于海芙 付建輝 張斌 余波

·論著·

穿支動脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)與預(yù)后分析☆

于海芙*付建輝△張斌*余波◇

目的 探討穿支動脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD）型腦梗死的臨床特點(diǎn)、影像特點(diǎn)及其轉(zhuǎn)歸。方法經(jīng)頭顱MRI和頭頸CTA、頸部大動脈彩超或DSA證實(shí),將前瞻性收集的腦梗死病例100例，分為PAD組44例與對照組即大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型腦梗死組56例,兩組通過比較,分析PAD型腦梗死的臨床特點(diǎn)、影像特點(diǎn)及其轉(zhuǎn)歸。觀察發(fā)病早期(7 d內(nèi)）出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動障礙(progressivemotor deficits，PMD)的發(fā)生率。結(jié)果根據(jù)2011年中國腦梗死分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）診斷標(biāo)準(zhǔn)，100例腦梗死患者中，PAD型44例(44%)，LAA型56例(56%)。與LAA型相比，PAD型吸煙及飲酒的患者更少（P值分別為0.021及0.023)，且有短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史者也更低（P＝0.025）。PAD型出現(xiàn)PMD的現(xiàn)象較LAA型更常見(56.82%vs.30.36%，P＝0.008）；PAD型發(fā)病部位多位于側(cè)腦室旁，與LAA型比較有顯著差異(52.27%vs.21.43%，P＝0.001）。隨訪兩組患者發(fā)病3個月改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.43±1.17 vs.1.43±1.45，P＝0.99)。結(jié)論P(yáng)AD型腦梗死早期多出現(xiàn)PMD，但發(fā)病3個月預(yù)后良好。

穿支動脈疾病 腦梗死 進(jìn)展性運(yùn)動障礙 側(cè)腦室

☆上海浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目（編號：PW2013D-13）

△上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

◇上海市浦東醫(yī)院血管外科

2011年中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型中提出了穿支動脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD）型腦梗死這一新的病因診斷名稱，即由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣病所導(dǎo)致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死患者中約1/3患者為PAD型腦梗死，且與進(jìn)展性運(yùn)動障礙(progressivemotor deficits，PMD)關(guān)系密切[2]。

本研究前瞻性分析其臨床表現(xiàn)、影像結(jié)果、臨床轉(zhuǎn)歸以及與PMD的關(guān)系，為PAD型腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究及臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象前瞻性收集2012年6月至2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科住院患者共111例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～85歲；②臨床診斷為腦梗死，符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③發(fā)病時間＜48 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他病因所致的腦梗死，包括心源性腦栓塞；②排除近期內(nèi)感染性疾??；③排除免疫性疾??；④排除慢性心、肝、腎功能不全者。

1.1.3 分組情況 ①PAD組：經(jīng)頭顱MRI和頭頸CTA、頸部大動脈彩超或DSA證實(shí),診斷符合中國腦梗死亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型原則中PAD標(biāo)準(zhǔn)[1]即與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶,不考慮梗死灶大??；載體動脈無粥樣硬化斑塊或任何程度狹窄的證據(jù),或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈無易損斑塊、無粥樣硬化性狹窄≥50%；②對照組（LAA組）：經(jīng)頭顱MRI和頭頸CTA、頸部大動脈彩超或DSA證實(shí),診斷符合CISS分型原則中LAA標(biāo)準(zhǔn)[1],顱內(nèi)外大動脈有易損斑塊、有粥樣硬化性狹窄≥50%(頭頸CTA、頸部大動脈彩超證實(shí))的。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集及影像學(xué)分析 ①一般人口學(xué)資料及相關(guān)危險(xiǎn)因素：包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、高脂血癥史、吸煙及飲酒史；②住院期間病情發(fā)病發(fā)展情況及出院時神經(jīng)功能狀態(tài)：包括入院及出院時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）及住院期間是否有進(jìn)展性運(yùn)動障礙（progressivemotor deficits，PMD）。PMD診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性腦梗死發(fā)病后1周內(nèi)病情發(fā)生進(jìn)展，經(jīng)NIHSS評分增加2分或更多，且經(jīng)頭CT或MRI排除腦出血及腦梗死再發(fā)[4]；③影像資料：頭顱MRI彌散加權(quán)成像病灶的發(fā)生部位以及頭頸CTA。

