李紅兵，聞 超，黃秋明，段 曼

(孝感市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 孝感 432000)

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門(mén)診藥房退藥情況分析與改進(jìn)措施

李紅兵，聞 超*，黃秋明，段 曼

(孝感市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 孝感 432000)

目的：分析某醫(yī)院門(mén)診藥房退藥原因，提出合理改進(jìn)措施，以保證患者用藥安全、合理、有效。方法：對(duì)某院門(mén)診藥房1 200張退藥處方進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，總結(jié)退藥原因，提出改進(jìn)措施。結(jié)果：藥品不良反應(yīng)、不合理用藥、患者病情改變、處方錄入錯(cuò)誤、重復(fù)開(kāi)藥、患者拒絕用藥6個(gè)因素是患者退藥的主要原因，占總退藥原因的80%，其中抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥、自制制劑、中藥注射劑4類品種是退藥的主要品種，主要涉及兒科、消化內(nèi)科、急診科、普通外科和耳鼻喉科等科室。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范藥房管理，開(kāi)展藥物咨詢，加大處方點(diǎn)評(píng)力度，以促進(jìn)臨床合理用藥，減少退藥情況發(fā)生，保證患者用藥安全有效。

退藥；調(diào)查分析；合理用藥；改進(jìn)措施

患者退藥是醫(yī)院藥房面臨的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，某些醫(yī)院退藥占藥師處理處方工作量的10%以上，造成了人力資源的嚴(yán)重浪費(fèi)[1]。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：為了保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[2]。但該項(xiàng)規(guī)定在實(shí)踐中很難執(zhí)行，極易造成或加深醫(yī)患矛盾。為有效減少患者退藥現(xiàn)象，保證患者用藥安全有效，本文就我院門(mén)診藥房退藥狀況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院門(mén)診藥房2012年1月—2013年12月期間的退藥登記，納入調(diào)查與統(tǒng)計(jì)的處方共1 200張。擬分別從退藥原因、藥品種類、涉及科室等方面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 退藥原因統(tǒng)計(jì)

退藥原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)圖1。對(duì)納入統(tǒng)計(jì)的退藥處方進(jìn)行分析，退藥原因涉及11個(gè)方面。從圖1可以看出，藥品不良反應(yīng)、不合理用藥、患者病情改變、處方錄入錯(cuò)誤、藥品價(jià)格、患者拒絕用藥這6種原因占總退藥原因的80%左右，其中藥品不良反應(yīng)占比最高，是門(mén)診患者退藥的主要原因。

圖1 退藥原因帕累托圖

2.2 藥品種類統(tǒng)計(jì)

對(duì)退藥品種進(jìn)行分析，所退藥品主要涉及抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥、自制制劑、中藥注射劑等類別，上述四類藥品約占總退藥類別的80%；此外，一些臨床檢查輔助用藥，如清腸劑、造影劑因檢查取消而退藥的情況分別占8.92%、5.08%，構(gòu)成次要退藥類別。退藥品種類別分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 退藥品種類別分析

2.3 退藥科室統(tǒng)計(jì)

退藥涉及的科室為兒科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、急診科和耳鼻喉科等，占82.58%，其中兒科和內(nèi)分泌科分別占26.42%、23.83%，為主要退藥科室。退藥涉及科室分布詳見(jiàn)表2。

表2 退藥涉及科室分布情況

3 退藥情況分析

綜合分析本回顧性調(diào)查結(jié)果可知，患者退藥涉及的原因較多。

(1)從人員方面而言，共涉及醫(yī)生、藥師、患者三方。隨著藥品通用名稱和“一品兩規(guī)”的推行，醫(yī)生或藥師錄入處方中藥品名相似、同名不同規(guī)格藥品的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。本調(diào)查涉及106例次，占退藥原因的8.83%；由醫(yī)生不合理開(kāi)具處方、重復(fù)用藥或藥師審方不嚴(yán)造成的患者退藥狀況高達(dá)315例次，占26.25%；此外，由藥師對(duì)藥房藥品庫(kù)存管理不完善造成的缺藥狀況達(dá)61例次，占5.08%?；颊咭虿∏樽兓?、用藥依從性問(wèn)題或?qū)Ρ壬鐣?huì)藥店藥品價(jià)格等原因造成的退藥狀況達(dá)353例次，占19.42%。

