閆益芬　王小麗

【摘 要】 目的 對影響未足月胎膜早破期待時(shí)間的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以預(yù)防和指導(dǎo)未足月胎膜早破的治療，減少母兒并發(fā)癥及提高圍產(chǎn)兒生存率。方法 回顧分析北省十堰市人民醫(yī)院2013年1月-12月住院分娩的PPROM孕婦103例，按入院后期待時(shí)間分為3組，T<48h組（36例）、48h≤T≤7d組（49例）、T>7d組（18例）。結(jié)果 T<48h組入院宮頸消退比例、羊水過少比例、C反應(yīng)蛋白值明顯高于48h≤T≤7d組及T>7d組；T>7d組經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)大于T<48h組及48h≤T≤7d組；破膜時(shí)孕周明顯小于T<48h組及48h≤T≤7d組。結(jié)論 產(chǎn)次、破膜時(shí)孕周、宮頸管消退程度、羊水量及是否感染對未足月胎膜早破期待時(shí)間長短有重要影響。

【關(guān)鍵詞】 未足月胎膜早破；期待時(shí)間

【中圖分類號(hào)】 R714.51 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

未足月胎膜早破（Preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠20周以后、未滿37周，在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率2.0%-3.5%[1]，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)2.5%-11%。胎膜早破發(fā)生后母兒并發(fā)癥多，可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、臍帶脫垂、新生兒肺炎、敗血癥以及產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等。尤其是妊娠<35周分娩的新生兒因胎肺未成熟，圍產(chǎn)兒成活率低，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠28-34周的胎膜早破患者給予積極干預(yù)，延長孕周可提高早產(chǎn)兒存活率，但同時(shí)可導(dǎo)致新生兒肺炎、腦炎等并發(fā)癥，產(chǎn)婦可并發(fā)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等。故如何有效合理的對癥處理尤為重要。本文回顧性研究我院2013.1-2013.12月妊娠28周-36周未足月胎膜早破患者的臨床診治情況，分析其中關(guān)系，以期對PPROM患者的處理給予幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013.1-2013.12月在我院住院分娩的孕28-36周PPROM孕婦103例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.妊娠28-36^+6周；2.臨床上表現(xiàn)為孕婦突感陰道有較多液體流出，繼而又少量間斷性流水的表現(xiàn)，入院后行PH試紙監(jiān)測變色、羊水涂片可見羊齒植物葉狀結(jié)晶和少許毳毛；3胎膜破裂后即入院，遵從醫(yī)院診療規(guī)范并住院至分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.孕周<28周或孕周>37周PPROM；2.合并妊娠期內(nèi)外科疾病如：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、合并心臟病、肝炎等。

1.2 入院后處理 入院后重新核實(shí)孕周，住院期間監(jiān)測胎心監(jiān)護(hù)、給予預(yù)防感染、促胎肺成熟（地塞米松針5mg BID×2天）治療；每2-3天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；超聲定期檢查羊水指數(shù)；入院后給予抬高臀部、常規(guī)會(huì)陰擦洗，待宮縮發(fā)動(dòng)后陰道檢查胎頭與宮頸貼切密切可自由體位；妊娠28-34^+6周孕婦給予抑制子宮收縮（硫酸鎂、鹽酸利托君）治療，治療期間若發(fā)生羊水持續(xù)性減少，C反應(yīng)蛋白>8mg/l，且逐漸升高；胎兒宮內(nèi)窘迫等需急診終止妊娠；孕周大于>35周無緊急終止妊娠指征則盡可能延長孕周。

1.3 分組及觀察指標(biāo) 入院后根據(jù)期待時(shí)間將患者分為3組；A組：期待時(shí)間<48小時(shí)36例；B組：期待時(shí)間48小時(shí)-7天49例；C組：期待時(shí)間>7天18例。分析各組病例孕婦年齡、破膜時(shí)孕周、產(chǎn)次、胎數(shù)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白變化、超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測殘余羊水量、胎兒宮內(nèi)情況及成熟度等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用 t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示，多組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和 Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

三組孕婦臨床相關(guān)指標(biāo)的比較：103例PPROM孕婦，分成3組，平均孕周34.32±1.01周，平均年齡27.90±3.3歲，平均期待時(shí)間147.5±87.3h。三組孕婦年齡無顯著性差異（P>0.05）。期待時(shí)間A組羊水指數(shù)明顯小于其他兩組（P<0.05），C反應(yīng)蛋白值、入院時(shí)宮頸管消退比例高于其他兩組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組破膜時(shí)孕周小于其他兩組（P<0.05）.具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表1）

