朱敏　吳淑華　方敏

【摘要】目的：探討PBL查房對(duì)腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備情況的影響。方法：通過對(duì)腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備不齊的問題，進(jìn)行PBL查房，深入分析問題發(fā)生的原因，提出具體的整改措施，加以落實(shí)。將PBL查房前的2012年12月完成的135臺(tái)腔鏡手術(shù)與PBL查房后的2013年7月完成的153臺(tái)腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：2013年7月，因用物準(zhǔn)備不齊而延誤手術(shù)的病例為2例，明顯低于2012年12月的13例。結(jié)論：在手術(shù)室開展PBL護(hù)理查房，能有效改進(jìn)腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備不齊的現(xiàn)象，提高手術(shù)室工作效率。

【關(guān)鍵詞】PBL；護(hù)理查房；腔鏡手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0003-01

隨著“微創(chuàng)”理念的深入人心，腔鏡手術(shù)在臨床上使用的范圍越來越廣泛，由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科、骨科、耳鼻喉科等?？祁I(lǐng)域使用。但由于不同的手術(shù)醫(yī)師對(duì)器械有不同的要求，各個(gè)?？剖中g(shù)器械配置不一；多種器械品牌，器械在使用過程中，有些可以共享，有些不能共享，拆卸方式各有不同，同時(shí)腔鏡手術(shù)器械細(xì)小關(guān)節(jié)多，附件多，對(duì)器械功能維護(hù)提出很高的要求[1]，給手術(shù)室護(hù)士在器械準(zhǔn)備時(shí)增加了不小的難度，經(jīng)常會(huì)因?yàn)槠餍登逑床坏轿?，業(yè)務(wù)不熟悉，滅菌不及時(shí)而導(dǎo)致手術(shù)延時(shí)，造成人力、物力的浪費(fèi)，增加手術(shù)室的運(yùn)行成本，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此，我們從2013年1月-6月開始，針對(duì)“腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備不齊”的問題，開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）查房，取得一定成效。

1臨床資料

我院現(xiàn)有腹腔鏡2套，膽道鏡1套，泌尿科腔鏡1套，宮腔鏡1套，耳鼻喉科腔鏡1套，關(guān)節(jié)鏡1套，椎間孔鏡1套，平均每年完成腔鏡手術(shù)1600臺(tái)左右，每套設(shè)備均配有相應(yīng)的操作器械。對(duì)2012年12月共完成腔鏡手術(shù)135例，因各種原因?qū)е缕餍禍?zhǔn)備不足而延誤手術(shù)時(shí)間超過20分鐘的13例，比例達(dá)9.63%，針對(duì)這些情況，我們于2013年1月—6月期間，組織對(duì)各科腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備不齊的問題進(jìn)行PBL查房10次，其中婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)2例，普外科腹腔鏡手術(shù)1例，泌尿科腔鏡手術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例，椎間孔鏡手術(shù)2例，宮腔鏡手術(shù)1例。

2查房方法

2.1查房組織形式：由手術(shù)室護(hù)師級(jí)別的護(hù)士擔(dān)任查房者，查房時(shí)間為2～3周查房一次，選擇在正常工作日的下午，每次40分鐘，由護(hù)士長主持，查房者將整套腔鏡器械和腔鏡設(shè)備準(zhǔn)備好，進(jìn)行現(xiàn)場查房，要求在手術(shù)室工作時(shí)間≤5年者必須參加。

2.2 查房程序

2.2.1 提出問題：查房者收集近期某一套腔鏡器械、設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)的用物準(zhǔn)備不齊事件，提出較為突出，或大家反映較多，以至于影響手術(shù)進(jìn)程，急需解決的問題。提前3天通過科室QQ群公布查房內(nèi)容，讓大家提前做好準(zhǔn)備。

2.2.2 分析問題：查房時(shí)，查房者引導(dǎo)大家針對(duì)問題發(fā)生的原因進(jìn)行分析，對(duì)手術(shù)中所需要的所有用物準(zhǔn)備進(jìn)行歸類，現(xiàn)場抽查護(hù)士對(duì)該腔鏡器械、設(shè)備的安裝、連接的熟悉程度，評(píng)價(jià)腔鏡設(shè)備的操作流程、操作器械的安裝和清洗流程、滅菌方式的選擇是否合理，組織大家一起討論，這些原因是否可以防范，提出有效的整改措施。

