馬力　郭良澤　毛華晉　孫小艷

【摘要】 目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診斷治療價(jià)值；資料和方法 2007年3月～2013年2月， 收治58例創(chuàng)傷性髕骨脫位患者， 排除股骨外髁發(fā)育低下及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年齡16～34歲（平均23.7歲）， 34例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮， 15例行外側(cè)松解+MPFL重建， 9例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮+MPFL修復(fù)；術(shù)后經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療。隨訪24～36個(gè)月（平均27.8個(gè)月）。根據(jù)術(shù)后影像學(xué)評(píng)估， IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。結(jié)果 58例全獲得隨訪， 隨訪期間無(wú)髕骨再脫位， 髕股關(guān)節(jié)關(guān)系改善。末次隨訪時(shí)髕股適合角（5.25±2.03）°、外側(cè)髕股角（3.32±2.43）°、髕骨外移率（0.24±0.44）， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分（91.38±4.22）分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（92.46±5.98）分及Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分（6.43±0.58）分， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡行軟組織平衡術(shù)治療髕骨脫位能直觀、動(dòng)態(tài)的觀察髕股關(guān)節(jié)匹配情況和有效評(píng)估監(jiān)測(cè)調(diào)整內(nèi)外側(cè)靜力穩(wěn)定因素的張力平衡， 保證手術(shù)效果， 明確及處理其它膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變， 微創(chuàng)， 恢復(fù)快， 是保證手術(shù)成功的重要手段。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；髕骨脫位；復(fù)發(fā)性

復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見(jiàn)于首次外傷脫位后的青少年女性。也多見(jiàn)于一種或數(shù)種易使髕骨脫位的潛在解剖異常。目前有100多種術(shù)式， 單一術(shù)式幾乎難以糾正復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制， 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用， 膝關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、MPFL修復(fù)、重建等技已經(jīng)成熟， 關(guān)節(jié)鏡使髕骨脫位后繼發(fā)病理?yè)p壞得到了更為客觀細(xì)致的證實(shí)和評(píng)估， 從而為鏡下手術(shù)治療提供了依據(jù)。由于髕骨脫位的病因涉及到許多解剖因素， 因此， 治療上也有不同的方法， 常采用聯(lián)合手術(shù)；手術(shù)目的主要是恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡.為防御脫位提供足夠強(qiáng)大的內(nèi)側(cè)支持， 從而為后期康復(fù)鍛煉和達(dá)到新的力量平衡創(chuàng)造條件。研究證實(shí)髕股內(nèi)側(cè)支持帶中的內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament， MPFL）， 是髕骨靜力性穩(wěn)定機(jī)制中最重要的結(jié)構(gòu)[1]， 94%的創(chuàng)傷性髕骨脫位出現(xiàn)MPFL撕裂， 目前， 以?xún)?nèi)側(cè)髕股韌帶重建為基礎(chǔ)的術(shù)式被認(rèn)為是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主流方向。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年3月～2013年2月， 收治58例創(chuàng)傷性髕骨脫位患者， 排除股骨外髁發(fā)育異常及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年齡16～34歲（平均23.7歲）， 所有患者在第一次脫位時(shí)均有外傷史， 術(shù)前脫位次數(shù)2～6次。檢查患者髕骨內(nèi)側(cè)下極有壓痛， 恐懼試驗(yàn)均（+）， 35例有股骨外髁、髕骨內(nèi)上緣外側(cè)壓痛， 術(shù)前髕骨軸位片示髕骨外移， 外緣在股骨外髁線外<5 mm 35例， >5 mm 23例。脫位按Wiberg分型：I型11例， Ⅱ型24例， Ⅲ型23例。34例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮， 13例行外側(cè)松解+MPFL重建， 11例行外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮+MPFL修復(fù)， 術(shù)后經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療。隨訪24～36個(gè)月（平均27.8個(gè)月）。根據(jù)術(shù)后影像學(xué)評(píng)估， IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 關(guān)節(jié)鏡檢查及外側(cè)支持帶松解 關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，碎骨片等，并積極處理半月板，滑膜等病變，修整軟骨創(chuàng)面， 軟骨Ⅳ度損傷者采用微骨折術(shù)處理。屈膝0°～90°， 觀察髕骨脫位及軟骨撞擊情況（圖1）。屈膝20°松解外側(cè)髕股支持帶， 上至髕骨上極以上2 cm、下至髕骨下極以下1 cm。松解至深筋膜， 可觀察到髕骨脫位改善情況。