1.2.2 早期神經(jīng)功能殘疾評估 采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS），門診隨訪并評估出院后發(fā)病3個月時神經(jīng)功能殘疾程度，其中mRS在0～2分表示恢復(fù)良好，mRS在3～5分表示恢復(fù)較差[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料包括患者發(fā)病年齡、NIHSS評分、mRS評分以（±s）表示，并進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其余為計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料111例腦梗死患者有11例脫訪，其中PAD型3例，LAA型8例。（表1～2）?？梢姵鼰熓?P＝0.021)、飲酒史(P＝0.023)以及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的比例（14.29%）LAA型患者明顯高于PAD型，且兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.025）外，其余均無明顯差異。

2.2 臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸見表2、3，入院及出院時NIHSS，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院期間，共42例患者出現(xiàn)PMD，其中25例為PAD型，17例為LAA型。PAD型中PMD的發(fā)生率顯著高于LAA型，(56.82%vs.30.36%）,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.008）。發(fā)病3個月mRS評分,兩組間無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 影像學(xué)資料見表4，PAD型多分布于側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位；LAA型腦梗死組多分布于大腦皮層、分水嶺區(qū)、小腦。其中25例PAD型病灶在側(cè)腦室旁,與LAA型比較有顯著差異(52.27%vs.21.43%,P=0.001）。

3 討論

本研究100例腦梗死患者有44例屬于PAD型腦梗死，PAD型合并吸煙史、飲酒史的比例均明顯低于大LAA組，提示了吸煙、飲酒在促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展的作用以及改變吸煙、飲酒的生活習(xí)慣對于腦梗死二級預(yù)防的重要性。PAD型無明確傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素比例高于LAA型，提示PAD型腦梗死可能有潛在未明的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制[6]。LAA型發(fā)病前TIA病史多見，與PAD型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，考慮與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。PAD型腦梗死累及動脈為終末動脈，斑塊較穩(wěn)定，不易出現(xiàn)病情反復(fù)；而LAA型因累及大動脈，斑塊不穩(wěn)定，栓子不斷脫落或者灌注不足，出現(xiàn)血管再通-梗死，導(dǎo)致TIA的發(fā)生。

從臨床特點(diǎn)來看，PAD型與LAA型相比，入院時NIHSS評分較低，出院時NIHSS評分均未超過4分，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?；颊叱鋈朐篘IHSS評分不高可能與入選患者病灶小，病情輕，以及積極治療干預(yù)有關(guān)。從病情演變來看，急性期PAD型PMD的發(fā)生率較高（56.82%），顯著高于LAA型(30.36%)（P＜0.01）。PMD多表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的肢體肌力減退，甚至達(dá)到完全性癱瘓，因少累及意識，語言等高級中樞，故病情雖然進(jìn)展，但并不危機(jī)生命。

表1 一般臨床資料

表2 臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸

表3 起病3個月m RS評分比

分析出現(xiàn)PMD的原因可能如下：①穿支動脈側(cè)支循環(huán)差：動脈閉塞導(dǎo)致腦血流動力學(xué)障礙而導(dǎo)致腦梗死,急性期側(cè)支循環(huán)的建立，大腦前、后動脈代償性增快使其血流動力學(xué)發(fā)生改變，依據(jù)阻塞部位不同，大腦前、后流速的改變程度也是不同的，主干阻塞最明顯，皮層支阻塞代償較弱，而因?yàn)榇┲用}是終末動脈，管徑小，很難和大腦前、后動脈吻合[7]，所以深穿支阻塞幾乎無代償性增快，這也許是出現(xiàn)PMD的原因之一；②大量微栓子形成：因多數(shù)微栓子可以沿軟腦膜血管側(cè)支循環(huán)逃逸，不會導(dǎo)致梗死，只有大量栓子形成才會導(dǎo)致PAD型腦梗死乃至不斷進(jìn)展，也可能促成了PMD的發(fā)生[7]；③軟腦膜側(cè)支循環(huán)的變異也參與了PMD的發(fā)生[8]；④小血管本身的病變使穿支小動脈的分支逐漸的閉塞，從而可能導(dǎo)致了PMD的發(fā)生[2]。本研究中，PMD在PAD型中占很大比例，是該型腦梗死的一大臨床特點(diǎn)[9]。