2.2.3 護(hù)士長整理大家自己提出的整改意見，進(jìn)行歸納總結(jié)。

2.3 原因分析

經(jīng)分析，常見的用準(zhǔn)備不齊的原因依次為：①業(yè)務(wù)不熟，器械準(zhǔn)備不齊；②滅菌器原因；③清洗時(shí)配件遺落未發(fā)現(xiàn)；④交接班不嚴(yán)格，未及時(shí)滅菌；⑤不符合醫(yī)生的操作習(xí)慣；⑥腔鏡設(shè)備原因，如：CO2氣瓶未及時(shí)更換，光纖線被挪用等。有些情況是由一種原因引起，有些是由多種原因引起。

2.4 整改措施

2.4.1 對(duì)各種腔鏡設(shè)備的培訓(xùn)必不可少：組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由?？谱o(hù)士總結(jié)腔鏡設(shè)備的連接，器械的安裝使用、清潔、保養(yǎng)方式，手術(shù)步驟，手術(shù)配合等經(jīng)驗(yàn)，充分利用腔鏡手術(shù)工作站，留取手術(shù)影像資料，制成多媒體課件，通過現(xiàn)場操作、講解，課后反復(fù)學(xué)習(xí)，單獨(dú)向?qū)？谱o(hù)士請(qǐng)教等方式逐步掌握腔鏡設(shè)備器械使用的要點(diǎn)，并邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生講解該種手術(shù)的最新進(jìn)展，以緊跟該學(xué)科發(fā)展的要求。

2.4.2 根據(jù)各專種手術(shù)，及醫(yī)生操作習(xí)慣，完善器械準(zhǔn)備卡：因?yàn)榍荤R器械復(fù)雜、多樣，在準(zhǔn)備時(shí)會(huì)相互混淆，例如，泌尿科現(xiàn)有經(jīng)皮腎鏡，電切鏡，膀胱鏡，輸尿管鏡，有些器械可以共用，如鏡頭，有些卻不能，有時(shí)需要兩套器械都準(zhǔn)備，而這些器械準(zhǔn)備者，可以是供應(yīng)班護(hù)士、值班護(hù)士、 器械護(hù)士，這些人員的工作年資不同，業(yè)務(wù)水平也不盡相同，如果對(duì)這些器械不是非常熟悉，難免會(huì)漏掉某樣器械。建立了器械準(zhǔn)備卡后，為任何人在器械準(zhǔn)備時(shí)都能提供指導(dǎo)，有效防止了遺漏。在增加了某樣器械，或損壞了某樣器械時(shí)，及時(shí)在準(zhǔn)備卡上體現(xiàn)。婦產(chǎn)科醫(yī)生在操作習(xí)慣上，差異較大，針對(duì)不同的醫(yī)生，配備了不同的器械。

2.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行雙人核查：隨著內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，可重復(fù)利用的內(nèi)鏡器械將越來越多，為了縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間，存在清洗流程簡化的現(xiàn)象，未按要求清洗的醫(yī)院占71.7%[2]，經(jīng)常有小配件遺落清洗池未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，或清洗后，漏放某樣器械，導(dǎo)致手術(shù)臺(tái)上無法使用，對(duì)此，我們首先建立腔鏡器械及配件的影像檔案，在器械清洗處理后、消毒滅菌前，由兩名護(hù)士仔細(xì)對(duì)照器械準(zhǔn)備卡進(jìn)行核對(duì)，保證器械數(shù)量正確，質(zhì)量上完好，不熟悉的器械可參考器械的影像檔案，以便在發(fā)現(xiàn)配件遺失時(shí)，及時(shí)查找或補(bǔ)充。

2.4.4在手術(shù)開始前對(duì)設(shè)備進(jìn)行整體評(píng)估：因?yàn)槭中g(shù)開始前未能進(jìn)行充分評(píng)估，手術(shù)開始時(shí)才發(fā)現(xiàn)器械滅菌不合格、CO2氣瓶已空、各種設(shè)備連線被別人借用、光源使用壽命已到，再臨時(shí)更換時(shí)，導(dǎo)致手術(shù)延誤。制定設(shè)備操作流程，打印、過塑，隨設(shè)備放置，在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，對(duì)照流程逐項(xiàng)檢查評(píng)估設(shè)備，發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問題時(shí)，能及早補(bǔ)救。我院的腔鏡器械大部分采用“匯日”和“櫻井”滅菌，使用時(shí)出現(xiàn)斷電、濾芯堵死，打不開蓋子、密封圈密封不嚴(yán)漏水，滅菌濃度不夠、打印機(jī)未打印滅菌結(jié)果等故障[3]。而導(dǎo)致滅菌中斷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此，我們要求巡回護(hù)士在病人入手術(shù)間之前，查看滅菌器工作狀態(tài)，核對(duì)滅菌是否合格

