吳傳明　王鋒　王洪超　袁海營

【摘要】 目的 探討直線加速器三維適形放療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的療效。方法 選擇40例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者， 采用直線加速器三維適形放療技術(shù)， DT 3～6Gy/次， 3～5次/周， 10～20次為一療程， 平均62Gy為一療程。 結(jié)果 治療后3～6月CT復(fù)查， CR11例， PR28例， 總有效率97.5%。所有病例KPS評分均提高， 未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 直線加速器三維適形治療技術(shù)治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌， 具有療效可靠， 正常組織損傷輕的優(yōu)點， 可作為臨床首選的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔腫瘤；淋巴結(jié)；放療；三維適形

隨著國家醫(yī)保范圍的擴(kuò)大， 使更多的腫瘤患者有條件進(jìn)行正規(guī)治療， 生存期明顯延長， 臨床上可觀察到越來越多的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者。河南省西峽縣人民醫(yī)院對40例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者實施直線加速器三維適形放射治療， 取得了顯著療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2005年9月～2009年9月收住本院的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者40例， 原發(fā)灶均手術(shù)或放射根治治療。男性28例， 女性12例， 年齡45～82歲， 中位年齡68歲。其中：食道癌轉(zhuǎn)移20例， 胃癌轉(zhuǎn)移7例， 肺癌轉(zhuǎn)移11例， 結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移2例。均采用電子胃鏡、腸鏡、支氣管鏡或細(xì)針穿刺， 有明確的病理診斷。原發(fā)灶手術(shù)或根治放療后到確診腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時間為2～30個月， 1例患者有外院的PET-CT診斷， 其余39例為CT或增強(qiáng)CT診斷。其中單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例， 直徑3～5 cm， 多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例， 多個淋巴結(jié)融合22例， 直徑6～9 cm， 伴有腹痛35例， 伴有腹脹26例， 伴有黃疸5例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 采用山東新華6MV直線加速器， 北京大恒公司STAR-2000立體定向放射治療系統(tǒng)， 電動多葉光柵治療。采用適當(dāng)?shù)难雠P體位， 負(fù)壓袋固定， 以不易移動的骨性標(biāo)志標(biāo)記體表標(biāo)記點， 盡量減少因皮膚移位造成的定位和治療擺位的誤差?；颊咂届o呼吸， 采用美國GE公司螺旋CT5 mm層厚， 連續(xù)掃描病變區(qū)域， 獲得定位圖像， 將圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)輸入到STAN-2000立體定向放射治療計劃系統(tǒng)， 勾畫體表、GTV、CTV、PTV、敏感器官輪廓， 并進(jìn)行三維圖像重建顯示。利用電動多葉光柵生成5～7個射野， 進(jìn)行非共面照射， 90%劑量線覆蓋PTV， 3～5Gy/次， 3～5次/周， 總劑量60～70Gy。

1. 2. 2 觀察指標(biāo) 實體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤消退>50%， 且無新病灶出現(xiàn)；無變化（NC）：腫瘤消退<50%或增大<25%；病變進(jìn)展：腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計算有效率。

2 結(jié)果

2. 1 癥狀改善 40例中有35例腹痛癥狀改善， 26例腹脹癥狀緩解， 4例黃疸癥狀改善。

2. 2 近期療效 腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療結(jié)束后3～6個月， 通過CT復(fù)查， 發(fā)現(xiàn)11例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失， 達(dá)到完全緩解， CR為27.5%；27例部分緩解， PR為67.5%；僅2例無變化， NC為5%。有效率R+PR為95%。

2. 3 生存率 放療結(jié)束后中位生存率為11個月。1、2、3年生存率分別為37.5%（15/40）、15%（6/40）、2.5%（1/40）。

2. 4 急性放射反應(yīng) 40例中Ⅰ度胃腸反應(yīng)發(fā)生率75%， Ⅱ度胃腸反應(yīng)發(fā)生率25%；Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率為37.5%；無明顯肝腎功能損傷。治療過程中給予對癥支持治療均完成治療計劃， 無因不良反應(yīng)而終止治療者。

3 討論

隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的全面實施， 直線加速其在基層醫(yī)院的普及， 使農(nóng)村大量的腫瘤患者得到及時醫(yī)治， 腫瘤患者的生存期明顯延長， 臨床上晚期腫瘤患者大幅增加， 腹腔淋巴結(jié)作為最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)部位之一， 得到了臨床醫(yī)生的普遍重視。用普通放射治療技術(shù)， 由于腹部缺乏骨性定位標(biāo)記， 且皮膚標(biāo)記移動度較大， 造成定位不準(zhǔn)確， 容易遺漏病灶， 靠擴(kuò)大照射范圍彌補(bǔ)， 又加重了如胃、小腸、肝、腎等放射線敏感器官的損傷。如何提高腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的局部控制率， 又能降低周圍正常組織放射反應(yīng)， 是腫瘤科醫(yī)生需要解決的難題。三維適形放療也稱立體放射治療， 從體部放射治療發(fā)展而來， 目的是改善靶區(qū)的劑量分布， 使得高劑量分布區(qū)與靶區(qū)的三維形狀的適合度比常規(guī)放療大有提高[1]。這種放療技術(shù)能使病變部位受到高劑量照射的同時， 進(jìn)一步減少周圍正常器官和組織照射劑量， 從而為靶區(qū)的增量創(chuàng)造了條件。

本組40例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者應(yīng)用三維適形治療技術(shù)進(jìn)行治療， 獲得了較好的癥狀緩解率， 緩解率達(dá)到97.5%， 與李耀洲等[2]報道相似；近期療效顯著， CR+PR 95%， 高于王炳平[3]報道的89.4%， 可能與本組病例多為對放射線敏感的鱗癌、小細(xì)胞癌有關(guān)；1、2、3年生存率分別為37.5%、15%、2.5%， 與蘇景偉[4]1、2、3年生存率分別為39.1%、15.6%、5.3%相似， 兩者比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

放射治療的根本目標(biāo)是提高局部的治療增益， 即最大限度地增加腫瘤的局部控制概率， 和減低周圍組織的放射并發(fā)癥概率[5]。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌位置較深， 臨床癥狀出現(xiàn)的晚， 多為腹痛、腹脹、腰痛， 沒有特異性， 常被誤診、漏診， 一旦發(fā)現(xiàn)， 多為晚期病例， 且多已經(jīng)進(jìn)行了手術(shù)、化療、放療等治療， 體質(zhì)較差。如何選擇一個合理的治療方法， 是腫瘤科和放療科醫(yī)師面臨的難題。而三維適形放療技術(shù)可提高腫瘤局部治療增益， 對提高腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的局部控制率， 改善患者生活質(zhì)量， 發(fā)揮了重要作用， 是否能提高患者生存率， 還需觀察更多病例和更長時間。相信隨著直線加速器和三維適形放療技術(shù)的普及， 會為更多基層腫瘤患者帶來福音。

參考文獻(xiàn)

[1] 王迎選，王所亭.現(xiàn)代立體放射治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社， 1999：101-102.

[2] 李耀洲，蔡晶，吳志軍，等.腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的立體定向放療.河北醫(yī)學(xué)， 2002，8（12）：1095-1096.

[3] 王炳平.三維適形放療治療腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌臨床觀察.山東醫(yī)藥， 2007，47（1）：69.

[4] 蘇景偉，祝書釵，王玉祥，等.三維適形放療治療腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌199例療效分析.臨床薈萃， 2011，26（9）：789-791.

[5] 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué).第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2002：184.endprint