后22例26指皮瓣全部成活, 隨訪6個月~2年, 22例26指皮瓣顏色紅潤, 質(zhì)地柔軟, 無明顯色素沉著, 皮瓣感覺自術(shù)后3個月開始部分恢復(fù)；16例17指術(shù)后出現(xiàn)水泡,經(jīng)穿刺引流后, 皮瓣成活。皮瓣覆蓋區(qū)域關(guān)節(jié)功能以國際手外聯(lián)合會評定標(biāo)準(zhǔn), 運(yùn)動功能優(yōu)20例, 良2例。

3 討論

3.1 護(hù)理解剖學(xué)基礎(chǔ) 指背動脈網(wǎng)由掌背動脈的終末支與指固有動脈背側(cè)支間的橫向吻合血管網(wǎng)構(gòu)成BEUE等研究發(fā)現(xiàn), 在手指的近、中、末節(jié)恒定存在在之固有動脈背側(cè)支與指背動脈網(wǎng)相吻合, 其中較粗的有4支, 分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)1/3段。中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處。動、靜脈網(wǎng)位于伸肌腱與真皮之間, 在手術(shù)顯微鏡下剝離筋膜瓣,可以完整地保護(hù)筋膜瓣上的動、靜脈網(wǎng)。Bakhach等的研究認(rèn)為指動脈背側(cè)指筋膜蒂島狀皮瓣的血運(yùn)邊界可達(dá)掌背遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域, 進(jìn)一步擴(kuò)大了該皮瓣的切取范圍, 使之?dāng)U大了臨床應(yīng)有適應(yīng)證, 目前被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的傷指［1］。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)生命體征 根據(jù)病情, 遵醫(yī)囑建立靜脈通路, 補(bǔ)充液體, 使患者的身體生理狀況處在較穩(wěn)定狀態(tài), 保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2.2 心理護(hù)理 患者因?qū)︶t(yī)學(xué)知識匱乏且擔(dān)心手術(shù)失敗,引起殘疾, 生活不能自理, 多數(shù)存在憂慮、恐懼、緊張的心理,這種狀態(tài)會導(dǎo)致術(shù)后血管危象的發(fā)生, 引起組織皮瓣壞死,因此應(yīng)耐心向患者介紹手術(shù)、愈后, 或通過電教圖片進(jìn)行健康教育, 以解除其焦慮不安的心理, 同時可請病房現(xiàn)有成功病例自身講解, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.3 積極協(xié)助患者預(yù)備完成各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查, 遵醫(yī)囑,做藥物過敏試驗(yàn), 合理給予抗生素應(yīng)用, 減少術(shù)后感染率。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備, 患肢污漬給予清洗, 動作應(yīng)輕柔, 保證取皮處皮膚黏膜清潔、完好、無破損。預(yù)先告知患者術(shù)后注意事項(xiàng), 禁止吸煙, 避免煙草中的尼古丁成分引起血收縮,影響皮瓣血供。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 ①病房安靜、清潔, 適度50%~60%, 室溫22~25℃, 減少陪護(hù)人員不必要的探視, 避免嘈雜的環(huán)境對患者的刺激, 使患者情緒穩(wěn)定, 防止因煩躁引起血管攣縮。②一般取平臥位, 抬高患肢10~20 cm, 利于靜脈回流, 防止因患肢腫脹引起皮瓣血運(yùn)障礙。③石膏托外固定, 為傷口愈合創(chuàng)造良好條件, 指導(dǎo)患者更換體位及患側(cè)肢體的活動, 并密切觀察石膏托處皮膚情況, 注意傷口處滲血情況, 注意傾聽患者主訴, 避免石膏固定過緊影響血運(yùn)。④患肢上方30~40 cm用25 W白熾燈照射, 同時加用簡易的防護(hù)罩, 以利于患指局部環(huán)境溫度恒定, 防止因寒冷刺激引起血管攣縮。⑤術(shù)后患肢疼痛時, 應(yīng)合理適量的應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑, 可給予靜脈止痛泵應(yīng)用, 并給予心理疏導(dǎo)及轉(zhuǎn)移患者注意力等方法減輕患者疼痛不適。⑥禁煙, 告知患者香煙尼古丁等物質(zhì)容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞又是血小板吸附劑易造成吻合血管栓塞與痙攣, 嚴(yán)禁其他人員在病房內(nèi)吸煙。⑦指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素的清淡飲食, 禁食辛辣及刺激食物, 防止血管痙攣。