2.4.5 改進(jìn)滅菌方式：我院的腔鏡器械多采用“匯日”和“櫻井”，專用滅菌劑的有效成分為乙酰水楊酸含量為100. 6 mg/g 、過硼酸鈉含量為94. 09 mg/g[4]，對(duì)器械的損害較大，特別是橡膠類的墊圈，滅菌后不密封，出現(xiàn)嚴(yán)重的漏氣現(xiàn)象，氣腹建立不理想，而延誤手術(shù)。對(duì)此，我們將這些易耗品以及使用頻率不高的操作器械單獨(dú)包裝，用環(huán)氧乙烷滅菌后備用，在墊圈漏氣、掉落臺(tái)下、準(zhǔn)備不足時(shí)，可直接取用。

2.4.6 建立使用登記：對(duì)設(shè)備的使用時(shí)間、次數(shù)、設(shè)備狀態(tài)、器械是否完好、更換配件、主刀醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士進(jìn)行登記，一方面，對(duì)設(shè)備的使用情況，產(chǎn)生的效益有直觀的了解，為器械的申購提供有力的依據(jù)。另一方面，在出現(xiàn)問題的時(shí)候，能及時(shí)查找，并責(zé)任到人。

3 結(jié) 果

經(jīng)查房后，我們對(duì)2013年7月完成的腔鏡手術(shù)（153臺(tái)）進(jìn)行分析，與2012年12月份（135臺(tái)）對(duì)比，結(jié)果如下：

分析造成腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備不齊的原因，采取有針對(duì)性的整改措施，使器械準(zhǔn)備不齊的比率由9.63%降低為1.31%，將查房前后器械準(zhǔn)備不齊的例數(shù)進(jìn)行X2檢驗(yàn)，查房后（2013年7月）明顯優(yōu)于查房前（2012年12月），差別有高度顯著意義（P<0.01）。針對(duì)低年資護(hù)士展開的?？婆嘤?xùn)，不僅提高了他們對(duì)?？浦R(shí)的掌握，使因業(yè)務(wù)不熟導(dǎo)致的用物準(zhǔn)備不齊明顯減少，還重視在工作中培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，嚴(yán)格遵守工作中的各項(xiàng)核心制度，如：交接班制度，查對(duì)制度等，因配件遺失，未及時(shí)滅菌所引起的器械準(zhǔn)備不齊的現(xiàn)象均未發(fā)生；養(yǎng)成術(shù)前全面評(píng)估的習(xí)慣，包括對(duì)設(shè)備、器械的評(píng)估，避免在手術(shù)開始后才發(fā)現(xiàn)設(shè)備的故障而延誤手術(shù)。

4 結(jié)論

PBL （problem - based learning， PBL）護(hù)理查房是以問題為基礎(chǔ)的護(hù)理查房，對(duì)于手術(shù)室來說，適用于解決在新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展及設(shè)備使用中的護(hù)理問題，該種護(hù)理查房能發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性， 培養(yǎng)護(hù)士邏輯思維的能力， 達(dá)到學(xué)習(xí)和運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題[5]。這種查房方式，能引導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)于工作中常出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考，改變了傳統(tǒng)查房時(shí)聽得人多，發(fā)表意見的人少的狀況，針對(duì)某一項(xiàng)具體的問題進(jìn)行分析，引導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)思考，提出的整改措施也具體可行，對(duì)于在手術(shù)室工作時(shí)間不長的年輕護(hù)士，有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。

因用物準(zhǔn)備不齊，直接導(dǎo)致了患者手術(shù)時(shí)間的延長，降低了手術(shù)室工作效率，增加了人力、物力和財(cái)力的浪費(fèi)，同時(shí)也增加了患者醫(yī)療費(fèi)用的支出，在運(yùn)用PBL查房后，大家能主動(dòng)對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行分析，查找用物準(zhǔn)備不齊的原因，提出解決問題的具體方案，通過運(yùn)用這些措施，使腔鏡手術(shù)用物準(zhǔn)備不齊的現(xiàn)象明顯減少。通過表1我們能發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)不熟，是導(dǎo)致用物準(zhǔn)備不齊的首要因素，因此加強(qiáng)手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)是非常必要的，即使經(jīng)過查房，仍發(fā)生因業(yè)務(wù)不熟所致的用物準(zhǔn)備不齊1次，說明對(duì)于開展臺(tái)次不多的手術(shù)應(yīng)反復(fù)培訓(xùn)多次；其次，認(rèn)真的查對(duì)制度必不可少。在保障各種醫(yī)療設(shè)備的正常使用方面，少不了器械科對(duì)我們的支持，同時(shí)，我們還應(yīng)考慮操作器械、滅菌器的數(shù)量是否與手術(shù)臺(tái)次相適應(yīng)，應(yīng)達(dá)到何種比率，才不至于影響手術(shù)周轉(zhuǎn)，又不造成浪費(fèi)。

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