張凌峰　黃生福

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)方式在治療早期重癥胰腺炎中的療效。方法 回顧分析湘雅二醫(yī)院2012年20例重癥胰腺炎患者早期行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 20例中， 18例均治愈， 2例因合并嚴重并發(fā)癥（ARDS）死亡， 其中2例3月復(fù)查后出現(xiàn)胰腺假性囊腫。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)能在重癥胰腺炎早期能及時解除膽道梗阻， 通過術(shù)中沖洗及術(shù)后腹腔灌洗有效清除積聚在腹腔內(nèi)富含大量胰酶、炎性因子及毒素物質(zhì)的滲液及膿液， 減少機體對毒素的吸收， 減輕SIRS發(fā)生。因此， 腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快， 可能成為重癥胰腺炎治療的可選措施。

【關(guān)鍵詞】 早期重癥胰腺炎；腹腔鏡手術(shù)；治療

重癥胰腺炎（SAP）指伴有器官功能衰竭和（或）局部并發(fā)癥（胰腺壞死， 膿腫或假性囊腫）。SAP一旦發(fā)生， 病情復(fù)雜， 兇險， 并發(fā)癥多， 死亡率高達20%。目前對SAP治療過程中， 因傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高， 從而導(dǎo)致目前對SAP治療過程中有過分強調(diào)非手術(shù)治療， 忽視手術(shù)治療的傾向。但隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的提高， 在外科領(lǐng)域的運用發(fā)展迅速， 其特點創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少[1]。成為許多外科手術(shù)中優(yōu)先選擇。腹腔鏡對腹部探查、減壓、引流、灌洗等簡便而安全。因此， 腹腔鏡微創(chuàng)可成為大部分重癥胰腺炎患者引流、灌洗、解除梗阻的治療方法[2]。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院對近2年20例重癥胰腺炎患者早期行腹腔鏡手術(shù)治療， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 20例患者中， 其中14例男性， 6例女性， 年齡20～45歲。16例既往有膽石癥病史， 曾多次發(fā)作， 4例為高脂血癥患者。入院就診時間在起病后2～24 h。臨床表現(xiàn)均表示突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛， 有部分患者放射至腰背部及左肩部， 惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。體查：腹膜炎體征， 左上腹壓痛明顯， 腸鳴音減弱（或消失）。2例出現(xiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（cullen征）。5例梗阻性黃疸， B超或CT顯示膽總管結(jié)石（胰腺段）。2例伴有少尿（腎功能不全）。實驗室檢查：WBC>20×109/L 6例， 15×109～20×109/L 12例， 2例WBC>4×109/L。血淀粉酶及脂肪酶均明顯升高；低血鈣6例。腹部CT（平掃+增強）胰腺不同程度腫大， 腺體密度不均， 可見液化灶， 胰周可見液暗區(qū)， 腹水。腹腔穿刺， 抽出血性腹水， 送檢淀粉酶明顯增高。APACHEⅡ評分≥8分， Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級， 診斷重癥胰腺炎明確。

1. 2 主要儀器 一次性使用腔鏡下穿刺套器， 腹腔鏡超聲刀（5 mm）， 30度鏡Olympus腹腔鏡系統(tǒng)， 無損傷胃腸鉗， 腹腔鏡縫合器械， 沖洗吸引器， 10 mm勺形抓鉗。

1. 3 手術(shù)方法 經(jīng)腹腔鏡置管建立閉式腹腔灌洗系統(tǒng)：手術(shù)內(nèi)容包括：①胰床松解， 胰腺包膜切開；②胰腺及周圍壞死組織清除；③腹、盆腔置管引流；④膽囊切除， 膽總管切開引流或膽囊造瘺引流等。在全麻下于臍下緣或上緣穿刺建立12～15 mmHg人工氣腹， 插入10 mmTrocar， 送入腹腔鏡， 在鏡下直視引導(dǎo)下于肋緣下3 cm左鎖骨中線穿刺置入10 mmTrocar作為主操作孔，在右鎖骨中線肋下3 cm及劍突下2～4 cm分別穿刺置入5 mmTrocar作為輔助操作孔（但Trocar具體位置及數(shù)目可據(jù)術(shù)前CT檢查所提示胰腺壞死范圍作相應(yīng)調(diào)整）。入腹先留取腹腔內(nèi)積液送淀粉酶、涂片及細菌培養(yǎng)+藥敏檢查。本院多采用胃結(jié)腸后入路即以無損傷胃腸抓鉗提起胃結(jié)腸韌帶， 應(yīng)用超聲刀直接離斷， 必要時打開肝胃韌帶， 結(jié)腸肝、脾曲及兩側(cè)結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜使胰腺得以充分顯露， 而后據(jù)術(shù)中所見胰腺及周圍臟器組織病變程度選擇具體的相應(yīng)手術(shù)方式。但全例患者均行清除胰周壞死組織及滲液， 并大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔， 直至吸出液清晰。而后分別于文氏孔、胰周、小網(wǎng)膜囊內(nèi)、盆腔各置放一橡膠引流管，建立閉式腹腔灌洗系統(tǒng)。術(shù)后繼續(xù)加強腹腔灌洗， 稀釋和引流腹腔滲液為目的。本組病例6例僅行沖洗引流術(shù)， 4例患者加行胰腺被膜切開減壓術(shù)， 6例患者加行膽囊切開取石膽囊造瘺術(shù)， 同期行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)4例。