(2)從發(fā)生環(huán)節(jié)而言，門(mén)診藥房共涉及處方、調(diào)配、藥品管理三個(gè)環(huán)節(jié)。導(dǎo)致患者退藥的一個(gè)重要原因是醫(yī)生不合理開(kāi)具處方。如門(mén)診兒科醫(yī)生在就診患兒處方中使用抗菌藥物較為普遍，而事實(shí)上，兒科門(mén)診中感染性疾病以病毒性感染最為常見(jiàn)，使用抗菌藥物不僅無(wú)效，還可能增加藥物不良反應(yīng)，如腹瀉、過(guò)敏反應(yīng)等，最終導(dǎo)致退藥情況發(fā)生。此外，大處方用藥、多聯(lián)用藥亦易導(dǎo)致患者退藥現(xiàn)象發(fā)生。一些大醫(yī)院，由于等候取藥的患者較多，藥師調(diào)配處方時(shí)，無(wú)暇給予患者必要的用藥交待，加上某些患者對(duì)藥品與疾病一知半解，甚至有錯(cuò)誤理解，導(dǎo)致患者用藥依從性大大降低而退藥。如患者使用醫(yī)院自制制劑(規(guī)定6個(gè)月的有效期)時(shí)，錯(cuò)誤理解為其有效期將近，懷疑其質(zhì)量有問(wèn)題，要求退藥；又如患者對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)所描述的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容無(wú)法接受，因而拒絕用藥。

(3)從藥品角度分析，主要涉及藥品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性三個(gè)方面。雖然藥品有效性主要由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)，但患者的主觀感受也非常重要，需要醫(yī)患雙方有效溝通。本調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者提出退藥要求是由于對(duì)醫(yī)生所開(kāi)處方藥品不信任，單方面認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)具的藥品對(duì)自身病情無(wú)改善，特別是一些慢性疾病患者，如糖尿病、高血壓病患因長(zhǎng)期用藥而對(duì)某一廠家藥品產(chǎn)生信賴，一旦醫(yī)生所開(kāi)的藥品不是該患者長(zhǎng)期服用的藥物時(shí)，患者便認(rèn)為該藥物效果不好，甚至產(chǎn)生無(wú)效的感受而要求退藥。此外，由于受到各地藥品招標(biāo)政策的影響，藥品產(chǎn)地和價(jià)格也在不斷變換，導(dǎo)致同一城區(qū)不同醫(yī)院間、醫(yī)院與藥店間的藥品產(chǎn)地和價(jià)格不同，最終導(dǎo)致患者“貨比三家”后提出退藥要求。

(4)在藥品安全性方面，由于醫(yī)患雙方在藥學(xué)知識(shí)上的不對(duì)等，導(dǎo)致患者錯(cuò)誤地將藥品不良反應(yīng)與藥品質(zhì)量有問(wèn)題等同，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)就擅自停藥，要求退藥。對(duì)于少部分較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)來(lái)說(shuō)(如抗菌藥物、中藥注射劑的過(guò)敏或類過(guò)敏反應(yīng))，停藥是適當(dāng)?shù)?，也是?yīng)該的，但很多藥品在治療過(guò)程中出現(xiàn)較輕的不良反應(yīng)是一過(guò)性的，無(wú)須終止治療，擅自終止用藥，不但無(wú)益，反而有害。如在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某些患者服用硝苯地平緩釋片后出現(xiàn)頭痛、頭昏癥狀，服用依那普利后出現(xiàn)偶發(fā)的干咳，服用二甲雙胍后出現(xiàn)胃痛、胃脹和腹瀉等不良反應(yīng)[4]，進(jìn)而投訴藥品質(zhì)量問(wèn)題，要求退藥。

4 改進(jìn)措施與建議

(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生處方行為，特別是要加強(qiáng)年輕醫(yī)生和退休反聘醫(yī)生的管理，前者由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，藥品知識(shí)掌握得不扎實(shí)，處方具有較大的隨意性，而后者雖然經(jīng)驗(yàn)較為豐富，但由于長(zhǎng)期不參與醫(yī)院業(yè)務(wù)管理，知識(shí)更新較慢，處方出現(xiàn)問(wèn)題也較多。

