西安市第九醫(yī)院心血管內(nèi)科（西安710054） 王 鑫 魯 敏 盧 群 韓 克 田 剛▲

高血壓的主要危害在于其對(duì)心、腦、腎等重要靶器官結(jié)構(gòu)和功能的損害。心臟是高血壓最常累及的重要臟器之一，主要表現(xiàn)為左心室肥厚（LVH），長(zhǎng)期高血壓引起的LVH將導(dǎo)致心律失常、心梗、心衰等多種心血管疾病的發(fā)生，LVH已成為目前全球公認(rèn)的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［1］。內(nèi)皮素－1（ET－1）和氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）是心血管系統(tǒng)合成、分泌的重要激素，與心肌肥厚的發(fā)病密切相關(guān)，ET－1能夠刺激心肌成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成增加，促進(jìn)心肌肥厚的發(fā)生。而B(niǎo)NP則是對(duì)抗ET－1作用的代償因素，能夠緩解心肌肥厚的進(jìn)展。研究?jī)烧咴贚VH發(fā)病過(guò)程中的作用及相互關(guān)系對(duì)該病的診斷、治療具有指導(dǎo)意義。但目前關(guān)于BNP及ET－1的研究主要集中在其與心功能、高血壓關(guān)系的探討上，對(duì)于其與左心室肥厚的關(guān)系報(bào)道較少。本研究選擇高血壓合并左心室肥厚患者及體檢正常人群作為研究對(duì)象，旨在探討血漿ET－1、NT－proBNP與高血壓左心室肥厚的潛在聯(lián)系，以及其對(duì)高血壓左心室肥厚的診斷價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2007年12月至2008年12月于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的原發(fā)性高血壓合并左心室肥厚患者50例（男27例，女23例，年齡61.2±7.2歲）作為高血壓LVH組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2005年中國(guó)高血壓防治指南》［2］提出的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：男＞134g／m2，女＞110g／m2［3］。③排除繼發(fā)性高血壓、3個(gè)月內(nèi)發(fā)作的急性心腦血管事件、不穩(wěn)定型心絞痛、先天性心臟病、嚴(yán)重的腎臟及肝臟疾病、惡性腫瘤的患者。選擇同期在本院體檢正常者50例（男27例，女23例，平均年齡60.4±5.4）作為正常對(duì)照組。

2 超聲心動(dòng)圖檢查 測(cè)定室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），檢測(cè)工作由交大一附院心動(dòng)超聲科同一人完成。根據(jù)Devereux校正公式［4］計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)，以男＞134g／m2，女＞110g／m2作為左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)。左心室心肌質(zhì)量（LVM，g）＝1.04［（LVEDd＋I(xiàn)VST＋LVPWT ）3－LVEDd3］－13.6；體 表 面 積（BSA，cm2）＝ 0.006×身高（cm）＋0.0128×體質(zhì)量（kg）－0.1529；左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）＝LVM／BSA。

3 血漿 ET－1、NT－proBNP測(cè)定 受試者于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘正中靜脈血5ml，分離血漿，－70℃保存待測(cè)。ET－1及NT－proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由北京科盈美生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS l6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，根據(jù)Shapiro－Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)確定樣本分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，ET－1及NT－proBNP等非正態(tài)分布數(shù)據(jù)取平方根轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后采用±s表示。兩組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC），通過(guò)計(jì)算獲得曲線下面積、診斷界值、靈敏度及特異度等指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 高血壓左心室肥厚組和正常對(duì)照組基本臨床特征比較 見(jiàn)表1。高血壓LVH組與正常對(duì)照組在性別、年齡、血糖水平、吸煙情況等方面無(wú)明顯差異，但在血脂、體重指數(shù)、血壓等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 高血壓左心室肥厚組與正常對(duì)照組基本臨床資料比較

2 高血壓LVH組和正常對(duì)照組間血漿ET－1、NT－proBNP濃度比較 見(jiàn)表2。高血壓LVH組血漿ET－1、NT－proBNP濃度均顯著高于正常對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 高血壓左心室肥厚組與正常對(duì)照組血漿ET－1、NT－proBNP濃度比較（±s）

表2 高血壓左心室肥厚組與正常對(duì)照組血漿ET－1、NT－proBNP濃度比較（±s）

檢查項(xiàng)目 左室肥厚組 正常對(duì)照組 P值0.01 NT－proBNP（pg／ml） SQRT6.7±3.1 SQRT3.6±1.8 ＜0.01 ET－1（pg／ml） SQRT18.9±1.6 SQRT16.3±0.8 ＜