2 結(jié)果

本組20例重癥胰腺炎早期行腹腔鏡手術(shù)治療， 其中2例患者術(shù)后6～24 h合并嚴重并發(fā)癥ARDS死亡（1例入院時合并腎功能不全；1例合并梗阻性黃疸并進展為ASOC）；余18例結(jié)合系統(tǒng)內(nèi)科治療14～30 d（平均22 d）均治愈出院。3月復(fù)查其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫行二期手術(shù)治療治愈， 其他16例飲食、血尿淀粉酶均無異常；腹部B超或CT胰腺大小形態(tài)無明顯異常。半年內(nèi)8例合并膽石癥患者均先后行二期手術(shù)治療。

3 討論

SAP是一種病情復(fù)雜， 并發(fā)癥多， 死亡率高的急腹癥[3， 4]。其病情發(fā)展可分為三期， ①急性反應(yīng)期：發(fā)生2周內(nèi)， 可并發(fā)休克、全身多各器官功能衰竭等并發(fā)癥；②全身感染期：2周～2月內(nèi)， 以全身細菌感染、真菌感染或雙重感染等臨床表現(xiàn)；③殘余感染期：2～3個月以后， 腹腔內(nèi)殘腔， 引流不暢， 竇道形成長久不愈[5]。

SAP早期出現(xiàn)胰腺充血、水腫 ， 大量血管活性物質(zhì)滲入腹腔。重癥胰腺炎， 腹腔內(nèi)積大量胰性滲液， 其中含有高濃度胰酶及各種有毒害炎性介質(zhì)。這些滲液既可引起腸積氣積液導(dǎo)致腸麻痹， 并且能顯著使腹內(nèi)壓力增高致使腹腔室間隔綜合征（ACS）。毒素物質(zhì)吸收入血， 能導(dǎo)致全身多臟器功能障礙及衰竭。

重癥胰腺炎傳統(tǒng)開放手術(shù)尚未取得滿意療效， 隨著腹腔鏡技術(shù)近年在本國發(fā)展迅速， SAP腹腔鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)及腹腔置管引流國內(nèi)外已見報道， 可根據(jù)胰腺組織壞死范圍、部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。通過腹腔鏡技術(shù)沖洗引流出大量滲入腹腔的各種毒素， 緩解了SAP急性反應(yīng)期， 解除了因機體吸收毒素而導(dǎo)致心、肺、腎等重要器官功能不全的最主要因素， 從而使機體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定， 降低ACS的發(fā)生， 減少早期SAP死亡率， 為后期的治療創(chuàng)造更有利的條件。大量臨床實踐證明， 手術(shù)并不能終止SAP的病理過程， 以往的早期傳統(tǒng)手術(shù)以是否出現(xiàn)壞死并感染為手術(shù)指征， 難以準確掌握手術(shù)時機遂手術(shù)未能取得滿意臨床效果。而在SAP早期， 盡管胰腺已有充血、水腫， 但未出現(xiàn)胰腺組織壞死， 即胰被膜及后腹膜的結(jié)構(gòu)尚屬正常， 這兩層結(jié)構(gòu)限制了壞死性胰腺細胞內(nèi)的胰酶大量釋放， 阻止了胰腺炎的進一步惡化。因此SAP早期治療的關(guān)鍵就是解除膽道梗阻， 及時引流出腹腔內(nèi)滲液， 避免難以控制的感染出現(xiàn)， 盡可能減少機體吸收和加重重要器官損傷。腹腔鏡因其自身創(chuàng)傷小、操作簡便， 并發(fā)癥小的優(yōu)點， 使其適應(yīng)征和手術(shù)時機較傳統(tǒng)手術(shù)可以適當放寬， 綜合本院手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)歸納手術(shù)指征如下：①系統(tǒng)規(guī)范內(nèi)科治療24～48 h患者病情無改善或加重；②發(fā)病48 h內(nèi)影像學(xué)檢查提示漿膜腔廣泛積液， 并有腹膜炎體征；③腹腔穿刺抽得血性滲液， 查淀粉酶明顯大于血中測值且腹膜炎體征明顯；④持續(xù)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓≥20 mmH2O；⑤早期出現(xiàn)器官功能障礙者。滿足以上任意一點均可考慮予以施行腹腔鏡手術(shù)治療。Gagner等文獻報道通過腹腔鏡下治療SAP患者8例， 其中6例患者順利治愈， 2例行再次清創(chuàng)手術(shù)， 均已治愈。這與本院20例SAP早期行腹腔鏡治療類同， 均取得較好療效。

SAP目前尚未有特效治療方法， 支持治療仍為主要治療。多數(shù)患者通過保守治療， 仍未能阻止病情加重， 須外科干預(yù)。腹腔鏡治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)目的一致， 清楚胰周壞死組織及毒素， 解除膽道梗阻。但腹腔鏡治療， 死亡率遠遠低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡對機體干擾小、操作簡單且對機體損傷小， 不會延長手術(shù)時間， 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小， 與開腹術(shù)相比有出血少、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此， 腹腔鏡探查、減壓、灌洗和引流等安全和簡單， 可適用于大多數(shù)早期重癥急性胰腺炎患者的治療。

參考文獻

[1] 鄒聲泉.實用外科腔鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002： 352-355.

[2] Zhu JF. Fan XH. Zhang XH. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis/Surg Endosc. 2001.15（2）：146.

[3] Barreto SG. Rodrigues J. Comparison of APACHE II and Imrie Scoring Systems in predicting the severity of Acute Pancreatitis.World J Emerg Surg， 2007，2：33.

[4] Barreto SG， Rodrigues J. Acute pancreatitis in Goa--a hospitalbased study. J Indian Med Assoc， 2008，106（9）：575-576.

[5] 重癥急性胰腺炎診治指南.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 2009.endprint