1. 2. 2 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨上下極中點(diǎn)上下5 mm的垂直縱軸小切口， 腰穿針穿 1-0號(hào)PDS線雙線后， 緊貼髕骨內(nèi)側(cè)緣從2切口穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 將 PDS線引入關(guān)節(jié)內(nèi)并用抓鉗從前內(nèi)側(cè)入路引出， 用環(huán)形刮從髕骨內(nèi)側(cè)緣平行髕骨旁切口插入皮下再將腰穿針頭穿1-0號(hào)PDS線單線從皮外對(duì)準(zhǔn)環(huán)形刮的環(huán)穿過(guò)后在靠近內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨內(nèi)髁附著處穿入；關(guān)節(jié)鏡下用抓鉗將單線線從前內(nèi)側(cè)入口引出， 作為引導(dǎo)線， 在關(guān)節(jié)外將引出的緊縮縫線與引導(dǎo)線打結(jié)抽出環(huán)形刮， 將引導(dǎo)線另一端從髕骨旁切口引出， 抽拉引導(dǎo)線， 將緊縮縫線從髕骨旁切口拉出， 再解開(kāi)引導(dǎo)線， 將縫線拉緊， 打結(jié)， 行內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)加強(qiáng)；用氣化刀在關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解術(shù)；用推結(jié)器打緊縫線。

1. 2. 3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)術(shù) 根據(jù)MPFL的股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)或髕骨內(nèi)側(cè)損傷， 采用不同的方法進(jìn)行修復(fù)。MPFL損傷位于髕骨止點(diǎn)處， 在髕骨內(nèi)側(cè)旁行縱行切口， 將2枚縫合錨釘植入髕骨內(nèi)上處， 以縫線縫合固定內(nèi)側(cè)髕骨韌帶斷端；MPFI損傷位于股骨止點(diǎn)處， 在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處行縱行切口， 將2枚縫合錨釘植入股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)， 縫合固定韌帶斷端。

1. 2. 4 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶 目前有髕骨、股骨隧道的手術(shù)方法及髕骨開(kāi)槽錨釘重建的手術(shù)方法， 髕骨骨隧道有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn) ， 髕骨開(kāi)槽錨釘有腱骨愈合不確切的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕骨支具保護(hù)3個(gè)月， 第2天指導(dǎo)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高鍛煉， 1周后開(kāi)始行CPM機(jī)無(wú)痛性屈伸練習(xí)， 6周后遞進(jìn)性抗阻練習(xí)， 8 周后扶雙拐下地活動(dòng)， 12周后開(kāi)始全范圍活動(dòng)度訓(xùn)練+肌力訓(xùn)練， 6個(gè)月后開(kāi)始簡(jiǎn)單的勻速運(yùn)動(dòng)， 1年后全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1. 4 隨訪及評(píng)估 術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪， 以后每3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)癥狀改善情況、體格檢查、放射學(xué)檢查、評(píng)估國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（international knee documentation committee， IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。采用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS， 美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。endprint