3 血漿ET－1及NT－proBNP對(duì)高血壓左心室肥厚的診斷價(jià)值 見(jiàn)表3。以ET－1作為高血壓左心室肥厚診斷指標(biāo)繪制ROC曲線得出：曲線下面積0.931，95%可信區(qū)間為0.885～0.977，最佳診斷界值為279.9pg／ml，其所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為97%和79%；以NT－proBNP作為高血壓左心室肥厚診斷指標(biāo)繪制ROC曲線得出：曲線下面積0.797，95%可信區(qū)間為0.707～0.891，最佳診斷界值為32.6pg／ml，其所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為64%和93%。

表3 血漿ET－1和NT－proBNP診斷高血壓左心室肥厚的ROC曲線參數(shù)

討 論

高血壓狀態(tài)下血管緊張素Ⅱ、醛固酮、兒茶酚胺的增多以及心臟室壁張力升高等因素都可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞合成、釋放ET－1［5］，升高的ET－1又能通過(guò)提高心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度、活化c－jun、c－fos等原癌基因表達(dá)、增強(qiáng)心肌收縮力、激活交感及RAAS活性等機(jī)制促進(jìn)心肌肥厚的進(jìn)展［6］。與此同時(shí)，室壁張力升高、交感、RAAS激活以及ET－1水平增加又能夠刺激心室肌細(xì)胞合成、釋放BNP［7］，并通過(guò)其強(qiáng)大的降壓、利尿、拮抗交感、RAAS活性等作用對(duì)抗ET－1的促心肌肥厚效應(yīng)，從而抑制左心室肥厚的進(jìn)展［8］。此外，細(xì)胞試驗(yàn)還證實(shí)ET－1可通過(guò)MAPK途徑特異性激活BNP基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄，而B(niǎo)NP水平的增加又能夠直接抑制內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞表達(dá)、分泌ET－1［9］。目前認(rèn)為，ET－1是促使心肌肥厚發(fā)生的始動(dòng)因素，不僅能通過(guò)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞蛋白合成及原癌基因表達(dá)促進(jìn)心肌肥大，還能夠通過(guò)刺激心肌成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成增加促進(jìn)心肌肥厚的發(fā)生。而B(niǎo)NP則是對(duì)抗ET－1作用的代償因素，能夠在心肌肥大和成纖維細(xì)胞增殖等不同病理層面拮抗ET－1的促肥厚作用，從而緩解心肌肥厚進(jìn)展。二者的平衡對(duì)維持心臟正常結(jié)構(gòu)、功能具有重要意義。油紅文［10］研究發(fā)現(xiàn)，ET－1顯著刺激大鼠心肌細(xì)胞蛋白合成及成纖維細(xì)胞增殖的同時(shí)心肌組織中利鈉肽表達(dá)水平也隨之升高，提示內(nèi)皮素與利鈉肽之間存在潛在聯(lián)系。本研究高血壓左心室肥厚患者血漿ET－1、NT－proBNP水平均明顯高于正常對(duì)照組的結(jié)果也再次從臨床研究層面證實(shí)了上述理論。

研究顯示，約20%～40%的高血壓患者合并左心室肥厚的存在［3］，合并LVH的高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率較不合并LVH的高血壓患者高6～8倍，因此，對(duì)高血壓患者進(jìn)行常規(guī)的心肌肥厚篩查具有重要意義，能夠達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及改善預(yù)后的目的。傳統(tǒng)心肌肥厚檢查方法中，心臟磁共振準(zhǔn)確性最高，但價(jià)格昂貴，檢查程序復(fù)雜。心電圖價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，但敏感性太低，容易誤診及漏診。超聲心動(dòng)圖雖以較高的敏感性和適中的價(jià)格成為目前心肌肥厚的首選診斷方法，但其對(duì)檢查者水平要求高，成本相對(duì)較大，檢查時(shí)間偏長(zhǎng)，故也遠(yuǎn)不能滿足大規(guī)模篩檢的需求。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿ET－1、NT－proBNP水平對(duì)高血壓左心室肥厚具有較高的診斷效能，且兩者的診斷特點(diǎn)也各有不同，ET－1的靈敏度較高，能夠較為敏感的發(fā)現(xiàn)左心室肥厚，而NT－proBNP的特異度較高，能夠較為高效的排除左心室肥厚。結(jié)合以上特點(diǎn)，血漿ET－1、NT－proBNP檢測(cè)可能在高血壓左心室肥厚的大規(guī)模篩檢工作中發(fā)揮其特殊價(jià)值。

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