3 討論

胎膜早破在臨床較為常見，目前發(fā)病的病因不十分明確，文獻(xiàn)報(bào)道與是否經(jīng)產(chǎn)婦、破膜孕周、入院時(shí)宮頸管消退或?qū)m口擴(kuò)張程度、羊水指數(shù)、宮腔感染有關(guān)，這與本研究結(jié)果相同。經(jīng)產(chǎn)婦入院后期待時(shí)間小于初產(chǎn)婦，可能是與經(jīng)產(chǎn)婦既往分娩時(shí)宮頸損失后導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全、宮口松軟有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦隨著妊娠周數(shù)增加，宮腔內(nèi)壓力逐漸增加，宮頸口處胎膜所承受壓力不均，使經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破時(shí)孕周較小。對于孕周小于<35周胎膜早破；臨床多給予干預(yù)治療，故期待時(shí)間延長。宮頸管消退多伴有胎先露下降，位置較低的胎先露壓迫子宮下段及宮頸內(nèi)口，發(fā)生機(jī)械性擴(kuò)張，通過神經(jīng)垂體，釋放縮宮素，引起宮縮，使期待時(shí)間縮短。C反應(yīng)蛋白是由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，在C反應(yīng)蛋白識(shí)別和結(jié)合膽堿磷酸后急性炎癥反應(yīng)期就開始了，并在48-72h達(dá)高峰。破膜后病原體逆行感染絨毛膜，可導(dǎo)致母血CRP升高[2]。血C-反應(yīng)蛋白>8mg/l是羊膜腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。 此外，感染后細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及激活細(xì)胞因子，刺激胎膜和退膜調(diào)控PGE2的產(chǎn)生，誘發(fā)子宮收縮，致使期待時(shí)間縮短。胎膜早破可導(dǎo)致羊水持續(xù)性外流，如果羊水外漏速度大于羊水生成速度將導(dǎo)致羊水指數(shù)過低。羊水過少與胎兒窘迫和羊水污染呈正相關(guān)程度。羊水過少時(shí)子宮緊裹胎體，使胎兒宮內(nèi)缺氧，從而造成胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排于羊水，造成羊水糞染[3]。羊水中含有大量具有抑菌作用的細(xì)胞因子，包括溶菌酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白等。當(dāng)羊水減少時(shí)抑菌因子丟失宮腔感染率上升；而宮內(nèi)感染可減少羊水生成。二者相互作用，使期待時(shí)間縮短。延長孕周可顯著提高新生兒存活率，期待療法治療未足月胎膜早破在臨床越來越受到重視。當(dāng)前期待療法主要包括抑制子宮收縮、促胎肺成熟，預(yù)防感染等三大治療方案聯(lián)合運(yùn)用。以達(dá)到有效延長孕周，提高胎兒肺成熟度，減少母兒感染率，從而提高圍產(chǎn)兒生存質(zhì)量 [4]。破膜時(shí)間越長發(fā)生，母胎感染率明顯增加，當(dāng)破膜超過24小時(shí)，感染率增加5-10倍。妊娠未滿35周因胎肺未成熟，早產(chǎn)兒出生后易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥，存活率低，故針對妊娠28周-34^+6周孕婦應(yīng)當(dāng)行期待療法，在期待療法同時(shí)需密切監(jiān)測孕婦生命體征及胎兒宮內(nèi)情況，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等應(yīng)立即終止妊娠，保證母嬰安全。妊娠35周后胎兒成熟度和新生兒并發(fā)癥與足月兒基本相似，早產(chǎn)兒存活率高，[5]期待治療時(shí)間過長可增加宮內(nèi)感染，故在促胎肺成熟同時(shí)應(yīng)考慮終止妊娠。對于臨床工作人員PPROM預(yù)防尤為重要，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、衛(wèi)生宣教、指導(dǎo)，盡早給予措施治療，適時(shí)終止妊娠，根據(jù)不同孕周給予適當(dāng)治療，不僅可提高圍產(chǎn)兒存活率，同時(shí)可減少母胎并發(fā)癥。

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