3.3.2 皮瓣血運(yùn)的觀察 ①皮瓣的顏色：移植組織的皮膚顏色應(yīng)紅潤。皮瓣顏色蒼白, 皮溫下降, 皮膚張力降低, 往往提示出現(xiàn)動脈危象；如色澤暗紫, 皮溫下降, 則是因靜脈回流障礙時皮瓣嚴(yán)重淤血引起。②皮瓣的溫度：一般情況下皮瓣的溫度應(yīng)在33~35℃以上, 如皮溫降低至27~31℃之間或低于健側(cè)皮膚溫度3℃以上, 并伴有色澤的改變, 提示發(fā)生血循環(huán)危象, 需立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后7 d內(nèi), 應(yīng)每小時測量皮溫1次, 測量皮溫的部位要固定, 壓力要恒定［2］。③毛細(xì)血管充盈時間：用小指指腹或用棉棒壓迫移植皮膚, 皮膚變蒼白, 壓迫解除后皮色在1~2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤, 如果超過5 s或反應(yīng)不明顯應(yīng)考慮有血循環(huán)障礙的存在［3］。④皮瓣的腫脹程度：2~3 d內(nèi)腫脹較重, 甚至出現(xiàn)張力性水泡。抬高體位, 促進(jìn)靜脈回流, 用棉棒自移植物的遠(yuǎn)端向近心端滾動, 對微循環(huán)淤血很有效, 腫脹嚴(yán)重者可拆除部分縫線或局部放血。

一旦患者出現(xiàn)以上4個觀察指標(biāo)的2項(xiàng)異常, 就提示血管危象的發(fā)生, 應(yīng)立即報告主治醫(yī)生, 及時使用抗凝、抗痙攣藥物, 必要時行手術(shù)探查。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)及時巡視病房,密切觀察移植組織皮瓣的血運(yùn)。

3.3.3 心理護(hù)理 患者因術(shù)后環(huán)境改變, 個別患者對手術(shù)耐受性差, 對病情認(rèn)識不夠等易造成情緒低落、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒, 護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)分析患者心理, 根據(jù)不同情緒類型, 區(qū)別對待, 做好心理疏導(dǎo)工作, 另白天有病房探視人員及醫(yī)護(hù)人員交流及時患者注意力部分轉(zhuǎn)移, 夜間由于持續(xù)臥床, 此類患者多有失眠缺乏交流, 使白天不能得到釋放的情緒在夜間暴發(fā), 嚴(yán)重者可誘發(fā)血管危象［4］, 因此應(yīng)加強(qiáng)患者夜間的心理監(jiān)測, 告知不良情緒可使肌體處于緊張狀態(tài),不利于移植皮瓣血運(yùn)重建, 可通過以往成功病例, 說服和引導(dǎo)患者, 增加信心, 積極配合治療及護(hù)理。

3.3.4 功能鍛煉 良好的術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)運(yùn)動功能及皮瓣感覺功能恢復(fù)的重要因素, 傷口愈合良好者, 術(shù)后4周可去除石膏外固定, 行主動關(guān)節(jié)屈、伸功能鍛煉, 術(shù)后五周,可行患指被動功能鍛煉,也可進(jìn)行皮瓣感覺功能訓(xùn)練, 指導(dǎo)患者閉眼觸摸分辨粗細(xì)不同物體, 繼而辨別不同質(zhì)地的物體,但應(yīng)注意避免接觸冰涼及溫度過高物體, 防止因觸覺敏感度降低導(dǎo)致凍傷及燙傷。

［1］ 譚旭昌,劉景臣,曹銳鈴,等.指背筋膜島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損.中華顯微外科雜志, 2008,31(4):293-294.

［2］ 呂青,王愛蘭,丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001:60.

［3］ 劉玉香, 李艷華, 郭美云.顯微外科術(shù)后血管危象的觀察及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志, 1998,9(5):5.

［4］ 王燕.從斷肢再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因談夜間護(hù)理對策.中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2000,1(16):28-29.

462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院