表4 發(fā)病部位

從疾病的轉(zhuǎn)歸來看，兩組3個月隨訪mRS評分都較低，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們在隨訪中也發(fā)現(xiàn)患者出院后依從性都比較好，大都能堅(jiān)持用藥（抗血小板聚集+他汀類藥物+控制危險(xiǎn)因素等），我們認(rèn)為完善的城市醫(yī)療體系、健康教育及有效的腦梗死二級預(yù)防，大大改善了腦梗死患者的神經(jīng)功能，降低了腦梗死患者的致殘率，減少了患者腦梗死的復(fù)發(fā)（3個月隨訪僅有2例復(fù)發(fā)病例，PAD、LAA型各有一例）。

從影像資料來看PAD型發(fā)病部位多位于側(cè)腦室旁，其次為基底節(jié)區(qū)、腦干等部位，腦干中多累及腦橋[10]，多為單一孤立病灶，其中側(cè)腦室旁發(fā)病率最高（52.27%），與LAA型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在42例出現(xiàn)PMD患者中，有20例（47.62%）發(fā)病部位在側(cè)腦室旁，與未出現(xiàn)PMD相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示側(cè)腦室旁孤立病灶也是PMD的預(yù)測因素[11,12]。

總之，與LAA型腦梗死相比，本研究發(fā)現(xiàn)PAD型腦梗死發(fā)病部位較深，多位于側(cè)腦室旁，不累及皮層；PAD型腦梗死PMD占很大比例，而有TIA史者較少；雖然急性期治療不能阻止PMD的發(fā)生發(fā)展，但早期的神經(jīng)功能預(yù)后較好。

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（責(zé)任編輯:李立）

Styon clinical characteristics and prognosis on 44 patientswith penetrating artery disease type ischemic stroke.

YU Haifu, FU Jianhui, ZHANG Bin, YU Bo.
Department of Neurology,Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People's Hospital South Campus,Fengxian District Central Hospital,Shanghai 200040,China.Tel:021-64369181.

Ob jectiveTo investigate the imaging characteristics,clinical features and outcomes of penetrating artery disease(PAD)cerebral infarction.MethodsOne hundred cases of cerebral infarction were divided into 44 cases of PAD group and 56 cases of LAA(large artery atherosclerosis)group by brain MRIand neck CTA,or DSA neck artery ultrasound.The clinical features,imaging characteristics,outcome and progressivemotor deficits（PMD)were compared between PAD cerebral infarction and large artery atherosclerosis(LAA)cerebral infarction.ResultsThere were Fortyfour(44%)cases of PAD cerebral infarction,56(56%)cases of LAA cerebral infarction according to 2011 Chinese ischemic stroke subclassification(CISS).The smoking,drinking and TIA histories was significantly less in PAD group (27.27%)than in LAA group(50%)(P＝0.021,0.023 and 0.025 respectively,);compared with LAA group,PMD occured in PAD group more frequently.(56.82%vs.30.36%,P＝0.008);lesions were located in the lateral ventricles in most PAD group which was significantly different from LAA group(52.27%vs.21.43%,P＝0.001).Modified Rankin Scale,(mRS)was not significantly different between two groups(1.43±1.17 vs.1.43±1.45,P＝0.99)at 3 months.Conclusions Patientswith PAD cerebral infarction have PMD atearly stage buthave good prognosis at threemonths.

Penetrating artery disease Cerebral infarction Progressivemotor deficits Lateralventricles

R743.3

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.007

2013-11-07）

*上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科（上海201400）