2 結(jié)果

58例全獲得隨訪， 隨訪期間無(wú)髕骨再脫位， 髕股關(guān)節(jié)關(guān)系改善， 術(shù)后恐懼試驗(yàn)均陰性。末次隨訪時(shí)髕股適合角（5.25±2.03）°、外側(cè)髕股角（3.32±2.43）°、髕骨外移率（0.24±0.44）， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分（91.38±4.22）分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（92.46±5.98）分及Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分（6.43±0.58）分， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡是檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)， 有助于了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況[2]。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療髕骨脫位能直觀、動(dòng)態(tài)的觀察髕股關(guān)節(jié)匹配情況和有效評(píng)估監(jiān)測(cè)調(diào)整內(nèi)外側(cè)靜力穩(wěn)定因素的張力平衡， 明確及處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變， 能常規(guī)處理繼發(fā)性病理?yè)p傷， 評(píng)估髕骨軌跡和髕股動(dòng)態(tài)匹配關(guān)系， 評(píng)估外側(cè)支持帶攣縮及內(nèi)側(cè)支持帶損傷的部位及程度， 調(diào)整外側(cè)支持帶的松解程度、內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮程度、以及調(diào)節(jié)MPFL的張力保證髕股關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)匹配良好。

4 討論

髕骨脫位多伴有軟骨或骨軟骨損傷， 并可能進(jìn)一步形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。絕大多數(shù)患者存在炎性滑膜、軟骨及半月板退變損傷， 通過(guò)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)受損部位對(duì)延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命有重要作用。關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化清理?yè)p傷的軟骨和松解緊縮的髕外側(cè)支持帶， 有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。在進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)時(shí)， 關(guān)節(jié)鏡輔助是保證手術(shù)成功的重要手段。如不松解外側(cè)支持帶， 髕骨多難以獲得滿意復(fù)位， 髕股應(yīng)力增加， 康復(fù)訓(xùn)練難度加大， 軟骨磨損加速， 髕骨外側(cè)支持帶松解成為治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)的一部分。并非所有的創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)都需要進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。不必要的外側(cè)支持帶松解， 可能會(huì)增加髕骨的松弛度。

髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶是維持髕骨排列的靜力性平衡機(jī)制。Warren等[3]和Conlan等[4]均研究發(fā)現(xiàn)， 髕骨內(nèi)側(cè)支持帶大致包括MPFL、內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶等四個(gè)部分。其中MPFI起自?xún)?nèi)收肌結(jié)節(jié)， 止于髕骨內(nèi)緣的上2/3， 是內(nèi)側(cè)支持帶中最重要的靜力性穩(wěn)定因素， 它提供了內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%～60%， Sallay等和Burks等研究發(fā)現(xiàn)急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFI的斷裂， 斷裂部位最常見(jiàn)于其在髕骨或股骨的附著處， 因而修復(fù)MPFL是治療創(chuàng)傷性髕骨脫位的有效手段。但是髕骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合， 成為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的危險(xiǎn)因素[5]。

單純外側(cè)支持帶松解術(shù)的成功率只有68%， Schuhz等認(rèn)為如果不同時(shí)進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮或重建將直接影響手術(shù)療效。陳世蓋等認(rèn)為對(duì)于髕骨脫位病例， 應(yīng)根據(jù)損傷部位進(jìn)行MPFL修復(fù)或重建。Lind等認(rèn)為從降低復(fù)發(fā)牢的角度來(lái)看， 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的效果要優(yōu)于修復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2009：12.

[2] 王威，劉玉杰，李眾利.關(guān)節(jié)鏡與切開(kāi)手術(shù)治療髕骨脫位的臨床觀察.首都醫(yī)藥， 2006，13（16）：27-28.

[3] 陳疾忤，陳世益，張鵬.髕骨內(nèi)側(cè)支持帶穩(wěn)定機(jī)制的研究.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志， 2003，22（5）：466-469.

[4] 于春水，宣蕓，李坤成，等.髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀察及臨床意義. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2004，22（3）：263-265.

[5] 劉玉杰，薛靜，周密.自體半腱肌腱游離移植重建內(nèi)側(cè)支持帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位.中華骨科雜志， 2006，26（8）：510-512.endprint