(2)規(guī)范醫(yī)院藥學(xué)尤其是藥房信息化自動(dòng)化建設(shè)，通過(guò)軟硬件環(huán)境的改善，提高處方審核質(zhì)量，如在HIS系統(tǒng)中嵌入合理用藥軟件，以彌補(bǔ)藥師知識(shí)或記憶缺失而造成的疏忽；通過(guò)藥房自動(dòng)化技術(shù)的使用，將藥師從日常事務(wù)性工作中解放出來(lái)，使其主要精力用于臨床用藥指導(dǎo)，真正做到以患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，由傳統(tǒng)的被動(dòng)型向主動(dòng)型轉(zhuǎn)變[5]，更好地為患者服務(wù)。

(3)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，強(qiáng)化獎(jiǎng)罰措施，從源頭上減少不合理用藥，盡量減少退藥現(xiàn)象發(fā)生。

(4)發(fā)揮門(mén)診藥房咨詢窗口的作用。藥物咨詢是藥學(xué)工作的重要組成部分，是患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的重要保障[6]。由于發(fā)藥窗口過(guò)于繁忙，藥師難以長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患者用藥進(jìn)行交待，藥房咨詢窗口無(wú)疑起到專業(yè)補(bǔ)充作用，從而有效提高患者用藥依從性，可大大減少患者退藥情況的發(fā)生。

雖然《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管事規(guī)定》中有明確條文規(guī)定藥品一經(jīng)發(fā)出禁止退藥，但實(shí)際操作起來(lái)很難執(zhí)行，不應(yīng)搞“一刀切”。對(duì)于一些沒(méi)有特殊貯存條件要求的藥品(如室溫、密閉或嚴(yán)封條件下保存的藥品)，保證藥品在一定效期范圍內(nèi)，在藥品最小包裝沒(méi)有損壞的情況下，經(jīng)醫(yī)生同意，可允許退藥；而對(duì)于需冷藏、避光、拆零的藥品，或最小包裝已損壞的藥品或醫(yī)生不同意的情況下，不予退換；國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)、支持藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)針對(duì)兒童用藥特點(diǎn)的劑型和包裝，以滿足兒童用藥的需要，增加兒童用藥的依從性。

[1] 賈增永.對(duì)我市門(mén)診藥房退藥原因的調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(4):132-134.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào).

[3] 蘇娜,徐珽,唐堯,等.二甲雙胍致不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析[J].華西醫(yī)學(xué),2011,26(11):1608-1610.

[4] 戴微徽.我院病區(qū)藥房口服擺藥模式的分析與建議[J].海峽藥學(xué),2011,23(3):219-220.

[5] 宮淑艷,張大勇,崔曉榮.門(mén)診643例患者藥物咨詢回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(16):169-170.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

Analysis of the Reasons and Improvement Measures of Drug Return from Outpatient Pharmacy

Li Hongbing, Wen Chao*, Huang Qiuming, Duan Man

(Department of Pharmacy, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan 432000, China)

Objective:To analyze the causes of drug return from outpatient pharmacy, and put forward reasonable improvement measures, so as to ensure safe, reason and effect of clinical application. Methods:1 200 prescriptions relating drug return were analyzed retrospectively from outpatient pharmacy of some hospital.Results:The major reasons of drug return were related to the drug adverse reaction, irrational medication, the patient's condition changed, prescription error, repeat medicine, patient refusal to medication etc. six factors , which accounted for 80% of the total reasons of drug return, mainly related the antibacterial drugs, drugs for digestive system, traditional Chinese medicine injections etc. Some of them were mainly involving pediatric emergency department, Department of internal medicine, Department of ENT and Department of general surgery, and so on.Conclusion:Some improvement measures should taken such as strengthening the medical personnel professional knowledge, standardized management of pharmacy, development of medication consultation, reinforcement of prescription comment, so as to promote clinical rational use of drug, and to reduce patient drug return, and to ensure medicine safe and effect of patients.

Drug Return; Investigation and Analysis; Rational Use of Medicine; Improvement Measures

2014-06-21

李紅兵(1964-)，男，湖北省孝感市中心醫(yī)院主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)。

聞超(1986-)，男，湖北省孝感市中心醫(yī)院藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)。

R952

A

1673-2197(2014)20-0129-02